Los objetivos principales del tratamiento en la enfermedad de Crohn son inducir y mantener la remisión, minimizar los efectos adversos de los fármacos, modificar la evolución natural de la enfermedad y evitar complicaciones. La introducción de los anti-TNF-α (tumor necrosis factor alpha antagonists ‘antagonistas del factor de necrosis tumoral alfa’) ha modificado el tratamiento de la enfermedad de Crohn, especialmente en pacientes con afectación grave y refractaria. El tratamiento con infliximab puede dar lugar a pérdida de eficacia o desarrollo de intolerancia en algunos enfermos, y el adalimumab es clínicamente beneficioso en estos casos.
Se trata de un varón de 19 años de edad, diagnosticado de enfermedad de Crohn con fenotipo A2L3B1 (clasificación de Montreal), con dependencia a los corticoides y con mala respuesta a múltiples fármacos durante su evolución (incluidos azatioprina, metotrexato e infliximab, con pauta de intensificación).
Se inicia adalimumab: inducción junto con mantenimiento en dosis de 40mg subcutánea cada 2 semanas; posteriormente, se pautaron 40mg semanalmente ante la respuesta parcial al medicamento.
Tres meses después de comenzar con adalimumab, ingresa en el servicio de Medicina Interna por cuadro de 48h de evolución con fiebre termometrada, cefalea frontal pulsátil y náuseas con varios vómitos alimentarios.
En la exploración física presenta hábito cushingoide, presión arterial de 130/75mmHg y temperatura de 38,5°. No presenta focalidad neurológica, signos meníngeos ni rigidez de nuca. La auscultación cardiorrespiratoria es normal. El abdomen es depresible, con dolor difuso a la palpación, sobre todo en la fosa ilíaca derecha, sin peritonismo ni masas. Tiene dolor a la altura de columna lumbar que aumenta a la presión. En el resto de la exploración no se encuentran alteraciones.
Analíticamente destaca conteo de leucocitos de 8,02 × 109/l con el 19% de cayados; alanina-aminotransferasa (45U/l); gammaglutamil transpeptidasa (83U/l); el resto de perfil hepático es normal; lactatodeshidrogenasa (801U/l); proteínas totales (6,1g/dl), y potasio (3,3mmol/l). Los reactantes de fase aguda aparecen elevados, la proteína C reactiva es de 17,6mg/dl, y la velocidad de sedimentación globular es de 74mm/1.a hora. Se realizan las siguientes pruebas complementarias: radiografía de tórax, que muestra hernia de hiato con posible pérdida de volumen en el lóbulo inferior derecho; radiografía de abdomen simple, con patrón gaseoso normal; ecografía abdominal en la que se visualiza engrosamiento de la pared en el íleon terminal; tomografía computarizada toracoabdominal en la que se aprecia engrosamiento de la pared del colon y el íleon terminal, presencia de afectación de la grasa adyacente en el colon ascendente y ciego, sin que se observe imagen de absceso, y radiografía de columna y cadera en la que no hay hallazgos.
A su ingreso, se inicia tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino y clindamicina, y se mantiene su medicación habitual (metotrexato y metilprednisolona), excepto adalimumab. Dada la persistencia de la fiebre se asoció tratamiento antibiótico a imipenem, a la espera de los hemocultivos definitivos, que finalmente resultaron positivos para Listeria monocytogenes. Ante tal hallazgo se decide realizar punción lumbar, en la que se aprecia líquido ligeramente turbio, con glucosa de 22m0g/dl, proteínas totales de 63mg/dl y recuento celular de 1.530 células/μl (polimorfonucleares 88%, mononucleares 12%). Se diagnostica al paciente de bacteriemia-meningitis por L. monocytogenes; se administra ampicilina en altas dosis durante un mes y gentamicina durante 2 semanas, con mejoría sintomática y situación afebril al alta.
Los anti-TNF-α representan un importante avance en el tratamiento de numerosas enfermedades, como la artritis reumatoide, las espondiloartropatías y la enfermedad inflamatoria intestinal.
Adalimumab (Humira®, Abbott), un anticuerpo monoclonal humano anti-TNF, administrado de forma subcutánea, induce y mantiene la respuesta clínica en pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave que no han respondido a tratamiento convencional. Los estudios clínicos demuestran que adalimumab reduce el riesgo de ingresos hospitalarios, produce un cierre rápido y completo de las fístulas, permite reducir la dosis de corticoides e incluso es eficaz en pacientes en los que se desarrolla intolerancia o pérdida de respuesta a infliximab1,2,3,4.
En los ensayos controlados (CLASSIC I, GAIN y CHARM), la incidencia de infecciones fue de 1,49 por paciente al año en los tratados con adalimumab y 1,42 por paciente al año en los que recibieron placebo y control activo; las infecciones más frecuentes fueron las del tracto respiratorio superior (bronquitis) y del aparato urinario. La incidencia de infecciones graves fue de 0,03 por paciente al año en los tratados con adalimumab, y estuvieron involucradas principalmente micobacterias, Pneumocystis carinii, Legionella y L. monocytogenes5,6.
La L. monocytogenes es una bacteria intracelular grampositiva que se asocia a meningoencefalitis o septicemia. Afecta fundamentalmente a pacientes en edades extremas de la vida (neonatos, mayores de 60 años), mujeres embarazadas, pacientes en tratamiento con corticoides e inmunodeprimidos (por ejemplo, trasplantados). Otros factores predisponentes son diabetes mellitus, insuficiencia renal y conectivopatías. Se han descrito infecciones por este germen en pacientes en tratamiento con anti-TNF7,8 y, en concreto, episodios de meningitis en enfermos pediátricos tras uso de infliximab9.
La tasa de infecciones de nueva aparición o reactivación de infecciones latentes se incrementa de forma significativa en pacientes que reciben dosis diarias de prednisona mayores de 10mg/dl o dosis acumulativas mayores de 700mg, así como en caso de asociación con otros fármacos inmunosupresores. Por tanto, en el caso clínico descrito no podemos descartar que los tratamientos concomitantes a adalimumab influyeran en la aparición del cuadro.
Autor para correspondencia. jesuslegido@hotmail.com
