La endoscopia de tercer espacio: una realidad para la próxima generación de endoscopistas

Introducción

La endoscopia del tercer espacio o third space endoscopy (TSE) representa un avance revolucionario en el campo de la endoscopia digestiva.

A diferencia de la endoscopia convencional que se limita a la luz gastrointestinal (primer espacio) o a la cavidad peritoneal o torácica (segundo espacio), la TSE facilita el acceso a un espacio virtual submucoso en forma de túnel, situado entre un «flap» mucoso que se mantiene íntegro y la capa muscular propia. Su principal valor es que permite realizar procedimientos terapéuticos de manera mínimamente invasiva en patologías donde el tratamiento tradicional era quirúrgico. Sus orígenes se encuentran en la disección endoscópica submucosa (ESD), una técnica desarrollada para extirpar lesiones superficiales en bloque mediante incisión inicial de la mucosa y posterior disección de la submucosa.

Aunque la TSE engloba procedimientos de reciente implantación, es ya una realidad, y lo será aún más para los endoscopistas del futuro, marcando una gran diferencia en su desarrollo profesional. En este artículo, revisaremos la evidencia científica publicada hasta la fecha, incluyendo indicaciones, procedimientos principales, aspectos técnicos, complicaciones, curva de aprendizaje e implementación (tabla 1).

Tabla 1.

Principales indicaciones de la TSE en el tracto gastrointestinal

Órgano	Indicación/Técnica	Estudio	Evidencia
Esófago	Acalasia-POEM	Ponds FA, et al.^2	n = 64, el 92% presentó éxito terapéutico, ninguno presentó complicaciones adversas inmediatas, 41% presentó ERGE posterior.
Esófago	D. Zenker-POES	Repici A, et al.^5	n = 20, tasa de éxito del 10%, no efectos adversos ni intra ni tras procedimiento. No se presentó recurrencias en al menos un año.
Esófago	D. Epifrénico-D-POEM	Nabi Z, et al.^6	n = 13, el 92,3% presentó éxito terapéutico, no se produjeron efectos adversos importantes, a los 25 meses persistía mejoría clínica en el 84,6%
Estómago	Gastroparesia-G-POEM	Spadaccini M, et al.^7	n = 292, el 83,9% mejoraron sintomáticamente en los siguientes 5-7 meses, la tasa de efectos adversos fue del 6,8%
Estómago	Lesiones subepiteliales-STER	Lv XH, et al.^11	Veintiocho estudios analizados, la tasa de resecciones completas fue del 97,5% (IC 95% 96,0-98,5%) y de resecciones en bloque del 94,6% (IC 95% 91,5-96,7%), la tasa de perforaciones fue del 5,6% (IC 95% 3,7-8,2%)
Recto	Hirchsprung-PREM	Bapaye A, et al.^9	n = 9, la frecuencia de deposición mejoró de 1/4,4 días a 1/1,2 días; 6/9 pacientes no precisaron tras tratamiento uso de laxantes. Se produjo estenosis anal en un paciente tratado con dilatación

Indicaciones y técnicas endoscópicas

Accediendo al tercer espacio, los endoscopistas pueden realizar miotomías, resecciones y disecciones de forma mínimamente invasiva. Las indicaciones de la TSE, por tanto, pueden abarcar desde el tratamiento de un trastorno motor esofágico hasta la extirpación de una neoplasia gastrointestinal precoz.

Por motivos didácticos, hemos dividido las diferentes indicaciones de TSE según localización anatómica -esófago, estómago y colon y recto-, agrupando las técnicas para extirpación de lesiones gastrointestinales en un último apartado, ya que muchas de ellas son comunes a varios órganos:

Endoscopia del tercer espacio en esófago

Trastornos motores esofágicos

Acalasia y otros trastornos motores esofágicos: La acalasia esofágica es un trastorno motor esofágico caracterizado por una falta de relajación del esfínter esofágico inferior asociado a una falta de peristalsis. Su tratamiento estándar es la miotomía de Heller quirúrgica con técnica antirreflujo asociada. Una de las primeras técnicas que se desarrollaron en el campo de la TSE fue la miotomía peroral endoscópica o POEM implementada por el equipo de Inoue en 2010 para el tratamiento de la acalasia esofágica¹. Actualmente, es uno de los procedimientos considerados de elección para el tratamiento de trastornos motores esofágicos consiguiendo tasas de éxito superiores al 90% tras dos años de seguimiento² y ha representado la base para el tratamiento de otros trastornos motores como la obstrucción al flujo de salida de la unión esofagogástrica. Consiste en realizar una incisión mucosa esofágica, para posteriormente crear un túnel submucoso y realizar una miotomía a partir de ese túnel, finalizando con el cierre de la incisión inicial mediante clips. Uno de sus posibles efectos adversos a largo plazo es el desarrollo de una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) en algo más de un tercio de los casos³. Para minimizar esta complicación, se ha descrito una variación de la técnica que incluye la realización de una funduplicatura parcial tras el POEM (F-POEM) con buenos resultados iniciales³.

Divertículos

Divertículo de Zenker: El divertículo de Zenker es una protusión de la mucosa faríngea a través de un área débil de la parte posterior de la faringe denominada triángulo de Killian, situado entre el músculo constrictor inferior y el músculo cricofaríngeo. El tratamiento clásico es la miotomía del esfínter esofágico superior quirúrgica con diverticulectomía o diverticulopexia. Como alternativa, el tratamiento endoscópico más habitual del divertículo de Zenker consiste en la septotomía con endoscopio flexible (FESD) del músculo cricofaríngeo, pero esta técnica puede presentar recurrencia hasta en un tercio de los pacientes debido a secciones incompletas⁴. El Z-POEM resuelve este problema al permitir una septotomía completa mediante la visualización total del divertículo a través del tercer espacio. Actualmente, se ha descrito un Z-POEM modificado o septotomía endoscópica peroral (POES), donde la incisión se realiza directamente sobre el tabique del divertículo⁵.

Divertículo epifrénico: El divertículo epifrénico es un divertículo de pulsión, en el cual ocurre una herniación de la capa mucosa y submucosa a través de las capas musculares y, por definición, se sitúa a 10 cm de la unión esófago gástrica. La mayoría de ellos se diagnostican en pacientes con acalasia, aunque se puede presentar sin trastorno motor asociado. El tratamiento clásico es quirúrgico mediante abordaje torácico o abdominal con o sin miotomía, diverticulectomía y técnica antirreflujo asociada. El D-POEM consiste en la septotomía muscular de dicho divertículo epifrénico y presenta tasas de éxito en series pequeñas mayores del 80%⁶. Es una técnica menos utilizada a nivel esofágico, pero con probable importancia futura.

Estenosis esofágicas: Otra técnica en desarrollo actualmente es la tunelización endoscópica peroral para la restauración del esófago (POETRE), aplicado para el tratamiento de estenosis esofágicas mayores de 3 cm.

Endoscopia del tercer espacio en estómago

Gastroparesia: La gastroparesia es una condición en la cual existe un vaciamiento gástrico enlentecido sin una clara causa obstructiva. El tratamiento clásico consiste en medidas higiénico-dietéticas, tratamiento farmacológico, implantación de un estimulador eléctrico gástrico, inyección de toxina botulínica y cirugía, habitualmente una gastrectomía parcial con reconstrucción en Y de Roux. La miotomía peroral endoscópica gástrica (G-POEM) consiste en la realización de una pilorotomía endoscópica mediante un procedimiento muy similar al POEM tradicional esofágico, con la intención de mejorar el vaciamiento gástrico en estos pacientes. Si bien la G-POEM puede conseguir tasas de éxito por encima del 80% de forma inicial⁷, la eficacia puede disminuir a menos del 70% al año⁸.

Endoscopia del tercer espacio en colon y recto

Enfermedad de Hirschprung: Es un trastorno congénito también denominado megacolon agangliónico, lo que provoca un movimiento peristáltico deficiente. Su tratamiento tradicional es quirúrgico mediante la extirpación del segmento afecto o colocación de una ostomía. La miotomía endoscópica per-rectal (PREM), podría representar una alternativa realizando una miotomía en recto⁹.

Endoscopia del tercer espacio para extirpación de lesiones

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  Neoplasias precoces gastrointestinales: La disección endoscópica submucosa mediante túnel (ESTD) no es más que una variante de la ESD que se sirve de la creación de un túnel con intención de estabilizar el endoscopio, acortar el tiempo de procedimiento y conseguir mayores tasas de extirpación R0 de neoplasias precoces frente a la ESD clásica. Se emplea fundamentalmente en esófago y recto, dado que la anatomía de la cavidad gástrica -más amplia y curvada- puede dificultar su realización¹⁰.

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  Lesiones subepiteliales: Si bien la resección de lesiones subepiteliales ha tenido en su mayoría un abordaje quirúrgico, aquellas dependientes de la capa muscular propia pueden extirparse mediante TSE. Se realiza una incisión próxima a estas lesiones, se crea el túnel a través de la submucosa hasta alcanzar las mismas y se extirpan tras diseccionar su tejido circundante, cerrando la incisión mucosa inicial con clips. Este método conocido como resección endoscópica mediante tunelización endoscópica (STER) o resección tumoral peroral endoscópica (POET) consigue tasas de resección superiores al 90% y puede aplicarse tanto en esófago como en estómago -sobre todo cardias y curvatura mayor- y recto^10,11.

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  Lesiones subepiteliales o tumores de crecimiento extraluminal: La resección endoscópica mediante tunelización endoscópica (STER-ET) es una técnica descrita para tumores subepiteliales con un crecimiento predominantemente extraluminal o tumores extraluminales en pacientes seleccionados. Combina el STER con la resección transmural. Se ha descrito en esófago y estómago¹⁰.

Aspectos técnicos y complicaciones

Aspectos técnicos

La TSE comparte similitudes técnicas con la ESD. Aunque pueden parecer procedimientos sencillos, tanto la ESD como la TSE siempre suponen un reto terapéutico. Una de las principales razones de su dificultad técnica es que se trabaja dentro de una compleja estructura tridimensional en el interior de las paredes flexibles del tracto gastrointestinal, que se ven influenciadas por los movimientos respiratorios, cardiacos y digestivos del paciente, así como por el efecto de la insuflación y succión del endoscopio. Además, el endoscopio solo tiene uno o dos canales de trabajo, mientras que en laparoscopia se utilizan entre cuatro y cinco trócares.

Por otro lado, hay que disponer y conocer en profundidad el material necesario: bisturíes, capuchones, soluciones de inyección, sistema de insuflación de CO₂, dispositivos electroquirúrgicos, métodos de tracción y sistemas de cierre (tanto clips como, idealmente, sistemas de sutura).

Finalmente, es crucial controlar todos los pasos del procedimiento. En un POEM, por ejemplo, delimitar correctamente la primera incisión, evitar daños en la mucosa durante la disección submucosa y la miotomía, realizar la hemostasia, asegurar un correcto cierre de la incisión inicial y estar entrenado en la resolución de complicaciones si se producen¹².

Complicaciones

La incidencia de complicaciones asociadas a estas técnicas varía según el procedimiento específico, pero pueden clasificarse en aquellas relacionadas con la insuflación, la hemorragia y la perforación.

Las complicaciones relacionadas con la insuflación se deben al plano de trabajo y a la posible difusión del gas hacia el mediastino o el peritoneo. Por ello, es indispensable utilizar dióxido de carbono en lugar de aire, si es posible con bajo flujo, ya que el aire se asocia a una mayor tasa de efectos adversos¹³. La hemostasia debe controlarse durante el propio procedimiento, generalmente con el propio bisturí o con pinzas de hemostasia. La perforación suele ser causada por lesiones mucosas inadvertidas durante el procedimiento¹⁴, lo cual subraya la importancia de una revisión meticulosa de la mucosa al finalizar la endoscopia. En las técnicas de extirpación de lesiones, la perforación puede producirse por daño de la capa muscular o segmentos más profundos. Otras complicaciones descritas de forma aislada son la ulceración (G-POEM), la estenosis anal (PREM) o la neumonía (POETRE).

En el caso concreto del POEM, el procedimiento más ampliamente utilizado y conocido, se han reportado efectos adversos graves en el periodo posoperatorio en un 6,5% de los casos (perforación mucosa diferida, sangrado diferido, neumotórax e hidrotórax)³ aunque la tasa de complicaciones graves a largo plazo de forma global es baja (0,5%)¹⁵. Como ya se ha comentado, uno de sus posibles efectos a largo plazo es la ERGE.

Para minimizar el riesgo de complicaciones, es fundamental una adecuada curva de aprendizaje, una planificación rigurosa de cada caso y un conocimiento profundo de los dispositivos disponibles tanto para la realización de los procedimientos como para el manejo de posibles eventos adversos.

Curva de aprendizaje e implementación

Curva de aprendizaje

La curva de aprendizaje en TSE es variable y depende de factores como la técnica específica, la experiencia previa del endoscopista y la complejidad de los casos. Aunque aún se necesitan más estudios para establecer guías de entrenamiento precisas en determinadas técnicas, parece que la formación en ESD, la práctica en modelos animales y la supervisión por expertos resultan claves para alcanzar la competencia adecuada.

Para el aprendizaje de la ESD se han establecido distintos consensos en la literatura. La Sociedad Europea de Endoscopia (ESGE) aconseja realizar más de veinte procedimientos en modelo animal y, posteriormente, iniciar casos en humanos en localizaciones más sencillas como antro gástrico o recto de lesiones menores de 20-30 mm siendo supervisado por un experto en al menos los primeros 10 pacientes¹⁶.

Para el aprendizaje del POEM, en una reciente revisión sistemática llevada a cabo en endoscopistas expertos en endoscopia avanzada, se establecieron un mínimo de 25 casos, con un tiempo medio de procedimiento de 85 minutos para alcanzar la competencia necesaria¹⁷. Otro estudio reciente realizado en Japón en el que se incluyeron 29 endoscopistas divididos entre no expertos en ESD y expertos en ESD, estableció que el primer grupo requería entre 41 y 60 casos para alcanzar competencia en el POEM mientras que el segundo grupo necesitaba entre 21 y 40 casos¹⁸. Aunque estos datos confirman la recomendación de tener conocimientos y habilidad en la ESD, el número total de procedimientos a realizar todavía no está claro siendo altamente variable como recoge la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal (ASGE)¹⁹.

Implementación

Por otro lado, la implementación de la TSE en los centros conlleva una gestión compleja y multidisciplinar. Desde el punto de vista diagnóstico, por ejemplo, resulta indispensable contar con análisis manométricos de alta resolución y otros estudios funcionales que permitan caracterizar cada patología. La unidad de endoscopia debe disponer de todos los recursos necesarios, teniendo en cuenta que estos procedimientos suelen requerir anestesia general, enfermería entrenada y material específico, como ya se ha comentado. Además, los procedimientos pueden ser prolongados por lo que se debe disponer del tiempo suficiente para poder llevarlos a cabo de manera meticulosa. Finalmente, es necesario asegurar la disponibilidad de otras especialidades como cirugía general, torácica y radiología intervencionista para abordar posibles efectos adversos que no respondan a tratamientos endoscópicos.

Resumen y perspectivas futuras

En conclusión, la TSE representa una serie de procedimientos emergentes que suponen una alternativa mínima invasiva a la cirugía convencional. En manos expertas, se consideran seguros y efectivos, aunque su implantación requiere una curva de aprendizaje aún no claramente definida. Su rápido desarrollo, hace previsible que las indicaciones de la TSE se extiendan a muchas otras patologías en un futuro próximo.

Conflicto de intereses

El autor Raúl Honrubia López presenta los siguientes conflictos de interés: Olympus (educational activities), Norgine (educational activities and congresses fee), Casen Recordati (congresses fee).

Los restantes autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.