INTRODUCCIÓN
La medicina popular, folkmedicina, medicina tradicional o etnomedicina está formada por un núcleo de creencias, procedentes de los pueblos aborígenes, al que se han ido incorporando elementos de medicinas arcaicas y científi cas. En cada sociedad, es el resultado de la asimilación de aspectos propios de las culturas con las que se ha convivido a lo largo de la historia. Debido a ello su contenido es heterogéneo, variable y poco sistematizado, y sin embargo, perfectamente coherente para el sujeto de un colectivo sociocultural1,2 . Aunque por sí sola supone un sistema médico, se suele incluir en el diverso mundo de la medicina alternativa y complementaria (MAC)3,4 . El conocimiento de la medicina popular por parte del médico resulta básico para entender el punto de vista del enfermo y para incorporar todos los elementos positivos que contiene o desaconsejar las prácticas potencialmente nocivas. En 2002 diseñamos un estudio con el objetivo de analizar, entre los enfermos que acudían a la consulta de aparato digestivo del hospital comarcal de Gandia (La Safor), la frecuencia y el perfil del usuario de 2 prácticas frecuentes de la medicina popular. La primera, el consumo de hierbas medicinales, fue objeto de una publicación anterior5 . La segunda constituye la base del presente trabajo, en el que se intenta conocer el uso y las características de la práctica de trencar l’enfit (TE), ritual mágico-religioso, muy frecuente en la Comunidad Valenciana, destinado a resolver situaciones de empacho (enfit ).
PACIENTES Y MÉTODOÁmbito geográfico
La comarca de La Safor es el ámbito de influencia del Hospital Francesc de Borja. Situada en el extremo sur del golfo de Valencia, tiene 146.201 habitantes repartidos en 31 municipios, con 3 núcleos principales: Gandia (62.280 habitantes), capital comarcal y sede del hospital, Oliva (21.782 habitantes) y Tavernes de Valldigna (16.803 habitantes). La superficie global de la comarca es de 429,6 km2 y la densidad poblacional de 340,3 habitantes/km2 . La tasa de extranjeros es del 4,5%, con tendencia al crecimiento exponencial en los últimos años. La economía, aunque diversificada, tiene un predominio claro del sector servicios, con una gran masa de población turística que ocupa temporalmente las urbanizaciones costeras6 .
Descripción de la dolencia y del ritual
El enfit o empacho es una dolencia típica de la medicina popular valenciana que se caracteriza por pesadez digestiva, estreñimiento, flatulencia, acidez y, en ocasiones, malestar general e incluso náuseas, con o sin vómitos2,7-10 . Como factor desencadenante se suele señalar la ingesta alimentaria excesiva o en estado de ansiedad. La enfermedad se considera provocada por una detención de los alimentos en el tracto digestivo que conviene romper (trencar) para restaurar el tránsito2,7,8 . El ritual de TE (romper el empacho), conocido también como medir o passar la llista o cinta , lo lleva a cabo una persona experta (habitualmente mujer) que mide el nivel del enfit con la ayuda de un pañuelo o cinta. Para realizar la medición, el paciente sujeta un extremo del pañuelo grande o cinta a la altura del estómago y la medidora , situada en el extremo opuesto, mide 3 veces la distancia a codos, al tiempo que se persigna y reza una oración secreta en voz baja (fig. 1). Esta oración sólo puede ser transmitida en día sagrado, normalmente Jueves o Viernes Santo. Si en la primera medición la mano de la medidora llega a una altura superior al estómago, queda establecido el diagnóstico. En este caso, se continuará midiendo 3 veces durante 3 días consecutivos hasta resolver la dolencia, lo que ocurre cuando la medición alcanza de nuevo el punto donde el paciente sostiene el pañuelo2,7-9,11-13 .
Cuestionario y recogida de datosDurante 5 meses (de enero a mayo de 2002) se realizaron entrevistas voluntarias, de forma aleatoria, a los pacientes que acudían a visitas de revisión en la consulta externa de aparato digestivo del Hospital Francesc de Borja de Gandia. Se excluyó del estudio a los pacientes extranjeros. El cuestionario precodificado incluyó, además de los datos de filiación (sexo y edad), el origen (Comunidad Valenciana, resto de España), el nivel de estudios, el consumo de tabaco, alcohol y fármacos (consumo general y de psicofármacos). Respecto a la práctica de TE, se preguntó por su uso en algún momento de la vida (no, sí), la frecuencia (1-5 veces, 6-10, más de 10), el tiempo transcurrido aproximadamente desde la última vez (menos de 1 año, de 1 a 5 años, de 6 a 10, de 11 a 20 y más de 20), el motivo de recurrir a este ritual (dolor abdominal, pesadez-em-pacho, otros síntomas), el resultado obtenido (bueno, regular o malo, según el paciente hubiese experimentado curación-mejoría clara, ningún cambio sustancial o empeoramiento, respectivamente), el sexo de la persona que usualmente realizaba el ritual y si el propio paciente sabía realizarlo. En esta misma entrevista se preguntó por el consumo de hierbas medicinales5 . Se consignaron también los diagnósticos (principal y secundarios) realizados en la consulta, los cuales se clasificaron, según el diagnóstico principal, en enfermedad orgánica o funcional, y se distinguieron 4 grandes grupos nosológicos: enfermedad digestiva alta (esofagogastroduodenal), baja (intestinal-anorrectal), hepática y miscelánea. En este último grupo se incluyó a los enfermos con enfermedad biliopancreática y los que presentaron pluripatología digestiva o de difícil clasificación en los otros grupos. Realizaron las entrevistas los propios digestólogos, o bien médicos residentes previamente entrenados.
Tamaño muestral y método estadístico
El cuestionario se ensayó previamente en 56 pacientes para estudiar su viabilidad y realizar una primera estimación de frecuencia en las variables principales. El tamaño de la muestra se calculó en 450 entrevistas para un error en la estimación de la prevalencia de uso del ritual de 4,5 puntos porcentuales y un intervalo de confianza (IC) del 95%. Los datos se introdujeron en una base informática, que posteriormente se revisó para depuración de errores y omisiones. El análisis estadístico se realizó con el programa SPSS utilizando la prueba de la χ2 para la comparación de variables cualitativas y la de la t de Student para las cuantitativas. Se utilizó la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. Se consideraron significativos valores de p < 0,05. Para cuantificar la magnitud de la asociación se calcularon las odds ratio (OR) y los IC del 95%. Se realizó un análisis multivariante (regresión logística) reuniendo en un modelo las variables con asociación significativa o próxima a la significación en el estudio univariado. Todos los datos del estudio se consideraron confidenciales y los cuestionarios (impresos o electrónicos) no incluyeron datos de identificación directa o localización del paciente entrevistado.
RESULTADOSLa muestra final quedó constituida por 539 encuestas, cuyas características se detallaron en una publicación anterior5 . De las 539 personas entrevistadas, 320 (59,4%) reconocían haber realizado la práctica de TE en algún momento de su vida, un 43,5% de éstas en más de 6 ocasiones y un 27,2% en más de 10. El 25,0% de la muestra había realizado la práctica en los últimos 10 años y un 7,2% en el año anterior. La causa de recurrir al ritual fue por síntomas de pesadez abdominal en el 60,1%, por dolor abdominal en un 22,6% y por otras manifestaciones en el 17,3%. La persona experta en TE o medidora fue mujer en un 95,9% de las entrevistas. En cuanto al resultado, en ningún caso se reconoció que hubiese sido malo; se calificó de bueno o excelente en un 76,3%, de regular en un 15,0% y sin criterio claro en un 8,8%. De las 320 personas que habían practicado el TE, 40 (12,5%) sabían realizar el ritual, con predominio claro de las mujeres (22,9%) frente a los varones (3,0%) (p < 0,0001; OR = 9,61; IC del 95%, 3,58-32,17).
Fig. 1. Realización de la práctica de trencar l’enfit en un domicilio particular de El Real de Gandia, noviembre de 2004.
Según el lugar de residencia, Oliva y el conjunto de poblaciones pequeñas presentaron mayor frecuencia (65,6%) en el uso de TE frente a Gandia y Tavernes, con un 54,0% (p < 0,005; OR = 1,63; IC del 95%, 1,13-2,34). No hubo diferencias significativas del uso del ritual entre sexos, pero sí respecto a la edad, de modo que los los usuarios eran más jóvenes (media ± desviación estándar: 51,8 ± 15,9 años) que los no usuarios (55,5 ± 17,7 años) (p < 0,05), y especialmente cuando el uso era reciente (48,2 ± 16,8 años de los usuarios en los últimos 5 años frente a 54,34 ± 16,6 años de los usuarios de más de 5 años o no usuarios; p < 0,005). El uso fue menor entre las personas originarias de otros lugares de España (25,0%) que en las nacidas en la Comunidad Valenciana (66,0%) (p < 0,0001; OR = 0,17; IC del 95%, 0,10-0,30). Las personas con estudios primarios o EGB-bachillerato presentaron el uso máximo de TE (un 60,5 y un 72,1%, respectivamente) frente a los analfabetos (42,1%), titulados medios (48,4%) y titulados superiores (36,0%) (p < 0,001). Esta distribución se mantuvo al estudiar separadamente a los pacientes de origen valenciano (p < 0,01) y a los que habían practicado el ritual en los últimos 5 años (p < 0,001). Los consumidores de hierbas medicinales usaban o habían usado la práctica más que los no consumidores (el 69,0 frente al 54,3%; p < 0,001; OR = 1,87; IC del 95% 1,27-2,77). No encontramos relación del uso de TE con el consumo de alcohol, tabaco y medicamentos en general, pero sí con el de psicofármacos (el 69,8 frente al 55,4% en consumo frente no consumo; p < 0,005; OR = 1,86; IC del 95% 1,22-2,84). Los pacientes con diagnóstico de enfermedad funcional digestiva tenían más antecedentes (64,6%) de realización del ritual que aquéllos con enfermedad orgánica (58,2%), pero las diferencias no fueron significativas, aunque se acercaban a la significación al separar los casos de práctica vigente en los últimos 5 años (el 22,2 frente al 14,3%; p = 0,0512; OR = 1,71; IC del 95% 0,94-3,02). No encontramos diferencias claras respecto a los 4 grupos diagnósticos estudiados: enfermedad digestiva alta, baja, hepática y miscelánea. En la tabla I se resumen las variables estudiadas en el análisis univariante y multivariante (regresión logística).
TABLA I. Resumen de las variables estudiadas en relación con el uso anterior de la práctica de trencar l’enfit en pacientes que acuden a consultas externas de aparato digestivo
Este último confirmó la asociación independiente de las variables descritas, excepto el diagnóstico (funcional/or-gánico) de la enfermedad digestiva motivo de estudio, cuya relación no fue significativa.
DISCUSIÓNEl enfit o empacho, conocido también como ahíto, indigestión o asiento10 , es una dolencia común en la medicina popular de distintas zonas de España10,14-16 y de países hispanoamericanos, donde su estudio ha suscitado un considerable interés17-22 . Campos17 demuestra, en una extensa recopilación documental, que las referencias al empacho son corrientes en la medicina oficial del Nuevo Mundo desde el siglo XVI y que se aceptó como diagnóstico distinto de otras entidades nosológicas hasta finales del XIX. Aunque resulta complejo traducir las dolencias populares a la clasificación científica de enfermedades23,24 , se trataría de un concepto diagnóstico que, si bien puede englobar diversas alteraciones gastrointestinales2 , generalmente se acerca a la simple indigestión o a episodios, por lo común transitorios, de dispepsia por dismotilidad en su variante hipotónica. A diferencia de otras entidades de la etnomedicina, como el «mal de ojo», a las que se atribuye un origen sobrenatural, el enfit es un concepto totalmente natural, dado que el mecanismo patogénico fundamental es la interrupción o dificultad del tránsito digestivo2,7,17,22,25 . En la medicina popular valenciana y en la de otras zonas de España, la presentación clínica tiene un carácter más restrictivo que en las descripciones americanas, donde con frecuencia incluye manifestaciones dia-rreicas17-19 . Sin embargo, se ha constatado en general un elevado consenso intra e intercultural respecto a la etiopatogenia y síntomas de la entidad22 . La práctica de TE es un ritual mágico-religioso casi exclusivo de la Comunidad Valenciana, dado que, si bien hay descripciones concretas en zonas limítrofes15 , su uso es prácticamente inexistente en otras zonas españolas11,14 . Tampoco se encuentra entre los múltiples remedios descritos en la medicina popular hispanoamericana17 , donde sí se utiliza un término casi equivalente («quebrar el empacho»), aunque para describir otra práctica26 . Una de las singularidades de este ritual es precisamente su carácter mágico-religioso, cuando su objetivo es el diagnóstico y tratamiento de una dolencia de causa natural. Se han descrito también otros rituales para curar el empacho, que implican contacto o masaje del vientre con aceite y que son comunes al área valenciana, el resto de España11,14 y América17,18,22 . La práctica de trencar l’enfit contiene elementos simbólicos y aspectos que hacen pensar en un origen antiguo, probablemente enraizado en la etapa pretécnica de la medicina griega27,28 e incluso en el Egipto arcaico10 . Sin embargo, el ritual ha sido poco estudiado y sólo disponemos de descripciones etnográficas2,7-13 , quedando pendientes estudios historiográficos y antropológicos que aporten luz sobre su origen e inserción en el entorno cultural29-31 . El ritual de TE se conoce también como passar la llista (o cinta) y medir . Su uso es tan común en la población valenciana que podemos encontrar la definición de medidora («mujer que medía el vientre, en particular de los niños, y curaba ciertas dolencias») en los diccionarios del área lingüística valenciano-catalana32,33 . Se podría encuadrar en el ámbito del curanderismo menor o doméstico, dado que las personas iniciadas en el ritual, generalmente mujeres, pertenecen al entorno familiar o vecinal sin tener carácter profesional34 . En el presente estudio se confirma el amplio uso de TE en pacientes que acuden a consultas externas de aparato digestivo, dado que cerca de un 60% había practicado el ritual en algún momento de su vida, sin diferencias entre sexos. Estos datos coinciden con los de una encuesta realizada en Guadasuar en 1984 entre 100 personas (50 varones y 50 mujeres), de las que 59 (28 varones y 31 mujeres) habían realizado la práctica25 . Dichas frecuencias superan incluso al 45% de antecedente de cura popular del empacho encontrado en una muestra de 519 familias mexicanas21 . La vigencia del ritual continúa siendo importante, dado que el 25,0% de las personas entrevistadas lo realizaron en los 10 últimos años y un 7,2% en los 12 últimos meses (fig. 2). Se confirma también la gran difusión de personas «expertas» (12,4% de la muestra) y, entre éstas, el predominio casi absoluto (95,9%) de mujeres, como se ha recogido en diversos estudios etnográfi-10,11,13 . Este hecho remite quizá al papel ancestral de la mujer en la cultura mediterránea como depositaria del pensamiento tradicional en materia de salud y, con frecuencia, protagonista de los primeros consejos sanitarios ante dolencias de miembros de la familia27,35,36 . Resulta difícil la comparación de nuestros resultados con los de otros estudios epidemiológicos, dada la falta de paralelismo de TE con alguna de las otras modalidades de MAC. El ritual participaría de los remedios encuadrados en la medicina popular y, de alguna forma, en la curación espiritual, por su carácter mágico-religioso. En este sentido, observamos que en la población de Estados Unidos, en el período 1990-1997, la curación espiritual «por otros» (by others ) aumenta del 4,2 al 7,0% y el uso de remedios populares del 0,2 al 4,2%37 . Asimismo, en otro gran estudio poblacional estadounidense se señala la máxima frecuencia de uso (13,7%) de la curación espiritual o plegaria, sin que figuren los remedios populares en el listado de modalidades de MAC38 . En este mismo país, la plegaria (37%) y los remedios populares (28%) serían 2 de las 6 modalidades más usadas de MAC en pediatría39 . En el área digestiva se encuentra una frecuencia de uso de curación espiritual del 3,8% entre pacientes estadounidenses con enfermedad por reflujo gastroesofágico40 , y la misma proporción entre enfermos con enfermedad inflamatoria intestinal de un estudio americano-europeo41 . La causa más frecuente por la que se recurrió a TE fue la pesadez abdominal, si bien destaca también un 22% de casos que lo hicieron por dolor abdominal. Ambos síntomas aparecen con frecuencia en los trabajos america-18,22 , mientras que en las descripciones etnográficas 2,8,9,11,13,32 no suele figurar el dolor abdominal. Sin embargo, hay que tener en cuenta que los entrevistados se referían con frecuencia a episodios ocurridos bastantes años atrás, por lo que no pueden descartarse ciertas imprecisiones en la descripción del cuadro. Por otra parte, la descripción pormenorizada de los síntomas del empacho quedaba fuera de los objetivos del estudio. Cabe destacar el alto grado de satisfacción con el resultado del ritual, ya que tres cuartas partes de la muestra entrevistada lo calificaron de bueno, lo que se corresponde con el hallazgo de otros trabajos que alcanzan hasta el 21,24 de resultados satisfactorios en el tratamiento popular del empacho. Hay algunas variaciones geográficas en el uso de TE, de forma que en general esta práctica alcanza un máximo uso entre los pacientes procedentes de los núcleos pequeños y de Oliva, frente a un uso menor en Gandia y Tavernes de Valldigna. Razones de mayor o menor cohesión sociocultural ligadas a un distinto grado de arraigo a las tradiciones históricas podrían explicar estas diferencias, ya que este factor local es independiente de otras variables como la edad o el origen (tabla I).
Fig. 2. Antecedentes de trencar l’enfit y tiempo, en años, desde la última vez que se realizó la práctica.
El uso de MAC suele ser mayor en el sexo femenino3,38,42 De hecho, el consumo de hierbas medicinales fue mayor en las mujeres de la muestra estudiada5 . Sin embargo, ambos sexos utilizaron TE en proporciones muy parecidas. Esto, junto a una menor edad de los usuarios (especialmente cuando la práctica es reciente), hablaría a favor de una máxima frecuencia de uso en niños y jóve-10,11,17,33 , a quienes se lo recomendarían sus parientes mayores sin discriminación de sexos. Como era de esperar, el uso del ritual fue mucho mayor entre las personas originarias de la Comunidad Valenciana (fig. 3). Sin embargo, una cuarta parte de los pacientes procedentes de otras zonas de España habían realizado también la práctica, lo que implica un importante grado de aceptación de TE y de integración en la cultura popular de la comarca por parte de la población inmigrante. Se ha señalado un mayor uso de MAC, en general, en las personas con mayor nivel educativo y socioeconómi-3,37,38,42-44 . Sin embargo, es probable que la relación entre la MAC y el nivel educativo dependa de las modalidades estudiadas, ya que alguna de éstas, como la medicina popular, puede ser más accesible, económicamente viable y culturalmente próxima a estratos de población con bajo nivel sociocultural45 . De hecho, los resultados del presente trabajo indicaron un menor uso del ritual en los estratos de mayor nivel educacional, datos similares a los encontrados por otros autores para los tratamientos populares del empacho20,21 . No obstante, es sorprendente la poca frecuencia relativa encontrada entre los analfabetos, que no puede explicarse del todo por una mayor tasa de inmigrantes en este estrato (30%), ni por cambios de nivel cultural a lo largo de los años, ya que al controlar estas variables la distribución por estudios presentó el mismo patrón (fig. 4), además de mantener su asociación en el análisis multivariante. El uso de TE fue mayor entre los consumidores de hierbas medicinales que en los no consumidores, lo que induce a pensar en un sustrato cultural de medicina popular común que abarcaría ambos aspectos, la etnobotánica y la medicina mágico-religiosa. No se encontró relación del consumo de fármacos en general con el uso del ritual, a pesar de que los pacientes más consumidores de MAC suelen serlo también de la medicina convencional3,42,46. En cambio, sí se encontró relación significativa con el consumo de psicofármacos, lo que concuerda con el gran uso de MAC por parte de enfermos con ansiedad o depresión46, aunque las distintas modalidades usadas dependerán probablemente del contexto cultural4,7,23,31,44,45,47.
Fig. 3. Diferencias en los porcentajes del uso de trencar l’enfit (TE) según ausencia o presencia de las variables: origen en la Comunidad Valenciana (CV), uso de psicofármacos, hierbas medicinales, enfermedad funcional digestiva (EF) y factor local (residencia en Oliva o poblaciones pequeñas).
Fig. 4. Porcentajes de distribución de los casos con antecedentes de trencar l’enfit (TE) según nivel de estudios. Comparación de la muestra global con 2 subgrupos: originarios de la Comunidad Valenciana
En el ámbito de La Safor, y en el de la Comunidad Valenciana en general, el empacho parece expresar una enfermedad presuntamente funcional en la mayoría de los casos. Así, el ritual de passar la llista aparece entre los métodos de MAC utilizados por enfermos con dispepsia funcional de una muestra de la ciudad de Valencia48. Con este supuesto, cabría esperar una relación clara del uso deTE con el diagnóstico de enfermedad funcional digestiva. Sin embargo, su carácter transitorio y su predominio en niños y jóvenes podría ir en contra de este perfil. No se pudo constatar, en el presente estudio, una clara asociación de la práctica con la enfermedad funcional digestiva, dado que la significación estadística sólo fue próxima en los casos de práctica vigente en los últimos 5 años (fig. 3) y no se mantuvo en el modelo multivariante (tabla I). En suma, el análisis de los datos recogidos en el presente trabajo permite constatar una amplia utilización y vigencia actual del ritual conocido como TE entre los enfermos que acuden a las consultas de aparato digestivo de la comarca de La Safor. El perfil de máximo consumo se podría acercar al siguiente: persona menor de 60 años, de origen valenciano, residente en Oliva o poblaciones pequeñas, con estudios primarios o de EGB-bachillerato, consumidora de psicofármacos y de hierbas medicinales. El estudio nos invita a recordar que la medicina popular no sólo es digna de un análisis sistemático, como ya señalaba Black49 en 1883, sino que su conocimiento resulta básico para una correcta actuación de los profesionales de la salud y para cualquier propósito en materia de planificación sanitaria1 . De hecho, habría al menos 3 motivos para justificar su importancia: a) los episodios de enfermedad o dolencias populares motivan con frecuencia consultas a los profesionales de la biomedicina; b) algunas prácticas o tratamientos de medicina popular pueden ser peligrosos y, aunque es raro que ocasionen efectos adversos graves, el médico puede advertir de estos riesgos a los pacientes, y c) el conocimiento y el respeto por la medicina popular mejoran la comunicación médico-paciente24 . En el caso del empacho, aunque infrecuentes, se han descrito algunas prácticas peligrosas ligadas a la ingesta de elementos16 o compuestos metálicos, especialmente en trabajos hispanoamericanos4,20,50 . Sin embargo, el ritual de TE no parece contener aspectos especialmente nocivos para el enfermo, salvo un posible retraso en el diagnóstico de alguna enfermedad que requiera actuación urgente, extremo del que sí habría que advertir a los usuarios, que, por otra parte, suelen ser conscientes de ello, ya que habitualmente utilizan tanto los remedios populares como la medicina oficial3,18,42,46 . En cualquier caso, la realización de estudios interdisciplinares que permitan una aproximación investigadora diversa hacia la medicina popular51 y mejoren el diálogo entre medicina y antropología52 es condición necesaria para el desarrollo de una medicina integrada53-55 , que aconseje al enfermo sin despreciar sus valores culturales.
Este trabajo ha sido subvencionado por AISSA (Associació per a la Investigació Sanitària a La Safor).
Correspondencia: Dr. F. Devesa Jordà. Unitat de Digestiu. Hospital Francesc de Borja. Pg. de les Germanies, 71. 46700 Gandia. Valencia. España.
Recibido el 16-11-2004; aceptado para su publicación el 14-1-2005.
