Réplica

Sr. Director: Estimados compañeros, agradecemos el interés mostrado por el artículo «Utilidad de la ecoendoscopia en el diagnóstico etiológico de los pacientes con pancreatitis aguda idiomática»¹. La lectura detallada de la «discusión» y «material y métodos» de nuestro trabajo estamos seguros permitirá aclarar muchas de sus dudas. En primer lugar, como ya referimos en el texto original incluimos en el estudio a pacientes «en los que tras la realización de historia clínica, exploración física, estudios analíticos y ecografía abdominal habían sido diagnosticados de pancreatitis aguda idiopática». La decisión de realizar una tomografía computarizada (TC) abdominal dependió del médico responsable de cada paciente en función de ciertos criterios, como la confirmación del diagnóstico de pancreatitis aguda en los casos dudosos, la valoración de su gravedad y/o la sospecha de complicaciones locales^2,3. Cuando la única intención de la exploración fue establecer un diagnóstico etiológico, con frecuencia se planteó la realización de la ecoendoscopia tras la ecografía transabdominal en consonancia con lo señalado en recientes guías clínicas internacionales³, antes incluso que la TC abdominal. A este respecto, y aunque nuestro estudio no fue diseñado para comparar técnicas diagnósticas, en los 5 pacientes en quienes se obtuvo un diagnóstico etiológico por TC abdominal, estas exploraciones fueron realizadas siempre tras la ecoendoscopia, y en todos los casos se trataban de hallazgos descritos previamente por ecoendoscopia, incluido el paciente con el diagnóstico final de tumor mucinoso papilar intraductal, el tumor sólido pancreático, un paciente con colelitiasis y 2 con pancreatitis crónica. De igual modo, en los cuatro pacientes en los que se obtuvo un diagnóstico etiológico mediante colangiografía por resonancia magnética, estas exploraciones se realizaron tras la ecoendoscopia, en 2 pacientes se trataba de hallazgos descritos previamente por ecoendoscopia (el tumor mucinoso papilar intraductal y una coledocolitiasis) y en 2 pacientes se describió la existencia de un páncreas divisum no identificado por ecoendoscopia. En segundo lugar, al igual que otros autores⁴, se decidió excluir a los pacientes en quienes e el único hallazgo ecoendoscópico fue la presencia de pancreatitis crónica, pues no queda claramente establecido si esta entidad se trata realmen- te de la causante de los procesos inflamatorios agudos, o más bien la consecuencia de otro factor etiológico, que perpetuado, podría causar cambios permanentes en el parénquima pancreático. Sin embargo, los resultados, incluidos los de estos pacientes, se muestran en la tabla I del texto original (la pancreatitis crónica fue el único hallazgo ecoendoscopico en 13 pacientes (18%); al incluir estos pacientes con pancreatitis crónica, se hizo algún diagnóstico ecoendoscópico en 42 pacientes (57%). En tercer lugar, como queda claramente documentado en nuestra serie, la gran utilidad de la ecoendoscopia en el diagnóstico etiológico de los pacientes con pancreatitis aguda idiopática es la posibilidad de identificar microlitiasis o pequeñas cantidades de barro biliar no visibles por otras técnicas y, como bien se indica en el texto, en los pacientes con colelitiasis y/o barro biliar ser intervenidos quirúrgicamente con realización de colecistectomía, lo que efectivamente explica la menor recurrencia de nuevos episodios de pancreatitis aguda en los que se obtuvo un diagnóstico etiológico por ecoendoscopia. Por último, la pauta de actuación en el diagnóstico etiológico de los pacientes con pancreatitis aguda idiopática quedará influenciada en gran medida por la experiencia y la disponibilidad en cada centro. Una posible pauta de actuación podría ser la propuesta por estos autores con la realización de una TC abdominal y una colangiografía por resonancia magnética. Sin embargo, en ausencia de trabajos prospectivos y controlados que comparen esta última técnica con la ecoendoscopia en esta indicación, es probable que no se traten de técnicas totalmente excluyentes⁵. La colangiografía por resonancia magnética permitiría una mejor caracterización de las alteraciones anatómicas de los conductos biliopancreáticos, y la ecoendoscopia la identificación de pequeñas litiasis no visibles por otras técnicas. Por tanto, consideramos que los pacientes con pancreatitis aguda sin un claro factor etiológico en los centros en que no se dispone de ecoendoscopia se beneficiarán de ser remitidos a centros con experiencia en la técnica.