Presentamos el caso de una mujer joven de 24 años, no fumadora, diagnosticada en noviembre de 2009 de enfermedad de Crohn ileocecal A2 L3 B1 con espondilitis asociada en la que se decide tratamiento con estrategia top down con azatioprina e infliximab, previo cribado para biológicos según práctica habitual (serología de virus hepatitis B y C, citomegalovirus, virus del herpes simple, virus herpes zóster, VIH, Mantoux junto con booster a las 48-72h y radiografía de tórax).
Se realiza inducción con infliximab con la pauta habitual en diciembre de 2009 (dosis de 5mg/ kg/día a las 0-2-6 semanas) con respuesta parcial por lo que se decide adelantar la primera dosis de mantenimiento a la sexta semana (febrero 2009). A los 20 días de la última dosis con tratamiento biológico, en marzo del 2009, reingresa por persistencia de actividad clínica y biológica con diarrea, dolor abdominal y una PCR de 22 por lo que se decide asociar corticoides intravenosos en dosis de 1mg/kg con buena respuesta. Se acorta el tratamiento del biológico a intervalos de 4 semanas. La paciente se va con el alta con 50mg de esteroides.
Un mes después y tras 5 dosis de infliximab junto con 15mg de esteroides, reingresa por cuadro de una semana de evolución de fiebre, de predominio vespertino, de hasta 39,5°C junto con molestias torácicas sin otra sintomatología infecciosa acompañante. Se solicita estudio de fiebre origen desconocido al ingreso que consistió en Mantoux, orina y urinocultivos, hemocultivos, radiografía de tórax, serologías virales, Brucella y hemocultivos para micobacterias así como ecocardiograma para descartar endocarditis. El Mantoux a las 48h presentó eritema y a las 72h claramente habón de 8mm. La radiografía de tórax fue normal, así como el resto de exploraciones solicitadas.
Ante la sospecha clínica de tuberculosis se decide realizar broncoscopia con biopsia transbronquial así como lavado broncoalveolar y análisis del esputo poslavado.
Las extensiones citológicas, la PCR del lavado broncoalveolar y del esputo fueron negativas. Ante la persistencia de fiebre, positividad del Mantoux y resultados discordantes se decide nueva broncoscopia con biopsia transbronquial siendo el diagnóstico anatomopatológico de bronquiolitis crónica sin observar bacilos AAR con la técnica histoquímica de Ziehl-Nielsen. Pero sí se confirma el diagnóstico en el cultivo de Lowenstein.
Se realiza TAC toracoabdominopélvico donde se observan múltiples pequeñas imágenes nodulares milimétricas de distribución aleatoria y bilateral en campos superiores junto con adenopatías paratraqueales, hiliares y subcarinales todo ello indicativo de TBC miliar diseminada.
Se inicia tratamiento con rifampicina junto con isoniacida y pirazinamida con evolución satisfactoria de la paciente.
La tuberculosis es una de las infecciones más frecuentes en el mundo. Es más prevalente en los países en vías de desarrollo. Sin embargo, la inmigración junto con la pandemia del VIH han aumentado la incidencia de dicha enfermedad en los países desarrollados1,2.
Los pacientes con enfermedad de Crohn en tratamiento con fármacos biológicos presentan un riesgo aumentado de infecciones, entre ellas la infección por TBC. La mayoría de los casos son secundarios a una reactivación y no a una infección de novo y suele ser de localización atípica. La presentación más frecuente es extrapulmonar (50%) seguida de la diseminada (25%), haciendo así el diagnóstico más complicado. La reactivación de una TBC latente suele ser al inicio del tratamiento (alrededor de la cuarta dosis), sin embargo una nueva infección generalmente se produce más tardíamente. En la descripción inicial de Keane et al, 70 pacientes presentaron TBC durante o después del tratamiento con infliximab, 55 de los cuales estaban con otro tratamiento inmunodepresor. El 56% presentaron localización extrapulmonar y la mediana de tiempo de presentación fue de 12 semanas3.
Los fármacos inmunomoduladores y biológicos son la principal causa del aumento de incidencia de TBC en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal4. Por ello, antes de comenzar dichos tratamientos es necesario realizar un cribado para observar la presencia activa o latente de TBC. No obstante, la prueba de la tuberculina presenta en ocasiones falsos negativos por encontrarse el paciente en estado de inmunodepresión5, por vacunación previa o por efecto booster. Se ha sugerido que el diagnóstico basado en la producción in vitro de interferón gamma en respuesta a antígenos de M. tuberculosis (IGRA, de interferon-gamma release assay) puede mejorar la sensibilidad diagnóstica en los pacientes con una prueba de la tuberculina negativa para excluir la presencia de infección latente6–8. Sin embargo, se necesita más datos para determinar su sensibilidad y especificidad.
En el caso de TBC latente debe realizarse profilaxis con isoniazida de 6 a 9 meses en función del área geográfica.
En el caso de nuestra paciente, pensamos que podría ser una primoinfección por estado de triple inmunodepresión (azatioprina, infliximab y corticoides) ya que el cribado para TBC previo fue negativo sin tratamiento. Sin embargo, en la tuberculosis miliar, es frecuente que el Mantoux previo sea negativo y que las pruebas diagnósticas habituales sean normales, por lo que se retrasa el diagnóstico. La mortalidad de estos pacientes alcanza el 13%9,10.
En la literatura médica hay descritos escasos casos de TBC miliar en pacientes con cribado previo negativo y de localización pulmonar como es nuestro caso. Stas et al describen el caso de una paciente con TBC miliar después de 15 meses en tratamiento con infliximab con cribado negativo previo11.
En pacientes inmunocomprometidos se debería realizar una segunda prueba de la tuberculina entre 1-8 semanas después de la primero negativa12.
Dado que el cribado no ofrece total protección deberían establecerse pautas de seguimiento durante el tratamiento. Sin embargo, no hay recomendaciones definidas en este sentido. Se ha indicado, en el caso de tratamiento inmunosupresor, repetir el Mantoux anualmente.
Debemos ser muy exhaustivos en el cribado de la TBC, recoger antecedentes epidemiológicos del paciente, así como averiguar si éste se ha vacunado previamente o si se han producido cambios en su entorno social.
Cuando se diagnostica una TBC en contexto de tratamiento anti-TNF, se debe retirar éeste último e iniciar tratamiento anti-TBC. No parece necesario retirar los corticoides ni los inmunomoduladores13. En nuestra paciente se retiró el infliximab rebajando de manera progresiva la dosis de esteroides y se mantuvo la azatioprina con buena evolución clínica.
No se debe iniciar nuevamente el anti-TNF en pacientes con infección activa hasta 2 meses después de tratamiento anti-TBC14,15. En la TBC latente, se debe esperar un mes antes del inicio del tratamiento biológico. En casos en los que se precisa de manera urgente por la situación del paciente se podría iniciar a las 2 semanas16.
Para concluir debemos intentar considerando las implicaciones en la práctica clínica reducir al máximo el tiempo de inmunodepresión combinada y por otra parte estar siempre atentos a los posibles síntomas de una infección tuberculosa durante el tratamiento, para realizar un diagnóstico y tratamiento precoz y así evitar complicaciones ya que, aunque normalmente presenta un buen pronóstico, puede presentar un curso fulminante en este tipo de pacientes.
