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Vol. 29. Núm. 9.
Páginas 551-559 (Noviembre 2006)
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Páginas 551-559 (Noviembre 2006)
DOI: 10.1157/13094351
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Recomendaciones de expertos sobre el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C crónica en el medio penitenciario
Expert recommendations on the diagnosis and treatment of chronic hepatitis C in prisons
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Pablo Saiz de la Hoya-Zamácolaa, Andrés Marco-Mouriñob, Gerardo Clemente-Ricotec, Joaquín Portilla-Sogorbd, Vicente Boix-Martínezd, Óscar Núñez-Martínezc, Sergio Reus-Bañulsd, Nuria Teixidó i Pérezb
a Servicios Médicos. Centro Penitenciario Alicante I.
b Servicios Médicos Centro Penitenciario de Barcelona de Hombres.
c Sección de Hepatología. Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
d Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital General Universitario de Alicante. España.
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Las características de los pacientes infectados, especialmente la elevada coinfección con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), hacen probable que la morbilidad y mortalidad producida por enfermedad hepática grave secundaria a esta infección aumente de forma considerable en los próximos años. Un grupo de expertos multidisciplinar con experiencia con pacientes internados en prisiones españolas ha sido invitado a establecer una serie de recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C en las prisiones españolas.
Palabras clave:
Hepatitis C
Reclusos
Prisiones
Infección por VIH
The prevalence of HCV infection in Spanish prisons is very high (38.5%). The characteristics of the infected patients, particularly the high rate of HIV coinfection, makes it very likely that the morbidity and mortality produced by serious liver disease secondary to this infection will increase considerably in the coming years. A group of Spanish experts with experience in patients who are inmates has been invited to establish a series of recommendations for the diagnosis and treatment of chronic hepatitis C infection in Spanish prisons.
Keywords:
Hepatitis C
Inmates
Prisons
HIV infection
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INTRODUCCION

En los centros penitenciarios (CP) españoles el 34-46% de los presos son o han sido usuarios de drogas intravenosas (UDI). Esto explica la importancia de las infecciones crónicas por virus de transmisión hemática como el virus de la hepatitis C (VHC) ­38-48% de prevalencia­ y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) ­12-24%­ 1-5 en la población penitenciaria. Por otra parte, aproximadamente el 94% 4 de los reclusos con infección por el VIH presentan coinfección por el VHC.

La elevada prevalencia de coinfección por el VIH y por otros virus hepatotrópicos 4, el consumo de alcohol 6, la media de edad actual de los internos UDI 1-4 y un tiempo estimado de infección por el VHC prolongado 7 sugieren que una proporción importante de presos con hepatitis C crónica (HCC) presentarán grados moderados o avanzados de fibrosis hepática.

A pesar de estas consideraciones, y con excepción de algunos CP, los pacientes con HCC no se evalúan de forma sistemática acerca de la indicación de tratamiento en las prisiones españolas. En la población reclusa con HCC se da una serie de condiciones que pueden mejorar la respuesta al tratamiento antiviral (elevada proporción de genotipo 3, juventud, abstinencia alcohólica en prisión) y otras circunstancias que podrían disminuirla (coinfecciones, comorbilidad psiquiátrica, etc.). Por otra parte, los CP pueden resultar idóneos para aplicar algunas intervenciones sanitarias de prevención primaria: educación para la salud y estrategias de vacunación frente a los virus de la hepatitis B (VHB) y virus de la hepatitis A (VHA), así como medidas de prevención secundaria: identificación de internos infectados y su tratamiento. Así mismo, se pueden adoptar estrategias que favorecen la desintoxicación y deshabituación del interno UDI activo ­programas de tratamiento sustitutivo con metadona (TSM)­, o reduzcan la difusión de la infección y favorezcan la rehabilitación del paciente 8. Todo ello constituye una situación favorable para el abordaje del diagnóstico y tratamiento de la HCC en los CP 9.

Recientemente se han elaborado documentos 10,11 para mejorar la coordinación entre los servicios sanitarios penitenciarios españoles y sus hospitales de referencia, estableciendo protocolos conjuntos para el tratamiento de la HCC. Sin embargo, no existen guías clínicas que avalen al profesional sanitario en su práctica médica en los diferentes lugares donde puede desarrollar su actividad. Por ello hemos planteado este documento para el diagnóstico y tratamiento de la hepatitis C en las prisiones españolas.

METODOLOGIA

Estas recomendaciones han sido realizadas siguiendo la metodología del NIH Consensus Statements (http://consensus.nih.gov/about/ process.htm).

Se discuten tres aspectos sobre el diagnóstico y tratamiento de la HCC en el medio penitenciario:

1. Indicaciones de biopsia hepática.

2. Indicaciones de tratamiento de la HCC en pacientes monoinfectados.

3. Indicaciones de tratamiento de la HCC en pacientes coinfectados por el VIH.

Los autores han realizado una búsqueda bibliográfica a través de Medline y posteriormente una revisión y análisis crítico de la literatura científica publicada, aportando el grado de evidencia científica de cada recomendación (I: metaanálisis o ensayos clínicos aleatorios; II: estudios observacionales y de series de casos; III: opinión de expertos). Posteriormente, el documento ha sido evaluado por un grupo multidisciplinar de expertos (médicos de prisiones, hepatólogos e infectólogos) que han aportado sugerencias y modificaciones, y han analizado el grado de consistencia de las recomendaciones (A: sólida; B: moderada; C: pobre).

Tras una segunda evaluación efectuada por los autores, el documento fue remitido de nuevo a los expertos, y se llegó al consenso definitivo.

DIAGNOSTICO DE LA HEPATITIS C CRONICA

En los CP españoles es práctica habitual ofrecer la realización voluntaria de un estudio serológico de VHC, VHB, VHA y VIH a toda persona que ingresa. Esta detección se recomienda fuertemente en los internos con prácticas de riesgo. En los casos de serología positiva para el VHC, debe confirmarse la infección mediante la determinación del ARN del VHC, por PCR (reacción en cadena de la polimerasa) cualitativa.

Utilidad de la biopsia hepática en el paciente con hepatitis C crónica

La biopsia hepática es el mejor método para evaluar la fibrosis. Dependiendo del método de clasificación ele gido (Knodell, Isaac o Metavir) la fibrosis se gradúa en 5 o 6 estadios. Siguiendo la clasificación de Knodell, el estadio 0 indica ausencia de fibrosis y el estadio 4 es diagnóstico de cirrosis histológica 12. Los estudios rea lizados sobre prevalencia de fibrosis hepática en los pacientes con HCC concluyen que puede observarse cier-to grado de fibrosis hepática en aproximadamente el 40% de los pacientes con infección por el VHC 13,14 y en más del 85-90% de los coinfectados por VIH y VHC 15,16.

En la actualidad existe controversia sobre la necesidad de realizar sistemáticamente una biopsia hepática y se cuestiona la necesidad de disponer obligatoriamente de la misma antes de iniciar el tratamiento 17-20.

Con objeto de restringir la indicación de la biopsia hepática, se han diseñado y probado numerosos métodos no invasivos predictivos de fibrosis 14,21-28. En algunos casos estos métodos tienen una especificidad y sensibilidad superiores al 90% 21 y a criterio de algunos autores 14, po drían evitar hasta un tercio de las biopsias que se efectúan en la actualidad. Estos métodos, de aplicación sencilla, pueden resultar especialmente valiosos y útiles cuando hay problemas de acceso a la realización de la pun ción-biopsia, aunque no proporcionan el grado de precisión de esta última, sobre todo en los casos de fibrosis intermedia 29-32. Estas pruebas diagnósticas están actualmente en proceso de validación clínica en pacientes coinfectados 33,34.

Recomendaciones

La biopsia hepática es útil en el diagnóstico de la hepatitis crónica por virus C y aporta datos sobre su gravedad y sobre el pronóstico (grado I-A).

La dificultad o imposibilidad para realizar una biopsia hepática no debe impedir o retrasar el tratamiento de la HCC cuando se considere necesario (grado III-A).

Biopsia hepática en pacientes monoinfectados por VHC

Un análisis de coste-efectividad reciente 17 ha concluido que con la eficacia del tratamiento actual, la estrategia más rentable consistiría en tratar a todos los pacientes candidatos, sin considerar la realización de una biopsia hepática 18,19. Sin embargo, el porcentaje de casos con ausencia de fibrosis en los pacientes monoinfectados, estimado en el 51% en alguna serie 14, permite considerar otros aspectos, y extremar la cautela antes de adoptar decisiones que pudieran ser exageradamente intervencionistas. En estos casos, igual que en los pacientes con transaminasas normales, la biopsia hepática puede ser útil para identificar a los pacientes sin fibrosis (F0) o que presentan fibrosis mínima (F1), en los que la demora del tratamiento podría ser una opción válida.

Dada la eficacia elevada del tratamiento en los pacientes con genotipo 2 o 3, la ausencia de biopsia hepática no debería ser un impedimento en la decisión de iniciar tratamiento si presentan un grado de ALT elevado.

Biopsia hepática en pacientes coinfectados por VIH y VHC

Recomendaciones recientes 33,35,36 señalan que los pacientes coinfectados deben ser considerados globalmente candidatos a tratamiento de la HCC, debido a su progresión acelerada a enfermedad hepática grave (EHG) y a la elevada frecuencia (87-96%) con que se encuen tra fibrosis hepática en los pacientes biopsiados 15,16. Por todo ello, en los pacientes coinfectados por genotipos 2 o 3 del VHC y con alanino aminotransferasa (ALT) elevadas, e incluso en pacientes con genotipo 1 y carga viral plasmática de VHC baja 33, la eficacia del tratamiento antiviral de la HCC justificaría el inicio del tratamiento sin la realización de biopsia hepática previa. Más controvertida resulta la decisión en los coinfectados por genotipos 1 o 4 del VHC, en los que se obtie nen tasas de respuesta sostenida mucho más bajas que ponen en duda la conveniencia de administrar un tra tamiento con efectos adversos notables y numerosas interacciones farmacológicas, y en los que la biopsia, al igual que en los pacientes sin infección por VIH, permite individualizar la indicación de tratamiento.

Recomendaciones

En pacientes monoinfectados por VHC con genotipo 2 o 3 y ALT elevadas, las dificultades de acceso a la punción-biopsia o el rechazo de la misma, no deberían condicionar el tratamiento de la hepatitis C (grado II-B).

En pacientes coinfectados por VHC genotipo con 2 o 3 y ALT elevadas, puede estar justificado iniciar tratamiento sin biopsia hepática previa, dada la progresión rápida de la fibrosis hepática, la potencial presencia de fibrosis y la eficacia del tratamiento actual de la HCC (grado III-B).

En pacientes monoinfectados y coinfectados por VHC con genotipos 1 o 4, la biopsia hepática puede ser útil para identificar a los pacientes sin fibrosis o con fibrosis mínima, que ayude a decidir, individualmen te, la prescripción o demora del tratamiento (grado III-A).

TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C CRONICA

Tratamiento de la hepatitis C crónica en paciente monoinfectado

El tratamiento actual de la HCC puede modificar la historia natural de la enfermedad hepática, enlenteciendo o incluso deteniendo su evolución hacia formas graves. Además puede controlar algunas manifestaciones extrahepáticas de la infección por el VHC, como por ejemplo la crioglobulinemia sintomática 37.

El objetivo principal del tratamiento es obtener una respuesta virológica sostenida (RVS), es decir, una determinación negativa del ARN del VHC mediante PCR cualitativa en suero, al menos 6 meses después de finalizado el tratamiento de la hepatitis C 9,37,38. En la actualidad, el tratamiento estándar es la combinación de interferón pegilado (Peg-IFN) alfa-2b o alfa-2a y ribavirina (RBV) (tabla I), en razón de su mayor comodidad, su relativa seguridad y la mayor tasa de RVS. Se han publicado tres grandes ensayos clínicos aleatorios en los que se evalúa la eficacia y seguridad del tratamiento de la HCC con la combinación de ambos fármacos 39-41. Tanto en el ensayo publicado por Manns et al 39 y realizado con Peg-IFN alfa-2b, como en el de Fried et al 40 realizado con Peg-IFN alfa-2a el porcentaje de RVS obtenido por intención de tratamiento fue el 54 y el 56%, respectivamente. El estudio de Hadziyannis et al 41 (Peg-IFN alfa-2-a) concluyó que en los pacientes con infección por el VHC con genotipo 1, el tratamiento antiviral debe administrarse durante 48 semanas y se aconseja ajustar la dosis de RBV al peso del paciente, para obtener una respuesta mejor. En aquéllos con infección por VHC y genotipo 2 o 3 sería suficiente con un tratamiento durante 24 semanas, aunque estudios muy recientes 42 sugieren que incluso se podría reducir el tiempo de tratamiento a 3 meses en pacientes con genotipo 2 o 3. También se concluye que en estos genotipos se podría administrarse una dosis fija de RBV (800 mg/día) independientemente del peso del paciente, sin que eso afecte a la eficacia del tratamiento. Sin embargo, otros estudios 43 observan diferencias en la RVS de pacientes con genotipo 2 o 3 en función de la viremia basal, lo que sugiere la necesidad de ajustar la dosis de RBV especialmente en pacientes con genotipo 3 de VHC y viremia elevada de VHC (carga viral VHC > 600.000 U/ml).

Entre el 25 y el 46% de los pacientes con viremia por VHC mantienen concentraciones normales de ALT 44. Se ha demostrado que un porcentaje significativo de estos pacientes pueden padecer una lesión hepática significativa 45-47. En un ensayo clínico controlado recientemente publicado se sometió a tratamiento con Peg-IFN alfa-2a y RBV a pacientes que habían mantenido ALT normales, en al menos 3 determinaciones en los últimos 18 meses. Los pacientes con genotipo 1 y tratados durante 48 semanas presentaron una RVS del 40%, y con genotipos 2 y 3 del 72 y 78% con tratamiento de 24 y 48 semanas, respectivamente 31. Estos resultados son similares a los obtenidos en los pacientes con concentración de ALT elevadas.

Factores predictivos de respuesta al tratamiento

Los principales factores predictores de mayores tasas de respuesta viral sostenida al tratamiento de la HCC, son los siguientes 37: edad inferior a 40 años, viremia de VHC inferior a 2 millones de copias/ml, VHC con genotipo diferente del 1, ausencia de fibrosis avanzada o cirrosis hepática y bajo peso del paciente (¾ 75 kg), aunque este factor depende del interferón usado en el estudio 39,48.

La falta de obtención de una respuesta virológica pre coz (RVP), definida como la negativización o la disminución de al menos 2 logaritmos respecto a la basal de la carga viral de VHC en la semana 12, se asocia a fracaso terapéutico 37. Se recomienda suspender el tratamiento con Peg-IFN y RBV cuando no se obtiene una RVP. Un mal cumplimiento del tratamiento o la modi ficación de las dosis de los fármacos por toxicidad in fluyen negativamente en la obtención de una RVP y RVS 9.

Recomendaciones

El tratamiento de elección de la hepatitis crónica por el VHC es la administración de Peg-IFN y RBV (grado I-A).

Los factores predictivos de RVS son edad del paciente menor de 40 años, viremia baja, genotipo viral diferente del 1, bajo peso y ausencia de fibrosis avanzada o cirrosis en la biopsia hepática (grado I-A).

La obtención de la RVP y la adherencia al tratamiento son factores predictivos de RVS, y la RVP puede ser útil en la decisión de la duración del tratamiento (grado I-A).

Tratamiento de la hepatitis C en usuarios de drogas intravenosas

Un porcentaje elevado de los reclusos con HCC son UDI, están en tratamiento con metadona o tienen comorbilidad psiquiátrica. Los ensayos clínicos sobre tratamiento de la hepatitis C suelen excluir a los UDI, incluso a los que reciben TSM, y a los pacientes que mantienen una ingesta de alcohol significativa. Por ello, el tratamiento de la HCC en estos grupos poblacionales no se recomendaba 38. Las razones para excluir a los UDI eran 49 la necesidad de tratar previamente la adicción a las drogas, la existencia de trastornos psiquiátricos o abuso del alcohol y, por último, la posibilidad de riesgo de reinfección viral después del tratamiento por reincidencia en el uso de drogas intravenosas.

En la actualidad no existen evidencias suficientes 50,51 que demuestren una eficacia menor del tratamiento de la HCC en aquellos pacientes con antecedentes de UDI y la aplicación estricta de esas recomendaciones implica excluir del tratamiento a un grupo de pacientes con una gran prevalencia de HCC. Recientemente, se han publicado guías clínicas, conferencias de consenso y opiniones de expertos que señalan que los UDI con HCC, especialmente si reciben TSM y se les realiza un seguimiento por un equipo multidisciplinar, no deben ser excluidos sistemáticamente del tratamiento antiviral, aconsejándose individualizar la indicación terapéutica a las características de cada paciente 9,37, ya que con un seguimiento adecuado se pueden obtener buenos resultados 8,49,52. Por otro lado, la reinfección por el VHC en pacientes UDI, que no modifican su conducta, parece inferior a la de un paciente que no ha tenido contacto previo, por lo que no se puede descartar cierta inmunidad adquirida frente al VHC 8,53.

Se han publicado estudios 54-59 sobre tratamiento de la HCC en pacientes UDI en los que se han observado tasas de respuesta virológica y efectos secundarios del tratamiento con IFN y/o RBV similares a la población general. Otros trabajos 60 han observado que también en pacientes con antecedentes psiquiátricos o en TSM se obtienen tasas de respuesta similar. También en estudios 61 en los que se ha usado Peg-IFN, los pacientes UDI obtienen respuestas virológicas similares a los controles. Como conclusión, se puede establecer que la RVS obtenida en los pacientes con HCC y UDI es similar a la observada en los ensayos clínicos en población seleccionada, y que en los pacientes en TSM, el tratamiento de la HCC no debe ser demorado si se actúa con equipos multidisciplinares. En los usuarios de drogas activos el tratamiento se debe considerar en cada caso individualmente 33.

Tratamiento de la HCC en pacientes ingresados en instituciones penitenciarias

Diversas publicaciones 62,63 resaltan la necesidad de protocolizar las actuaciones sanitarias frente a las enfermedades prevalentes en el medio penitenciario, ya que se trata de una población vulnerable con frecuentes carencias asistenciales. Como consecuencia, se han publicado recientemente guías clínicas en EE.UU. 64,65 y en España 10 con recomendaciones asistenciales específicas para la población reclusa, lo que indica el cambio de mentalidad producido en los últimos años.

La estancia en un CP permite una vigilancia estrecha de los efectos secundarios, especialmente los neuropsiquiátricos, y puede suponer una mejora en la adherencia al tratamiento 8,66 e incluso establecer estrategias de tratamiento directamente observado (TDO). A este respecto, hay estudios 66-68 en los que se constata que es posible realizar el tratamiento de la HCC en régimen de TDO en las instituciones penitenciarias obteniendo tasas de RVS del 36% en el análisis por intención de tratar. Pero los CP también presentan algunos inconvenientes no médicos como los traslados o ciertas situaciones regimentales específicas que pueden obstaculizar un tratamiento correcto de la hepatitis C.

A pesar de las consideraciones anteriores, un buen número de reclusos todavía no reúnen condiciones para el tratamiento de la HCC por circunstancias como drogadicción activa, enfermedad psiquiátrica o consumo de alcohol 62,67,69,70.

Tratamiento de la HCC en pacientes coinfectados por el VIH en el medio penitenciario

Evolución de la HCC en pacientes con infección por el VIH

La coinfección por el VIH acelera la progresión de la HCC. Una vez establecida la cirrosis hepática, los pacientes coinfectados presentan con mayor frecuencia descompensación hepática y hepatocarcinoma que los monoinfectados por el VHC 71,72. En la actualidad, la EHG es una causa frecuente de mortalidad en los pacientes coinfectados, superando en algunos estudios publicados a la mortalidad producida directamente por el sida 73-75. Entre los factores descritos como favorecedores de progresión a EHG en los pacientes infectados por el VIH, se encuentran el consumo de alcohol, un recuento bajo de linfocitos CD4+ y la ausencia de tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA). El tratamiento antirretroviral disminuye la mortalidad 76 relacionada con la EHG en los pacientes coinfectados por el VIH. Sin embargo, es posible que no todas las combinaciones de fármacos antirretrovirales (FARV) tengan el mismo efecto protector sobre la progresión a EHG. Se ha publicado 77 que los inhibidores de la proteasa (IP) tendrían un efecto protector sobre la progresión de la fibrosis hepática en pacientes coinfectados y, por otro lado, la potencial hepatotoxicidad de alguno de los FARV podría favorecer o acelerar la fibrosis hepática 78.

Tratamiento de la HCC en el paciente coinfectado por el VIH

El tratamiento de la HCC en el paciente coinfectado por el VIH se basa en la combinación de Peg-IFN y RBV. En la tabla II se muestran los cuatro principales estudios controlados y aleatorios sobre tratamiento de la HCC en pacientes coinfectados por el VIH 79-82. Los ensayos clínicos que mostraron una respuesta mayor al tratamiento con Peg-IFN y RBV fueron el estudio de Laguno 82 con un 44% de RVS (el 38% en los pacientes infectados por VHC con genotipo 1 y el 53% en los pacientes con genotipos 2 y 3) y el estudio APRICOT 79 con el 40% de RVS (el 29% para el genotipo 1, y el 62%, para los genotipos 2 y 3). Las diferencias observadas en los porcentajes de RVS obtenidos en los ensayos clínicos señalados pueden ser debidas a las características basales diferentes de los pacientes incluidos en ellos.

En la actualidad, existe consenso generalizado sobre la necesidad de que todos los pacientes con HCC e infección por el VIH sean evaluados para tratamiento con Peg-IFN y RBV33. Los pacientes con más de 350 linfocitos CD4+/µl3, sin alcoholismo ni consumo de drogas y sin trastornos neuropsiquiátricos ni otras contraindicaciones deben ser tratados. En los pacientes con menos de 350 linfocitos CD4+/µl (y especialmente con menos de 200 linfocitos CD4+/µl) el objetivo prioritario es el TARGA, y conviene retrasar el tratamiento de la HCC hasta conseguir elevar los linfocitos CD4+ por encima de esa cifra, ya que estos pacientes obtienen un porcentaje de RVS inferior a aquellos con inmunidad conservada. Algunos coinfectados que reciben TARGA no consiguen elevar el número de linfocitos CD4+ por encima de una concentración aceptable a pesar de un control prolongado de la replicación del VIH; en estos pacientes la indicación del tratamiento de la HCC se debería individualizar. En los pacientes con más 350 linfocitos CD4+/µl es preferible iniciar el tratamiento de la HCC antes del TARGA si la situación clínica lo permite. Sin embargo, está por determinar si sería posible conseguir mejores respuestas del tratamiento frente al VHC si previamente se suprimiera la carga viral plasmática del VIH.

Particularidades del tratamiento de la HCC en pacientes coinfectados por el VIH

Una velocidad de aclaramiento del VHC tras la introducción del tratamiento antiviral más lenta 83 o concentraciones basales de ARN de VHC más elevadas en el paciente coinfectado respecto al monoinfectado 84 podrían explicar la menor eficacia del tratamiento de la hepatitis C en pacientes coinfectados, especialmente en aquellos con genotipos 2 y 3 cuando se aplican tratamientos de 6 meses. Por ello, y aunque esta recomendación está basada en estudios observacionales, los pacientes coinfectados con genotipos 2 y 3 deben ser tratados durante 12 meses con Peg-IFN y RBV. Por las mismas razones, en la población coinfectada se prefiere mantener la dosificación clásica de la RBV según el peso del paciente con independencia del genotipo. Actualmente, se están realizando ensayos clínicos aleatorizados en pacientes coinfectados que determinarán la duración óptima del tratamiento y el posible beneficio de su administración durante más de 6 meses en los genotipos 2 y 3, y de más de 1 año en los genotipos 1 y 4.

A pesar de estas consideraciones previas, en el paciente coinfectado se acepta que la persistencia de viremia o un descenso de la misma inferior a 2 logaritmos a las 12 semanas de tratamiento predice con seguridad un fallo del tratamiento, y éste podría suspenderse en aquellos que no hayan respondido en la semana 12 80. Entre los factores asociados a RVS estudiados en población coinfectada mediante análisis multivariante se encuentran el tratamiento con Peg-IFN y RBV, la infección por un genotipo de VHC diferente al 1, una CVP-VHC ¾ 800.000 U, la abstinencia en el consumo de drogas y una CVP-VIH-1 indetectable en el momento de inicio del tratamiento de la hepatitis C 81,84,85.

Un aspecto importante que se debe evaluar son las interacciones entre los FARV y el tratamiento de la HCC. La RBV tiene interacciones frecuentes y potencialmente graves con otros análogos de nucleósidos. La anemia producida por RBV puede verse agravada por la producida por la zidovudina, por lo que hay que evitar esta asociación sobre todo si se usan dosis altas de RBV, o en su defecto, se deben realizar controles frecuentes de hemoglobina. Pero lo que más preocupa es la potenciación de la toxicidad mitocondrial, ya que se ha descrito mayor frecuencia de acidosis láctica, pancreatitis aguda y lipoatrofia, especialmente con didanosina (ddI) y estavudina (d4T) 86-88. Los pacientes en tratamiento con RBV deben evitar estos fármacos, especialmente la ddI. En caso de prescripción obligada, deben realizarse controles frecuentes de ácido láctico y amilasa.

También se ha descrito mayor riesgo de descompensación hepática en cirróticos en tratamiento con RBV y ddI (y en menor medida d4T), por lo que esta combinación está contraindicada en el paciente con hepatopatía avanzada 88.

Recomendaciones

Todos los pacientes con infección por el VIH, con hepatitis C crónica (PCR-ARN de VHC positiva) deben ser evaluados para tratamiento de la hepatitis C. Aquellos con recuentos de linfocitos CD4+ > 350/µl, sin alcoholismo ni consumo de drogas y sin trastornos neuropsiquiátricos son los mejores candidatos a tratamiento (grado II-A).

El tratamiento en situaciones especiales, como recuentos de linfocitos CD4+ entre 200-350/µl, transaminasas normales, cirrosis hepática Child-Pugh A o enfermedad psiquiátrica estable, debe evaluarse individualmente (grado III-A).

El tratamiento de elección de la hepatitis C crónica en pacientes coinfectados es la combinación de PEG-IFN-* y ribavirina (grado I-A).

En pacientes coinfectados no están claras las dosis óptimas de ribavirina y ni la duración del tratamiento en los genotipos 2 y 3. La velocidad de aclaramiento del VHC más lenta tras el inicio de tratamiento, concentraciones basales más elevadas de ARN de VHC y la menor respuesta global al tratamiento aconsejan prolongar el tratamiento durante un año y pautar dosis de ribavirina según peso (grado II-B).

El tratamiento frente al virus C puede suspenderse en los pacientes que no hayan respondido en la semana 12: persistencia de viremia o descenso de la misma inferior a 2 logaritmos (grado I-A).

La ribavirina tiene interacciones potencialmente graves con otros análogos de los nucleósidos. Debe evitarse en la medida de lo posible, el tratamiento conjunto con ddI y d4T por el riesgo potencial de toxicidad mitocondrial, acidosis láctica y pancreatitis (grado I-A).

Adherencia y efectos secundarios del tratamiento de la hepatitis C crónica

La eficacia del tratamiento de la hepatitis C depende de al menos dos factores fundamentales los efectos secundarios y la adherencia al tratamiento. Los efectos adversos del tratamiento antiviral son numerosos y frecuenn obligar a reducir las dosis de los fármacos o bien a la utilización de eritropoyetina o de factores estimulantes de colonias de granulocitos. La linfopenia inducida por IFN preocupa en la población coinfectada por el VIH por el descenso en el recuento de linfocitos CD4+ que implica, pero no suele tener repercusión clínica. La actitud frente al paciente con problemas neuropsiquiátricos es difícil de establecer. Los cuadros graves descompensados (esquizofrenia, depresión mayor) son una contraindicación absoluta para el tratamiento con Peg-IFN, pero los pacientes estables y bajo control psiquiátrico estrecho podrían ser tratados si presentan en la biopsia hepática un daño importante con riesgo alto de evolución a cirrosis a corto-medio plazo 60,67. Estos pacientes pueden conseguir unas tasas de abandonos del tratamiento y RVS similares a los pacientes no psiquiátricos. La depresión, de mayor o menor gravedad, durante la administración del IFN aparece en más del 20% de los pacientes. Para su tratamiento, los antidepresivos del grupo de los inhibidores de la recaptación de la serotonina son de elección 89-92. Se ha demostrado 60 que los pacientes con trastornos psiquiátricos pueden ser tratados con seguridad, si se realiza un seguimiento médico y psiquiátrico adecuado. En los estudios realizados en pacientes UDI, el antecedente de trastorno psiquiátrico es frecuente y no ha dificultado el tratamiento ni la obtención de una buena proporción de RVS 54,55.

La adherencia al tratamiento es de gran importancia para obtener una RVS. Los pacientes que consiguieron una buena adherencia al tratamiento 93, definida como la administración de al menos el 80% de la dosis de ambos fármacos durante más del 80% de la duración prevista del tratamiento, alcanzaban una tasa de RVS del 63% en el grupo global y del 72% si además recibían una dosis de RBV ajustada al peso. Este dato es todavía más significativo para el genotipo 1, alcanzando una RVS del 51 y 63%, respectivamente.

Recomendaciones

En los pacientes UDI con HCC se deben diseñar políticas integrales que permitan disminuir los riesgos de transmisión y deben ser evaluados para tratamiento de la HCC, si cumplen criterios de tratamiento. Deben realizarse actuaciones globales que puedan mejorar la adherencia del paciente al tratamiento (grado III-B).

La estancia en prisión no es una contraindicación para el tratamiento de la HCC. En caso de que se decida iniciar el tratamiento, éste debe ser controlado por los médicos de prisiones con el apoyo de especialistas (hepatólogos, infectólogos, etc.) de los hospitales de referencia (grado III-A).

Debe tenerse en cuenta la situación carcelaria del interno antes de iniciar un tratamiento para la HCC ya que este es prolongado. Además se tendrá en cuenta la instauración de tratamientos directamente observados cuando éstos puedan aumentar la adherencia (grado III-A).

GRUPO DE EXPERTOS PARA LAS RECOMENDACIONES SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS C EN EL MEDIO PENITENCIARIO:

Rafael Bárcena Marugán (Servicio de Gastroenterología, Hospital Ramón y Cajal, Madrid); Miguel Bedia Collantes (Servicios Médicos, C. Penitenciario Fontcalent, Alicante); Gregorio Castellano Tortajada (Sección de Aparato Digestivo, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid); Moisés Diago Madrid (Sección de Hepatología, Servicio de Digestivo, Consorcio Hospital General Universitario de Valencia); Carlos Gallego Castellví (Servicios Médicos C. Penitenciario Quatre Camins, La Roca del Vallès, Barcelona); Julio García Guerrero (Servicios Médicos, C. Penitenciario de Castellón); Juan González García (Unidad de VIH. Servicio de Medicina Interna, Hospital La Paz, Madrid); José Antonio Iribarren Loyarte (Sección de Enfermedades Infecciosas, Hospital Donostia, San Sebastián); Eduardo Lissen Otero (Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla); Gerardo Ramón López Palacio (Servicios Médicos, C. Penitenciario El Dueso, Santoña, Cantabria); Manuel de la Mata García (Sección de Hepatología, Unidad Clínica de Aparato Digestivo, Hospital Universitario Reina Sofía, Córdoba); Rafael Martín-Vivaldi (Unidad de Hepatología, Servicio de Digestivo, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada); Enrique Ortega González (Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital General Universitario, Valencia); Jordi Ortiz Seuma (Unidad de Digestología, Servicio de Medicina Interna, Consorcio Sanitario de Terrassa, Barcelona); José María Palazón Azorín (Unidad de Hepatología. Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitario de Alicante); Juan Pasquau Liaño (Unidad de Enfermedades Infecciosas, Hospital Virgen de las Nieves, Granada); Mercé Roget Alemany (Servicio de Medicina Interna, Consorcio Sanitario de Terrassa, Barcelona); Ricard Solà Lamoglia (Sección de Hepatología, Hospital del Mar, Barcelona); Vicente Soriano Vázquez (Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Carlos III, Madrid), y Vicente Jesús Zarauza Tristancho (Servicios Médicos, C. Penitenciario de Sevilla).

Este documento se ha realizado con la colaboración del Laboratorio farmacéutico Schering Plough S.A.

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