El trasplante hepático ha representado en los últimos 10 años un gran avance desde el punto de vista terapéutico al conseguir una mejoría sustancial tanto de la supervivencia como de la calidad de vida en los pacientes afectados de una hepatopatía terminal. En la actualidad, la supervivencia del paciente a los 5 y 10 años se cifra en alrededor de un 90% y un 75-80%, respectivamente1,2. No hay duda, pues, de que el trasplante hepático tiene una gran eficacia terapéutica únicamente condicionada por el número limitado de donantes.
El aumento progresivo del número de unidades y de la actividad de éstas hace que la donación de órganos se aleje (a pesar de aumentar) de las necesidades reales de la población. Aumenta el tiempo en lista de espera y en consecuencia aumenta el número de pacientes que una vez introducidos en lista no llegan a ser trasplantados (en España se cifra alrededor del 7-10%); de esta forma, algunos grupos en los Estados Unidos llegan a un tiempo medio de 3 años. Es precisamente este hecho el que ha dado lugar a que se hayan diseñado diferentes alternativas que van desde el hígado dividido al uso de donantes a corazón parado. Sin embargo, el empleo que injertos cada vez más críticos sea por edad o por las condiciones que han rodeado a la extracción hace del hígado dividido una posibilidad de utilización aislada si lo que se pretende es trasplantar a dos receptores adultos3-6.
El trasplante hepático de donante vivo se inició para so lucionar la falta de donantes apropiados para niños, lo que motivaba una mortalidad en lista de espera del 30-40%7-13. La donación se realiza normalmente por los padres y, ocasionalmente, hermanos. Aunque se inició en los Estados Unidos, se ha desarrollado principalmente en Japón debido a las peculiares características culturales de este país, donde no se admitía la muerte cerebral como indicativa de fallecimiento del individuo. La probabilidad de supervivencia a los 5 años es comparable a la obtenida con el trasplante tradicional. En la actualidad se han realizado más de 1.000 trasplantes de donante vivo en niños, habiéndose recogido como un hecho excepcional el fallecimiento de donantes12-14.
La donación en vivo ya ha demostrado ser eficaz en la edad pediátrica. Hasta tal punto es así que ya no hay prácticamente mortalidad en la lista de espera. La posibilidad de esta alternativa en el adulto ha ido adquiriendo cuerpo a medida que ha aumentado la experiencia en el niño. Aspectos como el cálculo del volumen hepático de forma fiable, la cantidad mínima necesaria en el receptor, el procedimiento y la técnica quirúrgica segura, tanto en el donante como en el paciente, han tenido que ser resueltos antes de proponer esta posibilidad a la comunidad científica. Como es lógico, esto ha venido de la mano de aquellos con más experiencia, como los asiáticos15-19.
EL CÁLCULO DE VOLUMEN HEPÁTICO
Uno de los aspectos más comprometidos era conocer el volumen que se iba a trasplantar y si éste iba a ser suficiente. Inicialmente se pudo comprobar que la tomografía axial computarizada (TAC) era capaz de realizar cálculos de volumen con una gran fiabilidad (coeficiente de correlación de 0,98)20-22. Posteriormente, a medida que se adquiría más experiencia con los niños, se realizaron todo tipo de cálculos para asegurar el volumen mínimo necesario en el receptor22-25. En la actualidad, se considera que el volumen del injerto que va a ser trasplantado debe de corresponder como mínimo al 1% del peso corporal del receptor. Es evidente que esta cantidad no es fácil de obtener de forma sistemática, a menos que se considere el lóbulo derecho hepático como el segmento a ser trasplantado en el adulto.
EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EN EL DONANTE
La experiencia alcanzada en niños significaba la utilización de los segmentos II y III del donante. Esta inter vención representaba un riesgo quirúrgico menor26. Sin embargo, a medida que el tamaño del receptor fue aumentando, se hacía patente la necesidad de un segmento con mayor volumen. De esta forma, la utilización del lóbulo derecho fue inicialmente anecdótica17, hasta que el grupo de Tanaka estableció la técnica que hace de este procedimiento un método seguro19 para el donante y para el injerto. Se basa principalmente en una hepatectomía derecha pero en la que la vena hepática media se queda en el donante (fig. 1). Para Tanaka la distribución vascular del lado derecho es más uniforme, lo que hace la intervención más sistemática. A pesar de que el volumen que se extirpa es mayor (60%), la experiencia ha demostrado que es igualmente segura para el donante17. Este hecho es muy importante pues el establecimiento de forma sistemática de la hepatectomía derecha en el donante permite ofrecer la alternativa de la donación en vivo a un gran número de pacientes en edad adulta.
EL PROCEDIMIENTO QUIRÚRGICO EN EL RECEPTOR
Básicamente se trata de la misma intervención que se puede considerar hoy día como estándar, en la cual se conserva siempre la vena cava inferior. Tiene dificultades añadidas en relación con el tamaño y número de las estructuras vasculares y biliares. De tal forma que puede, en ocasiones, ser necesaria la anastomosis de la vena hepática derecha inferior si tiene un tamaño superior a los 5 mm27, o bien la anastomosis de varias arterias hepáticas derechas15,28-30 o más de un conducto biliar31,32. Todos estos aspectos técnicos han sido superados por esos autores mediante el empleo de técnicas de microcirugía (fig. 2). En resumen, la técnica quirúrgica ha sido debidamente desarrollada y no representa en la actualidad un obstáculo para el desarrollo de programas de donación en vivo en el adulto.
ASPECTOS ÉTICOS DE LA DONACIÓN EN VIVO
La experiencia adquirida con el trasplante renal de donante vivo y el trasplante hepático infantil de donante vivo ha servido para justificar desde el punto de vista ético un programa de este tipo7,26,33-39. A nuestro entender se justificaría si cumpliera los siguientes requisitos:
1. Que el trasplante prolongue de forma notable la probabilidad de sobrevida de pacientes que tienen alto riesgo de morir en un corto espacio de tiempo o que mejore de forma significativa su calidad de vida.
2. Que no exista otra posibilidad terapéutica o, si existe, que sea poco probable que pueda aplicarse o que su aplicación lleve consigo una calidad de vida inferior a la del paciente trasplantado.
3. Que el riesgo del donante sea mínimo.
4. Que el planteamiento de la donación se efectúe tras una explicación detallada del procedimiento terapéutico de forma que el donante potencial y el receptor tengan una información completa del mismo, de la probabilidad de éxito en el receptor y en el donante, y que además la comprendan.
5. Que el planteamiento de la donación se efectúe de forma que quede garantizada la voluntariedad del proceso, sin presiones directas o indirectas del equipo médico, de la familia del paciente o del propio paciente.
6. Que el hecho de aceptar ser donante no represente un compromiso irreversible, existiendo por tanto la posibilidad de retirarse como donante en cualquier momento.
RIESGO QUIRÚRGICO DEL DONANTE
La donación en vivo implica la colocación de un individuo eventualmente sano delante de un riesgo quirúrgico más o menos aparente. Este hecho de por sí es suficientemente importante como para haber sido motivo de controversia, incluso en la actualidad cuando aspectos como la eficacia terapéutica (en el receptor) o la compensación psicológica (en el donante) han sido ampliamente demostradas (aun cuando fracasara el injerto)7. Para algunos autores no hay razón suficiente para someter a un individuo sano a un riesgo quirúrgico por mínimo que éste sea36,40-43; sin embargo, otros autores consideran que la familia tiene derecho a conocer todas las alternativas terapéuticas posibles, así como a participar en las decisiones que se tomen incluida la posibilidad de poder decir que sí37.
En la actualidad, el riesgo quirúrgico de una intervención de este tipo en un paciente sano se desconoce44,45; sin embargo, la extrapolación de los datos procedentes de resecciones hepáticas en pacientes enfermos (resección de un tumor en paciente cirrótico o de una metástasis hepática) sugiere una mortalidad entre el 1-2%43. La ausencia de mortalidad en las series más recientes de diferentes grupos aumenta todavía más la confianza en este procedimiento quirúrgico. De todas formas, en la actualidad después de más de mil trasplantes hepáticos de donante vivo en niños y la experiencia corta con los adultos (unos 150 en todo el mundo) se han reconocido hasta la actualidad oficialmente tres fallecimientos, lo que representa una mortalidad inferior al 0,3%43.
La morbilidad de esta intervención es relativamente importante y se encuentra alrededor del 17%, la mayoría en relación con la vía biliar (fístula biliar). En las primeras experiencias del grupo de Hong Kong46 se produjo, como complicación importante en el donante, la aparición en algunas ocasiones de estenosis de la vía biliar en el hilio hepático probablemente como consecuencia de una disección excesiva del hilio, que provocaba la isquemia de la vía biliar principal. La modificación de la técnica quirúrgica huyendo del hilio eliminó la aparición de esta lesión que probablemente era de causa isquémica. Resultados posteriores de estos autores confirman la ausencia de este tipo de complicaciones. La fístula biliar a partir del margen de sección del tejido hepático, se soluciona en la mayoría de los casos mediante tratamiento conservador y es la complicación más frecuente.
En resumen, por la experiencia acumulada, el balance entre el riesgo y el beneficio en el donante parece justificar de forma amplia la donación en vivo dado que significa un riesgo quirúrgico razonable, mientras que representa una compensación psicológica muy importante, siempre y cuando se garantice la voluntariedad del proceso. En la actualidad, la nueva ley de donación de órganos que incluye la donación en vivo garantiza la trasparencia de todo el proceso de donación que incluye la evaluación física y psicológica47,48.
RESULTADOS DEL TRASPLANTE HEPÁTICO EN ADULTO DE DONANTE VIVO
La experiencia hasta la actualidad del trasplante hepático en adulto de donante vivo es relativamente reciente. El pasado junio (1999) en Oslo, Tanaka et al49 comunicaban su primeros resultados con un total de 60 pacientes. Recientemente el grupo de Virginia publicaba los casos de sus primeros 25 pacientes50, y en Europa el grupo de Broeslch en Essen comunicaba los casos de sus primeros 21 pacientes51. Por último un número de grupos de trasplante hepático tanto en los Estados Unidos como en Europa han iniciado sus respectivos programas con experiencias relativamente cortas no superiores a 10 pacientes (Boston, Carolina del Norte y Minnesota en los Estados Unidos y Londres, París y Bruselas en Europa).
De todos estos resultados se sugiere que la probabilidad de supervivencia es similar a la alcanzada con el trasplante de donante cadáver, si bien el número de complicaciones quirúrgicas es algo más elevado, sobre todo en relación con la vía biliar y la superficie cruenta del hígado.
La supervivencia se encuentra alrededor del 80% al primer año (entre el 77 y el 88%) con un índice de complicacio nes en relación con la cirugía alrededor del 17-20%14,46,50-52. En ninguna de estas series ha existido mortalidad en el donante.
