Las disnatremias son debidas a alteraciones en la relación normal entre los cationes totales y el agua corporal total1. La hiponatremia es el trastorno electrolítico más común, con una alta prevalencia en la población anciana y asociada con un pronóstico adverso2,3. En un estudio reciente realizado en personas con fractura de cadera, con edades comprendidas entre los 60-103 años, la hiponatremia se detectó en un 9,6% y se asoció con mortalidad hospitalaria4. La hipernatremia rara vez se desarrolla, a no ser que el mecanismo de secreción de vasopresina esté alterado o el acceso al agua esté limitado como ocurre en niños y ancianos1.
Presentamos 2 casos de pacientes ancianos con alteraciones de la natremia con relación al empleo de una dosis fija de diuréticos mantenida en el tiempo.
Caso 1Varón de 73 años con los antecedentes personales de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hiperuricemia e hiperlipemia. Cardiopatía isquémica: ACTP+Stent un vaso. Miocardiopatía dilatada (FE 15% en 2003). Portador de desfibrilador. La valoración funcional era independiente para las actividades de la vida diaria. No existía deterioro cognitivo.
El paciente consultó por disnea progresiva y edemas (días antes había acudido a Urgencias por el mismo motivo), por lo que se decidió su ingreso en Medicina Interna.
En la exploración física al ingreso, el paciente tenía regular estado general, estaba consciente y orientado, y se encontraba afebril y eupneico en reposo.
Destacaba una palidez mucocutánea e ingurgitación yugular.
La auscultación cardiaca era arrítmica con un soplo sistólico II/IV. En la auscultación pulmonar se detectó hipoventilación generalizada y crepitantes en ambas bases. El abdomen se encontraba distendido con edema de pared. En las extremidades inferiores tenía edemas duros.
Las pruebas complementarias: en la analítica en sangre: (glucosa 187mg/dl, creatinina 2,1mg/dl, sodio 121mEq/l, potasio 5,3mEq/l, hematocrito 29%, leucocitos 6.700, plaquetas 126.000, pH 7,37, bicarbonato 28mEq/l).
El ECG mostraba ritmo de marcapasos. La radiografía de tórax al ingreso se muestra en la figura 1A.
Con el diagnóstico de insuficiencia cardiaca se procedió a tratar con furosemida, añadiéndose posteriormente espironolactona e hidroclorotiazida. Con este tratamiento se logró una mejoría clínica, presentando al alta una creatinina de 1,6mg/dl y el sodio de 131mEq/l. El paciente fue dado de alta con el siguiente tratamiento: furosemida 160mg/día, espironolactona 25mg/día, hidroclorotiazida 25mg/día, enalapril 20mg/día, carvedilol 12,50mg/día, simvastatina 40mg/día, amiodarona 200mg/día, anticoagulación con acenocumarol, y antiagregación 100mg/día.
Tres semanas después del alta hospitalaria el paciente acude nuevamente a Urgencias por mal estar general, detectándose un deterioro de la función renal (creatinina 5,2mg/dl, urea 502mg/dl), motivo por el que ingresa en Nefrología.
La exploración física en el ingreso en Nefrología fue la siguiente:
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El paciente tenía aceptable estado general, estaba consciente y orientado, afebril. Eupneico reposo, y con una presión arterial de 100/60mmHg.
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No existe ingurgitación yugular. La auscultación cardiaca era arrítmica y la pulmonar limpia. El abdomen y las extremidades inferiores sin datos patológicos.
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Las pruebas complementarias: analítica en sangre: glucosa 198mg/dl, creatinina 5,2mg/dl, urea 510mg/dl, sodio 125mEq/l, potasio 5,4mEq/l, hematocrito 34%, plaquetas 127.000, pH 7,39, bicarbonato 27mEq/l; analítica en orina: Na 66mmol/l y sistemático negativo.
La radiografía de tórax se muestra en la figura 1B. En la ecografía renal los riñones eran normales y no existía dilatación de la vía urinaria.
Con el diagnóstico de insuficiencia renal aguda prerrenal e hiponatremia hipoosmolar con disminución de volumen extracelular se trató con infusión de suero fisiológico, con mejoría paulatina de la función renal y normalización de la natremia. Fue dado de alta con los valores analíticos: creatinina 1,2mg/dl, sodio 136mEq/l y potasio 4,1mEq/l y con el siguiente tratamiento diurético: furosemida 20mg/día y espironolactona 25mg/día.
Caso 2Mujer de 87 años con los antecedentes personales de EPOC, fibrilación auricular e hipertensión arterial. Recibía tratamientos con anticoagulación oral, digital y furosemida. Vivía en residencia. Realizaba una vida muy limitada y tenía deterioro cognitivo.
Cinco días antes de derivarse a Urgencias, en su residencia se había realizado un control analítico con los hallazgos de glucosa 73mg/dl, urea 115mg/dl, creatinina 1,4mg/dl, ácido úrico 14mg/dl, sodio 170mEq/l y potasio 3,6mEq/l.
Debido al empeoramiento de su estado general la paciente fue derivada a Urgencias, siendo imposible de realizar la anamnesis.
En la exploración física fue la siguiente:
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Mal estado general, presión arterial 70/60mmHg, afebril y SatO basal de 94%.
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Existía signo de pliegue+++, junto con sequedad de mucosas.
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La auscultación cardiaca era arrítmica y la pulmonar hipoventilación generalizada. En el abdomen existía dolor a la palpación y en las extremidades inferiores no tenía edemas.
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La analítica de sangre en Urgencias revelaba: creatinina 2,3mg/dl, sodio 176mEq/l, potasio 2,8mEq/l, hematocrito 55%, leucocitos 18.480, plaquetas 163.000, pH 7,25, bicarbonato 16,2mEq/l y proteína C reactiva de 11mg/dl.
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La radiografía de tórax no mostraba condensación. En la ecografía abdominal se encontró vesícula distendida con litiasis y barro biliar, engrosamiento compatible con colecistitis aguda. Dilatación de colédoco de 1,1cm e imagen de coledocolitiasis.
Con el diagnóstico de colecistitis ingresó en Cirugía. Se trató con antibioterapia con piperazilina/tazobactan. Debido a la hipernatremia se consultó con Nefrología. Dado que la paciente se encontraba en dieta absoluta se procedió a realizar hidratación con suero glucosado al 5%, durante 3 días, instaurando tratamiento con furosemida 20mg a partir del tercer día. La evolución de la natremia se muestra en la figura 2. Tras la evolución favorable del proceso clínico, la paciente fue dada de alta a su residencia.
Discusión
Los diuréticos son fármacos que impiden la reabsorción de ClNa en diferentes tramos de la nefrona, produciendo una pérdida de agua y sal5. Además de sus efectos beneficiosos para diversas enfermedades como hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca también tienen efectos adversos sobre los electrolitos y la función renal6,7. El uso de estos agentes es muy habitual en la población anciana. Recientemente se ha propuesto el término de síndrome de aplicación inapropiada de diuréticos Morbus diureticus que se diagnosticaría en función de la historia de ingesta de estos fármacos, el estado de hidratación del paciente y la prueba de laboratorio (electrolitos y creatinina)6.
La exposición crónica a diuréticos presenta varias desventajas, particularmente en ancianos, entre ellas las alteraciones electrolíticas. En los casos que exponemos describimos las consecuencias negativas del empleo de una dosis fija de diuréticos: hiponatremia (caso 1) e hipernatremia (caso 2).
En la insuficiencia cardiaca aguda el empleo de altas dosis de diuréticos es común, siendo necesaria una dosis menor para la terapia de mantenimiento.
En el primer caso, el tratamiento con altas dosis de diuréticos aportó sus efectos beneficiosos sobre la sobrecarga volumen, desapareciendo la clínica de insuficiencia cardiaca y mejorando la natremia. Sin embargo, el mantenimiento de la misma pauta de tratamiento diurético desde el alta hospitalaria, cuando el paciente se encuentra en un estado de euvolemia, provocaron un deterioro de función renal y una hiponatremia por depleción de volumen, que precisaron la infusión de solución salina para su corrección.
En el caso 2, el mantenimiento de una dosis fija de furosemida en una paciente muy anciana con deterioro cognitivo e institucionalizada en una residencia, donde la ingesta de agua es menor, provocaron una hipernatremia severa.
En conclusión, en pacientes bajo terapia diurética se deberían de hacer las modificaciones oportunas, tanto en el tipo de diurético como en la dosis, atendiendo al estado de hidratación del paciente, para evitar las alteraciones electrolíticas asociadas a su uso inapropiado, así como obviar mantener pautas «a piñón fijo».
Conflicto de interesesNo existen conflicto de intereses.