Sr. Director:
El etanercept es un antagonista del anti-TNF (tumor necrosis factor ‘factor de necrosis tumoral’) que se ha usado ampliamente en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis con afectación moderada a grave, así como en otras enfermedades reumáticas1,2,3.
Describimos a continuación un caso de ictericia progresiva, que apareció tras iniciar tratamiento con etanercept en una paciente con antecedentes de psoriasis y cirrosis biliar primaria (CBP), asociado a normalización de las cifras de fosfatasa alcalina (FA) y a estabilidad del resto de los parámetros de la función hepática.
Paciente mujer de 62 años diagnosticada en 1997 de CBP, en seguimiento semestral en consultas externas de digestivo, con mínima elevación de bilirrubina y leve colestasis (tabla 1), en tratamiento con ácido ursodesoxicólico (AUDC) (900mg/día). Asimismo, estaba en control en consultas externas de dermatología por un cuadro de psoriasis con mala respuesta al tratamiento tópico, motivo por el que se inició el tratamiento con etanercept (50mg) 2 veces a la semana. No presentaba otros antecedentes de interés y no seguía otros tratamientos. Ingresó por cuadro de ictericia asociada a dolor abdominal en la zona del hipocondrio derecho. La exploración física era normal, salvo por la presencia de ictericia mucocutánea. En la analítica destacaba la presencia de hiperbilirrubinemia, con elevación leve de enzimas hepáticas (tabla 1). Tras el ingreso se realizaron serologías para el virus de la hepatitis A, B y C, virus de la inmunodeficiencia humana, citomegalovirus, virus de Epstein Barr y herpes simple, que resultaron negativas para infección aguda. Asimismo, resultaron normales o negativos los valores sanguíneos de alfa-1-antitripsina, cobre, ceruloplasmina, metabolismo férrico, haptoglobina, inmunoglobulina (Ig) G, IgA e IgM, hormonas tiroideas, anticuerpo antinuclear, anticuerpo antimusculoliso y anticuerpos antimicrosomales contra hígado y riñón. Presentaba positividad para los anticuerpos antimitocondriales a títulos de 1/640. La ecografía abdominal, la gastroscopia y la tomografía computarizada toracoabdominal resultaron normales. Se revisaron las analíticas efectuadas por su médico de familia tras la introducción del etanercept y se apreció una elevación progresiva de las cifras de bilirrubina asociada a un leve descenso de las cifras de FA y de gammaglutamil transpeptidasa (GGT) (tabla 1).
Tabla 1. Datos analíticos
| Bilirrubina total (mg/dl) | Bilirrubina directa (mg/dl) | FA (U/l) | GGT (U/l) | GOT (U/l) | GPT (U/l) | |
| Marzo de 2007 (inicio del tratamiento) | 1,41 | 1,07 | 208 | 172 | 64 | 67 |
| Mayo de 2007 | 3,33 | -- | 185 | 58 | 66 | 53 |
| Julio de 2007 | 4,41 | -- | 165 | 50 | 62 | 48 |
| 4 de octubre de 2007 (ingreso) | 8,46 | 6,81 | 145 | 34 | 61 | 37 |
| 22 de octubre de 2007 | 12,66 | 9,19 | 107 | 25 | 91 | 61 |
| 9 de noviembre de 2007 (reingreso) | 4,52 | 3,36 | 98 | 624 | 125 | 331 |
| Septiembre de 2008 | 1,34 | 0,69 | 234 | 157 | 69 | 63 |
FA: fosfatasa alcalina; GGT: gammaglutamil transpeptidasa; GOT: glutamic oxaloacetic transaminase 'aminotranferasa glutamicoxalacética'; GPT: glutamic pyruvic transaminase 'aminotranferasa glutámico pirúvica'.
Tras su ingreso, continuó el tratamiento con AUDC y se le administraron antihistamínicos por vía oral y vitamina K, se monitorizaron las cifras de bilirrubina y la función hepática tras la supresión del etanercept, con elevación progresiva de la bilirrubina total hasta alcanzar un pico de 12,66mg/dl (directa de 9,19mg/dl) y con normalización de FA; se inició un tratamiento con corticoides en dosis de 60mg/día asociado a calcio oral. La paciente presentó mejoría inicial, disminuyeron las cifras de bilirrubina y persistieron estables el resto de los parámetros bioquímicos, se le dio el alta para seguimiento en consultas externas. En el seguimiento, la mujer presentó mejoría de las cifras de bilirrubina (4,52mg/dl), pero con incremento de GGT (624UI/l), GOT (glutamic oxaloacetic transaminase 'aminotranferasa glutamicoxalacética') (125UI/l) y GPT (glutamic pyruvic transaminase 'aminotranferasa glutámico pirúvica') (331UI/l); persistió normal la cifra de FA (98UI/l) con deterioro clínico asociado a astenia importante, por lo que precisó un nuevo ingreso. Posteriormente, se ha controlado a la paciente en consultas externas de digestivo con descenso lento pero progresivo de las cifras de bilirrubina hasta su normalización y estabilización de las cifras de FA, GGT, GOT y GPT, similares a las que presentaba la paciente antes de iniciar el tratamiento con etanercept (tabla 1).
La CBP es una enfermedad crónica del hígado de etiología desconocida, caracterizada por la inflamación y la destrucción de los conductos biliares intrahepáticos, que da lugar a un cuadro de colestasis crónica y finalmente a una cirrosis hepática4.
El etanercept es una proteína completamente humana y dimérica, obtenida por tecnología recombinante5, su mecanismo de acción es mediante su unión al TNF e inhibe su acción proinflamatoria de forma competitiva6. Entre sus efectos secundarios destacan los procesos infecciosos y la aparición frecuente de dislipidemias.
En la revisión realizada en Medline sólo hemos encontrado 2 pacientes con CBP que habían recibido tratamiento con etanercept, en ambos se describió una mejoría de las cifras de FA y GGT, por lo que se ha postulado que el etanercept podía considerarse como posible tratamiento en esta enfermedad4,8. Al igual que en los casos descritos en la literatura médica, en nuestra paciente también observamos una mejoría en las cifras de FA y GGT durante el tratamiento con etanercept, incluso llegó a su normalización a los 4 meses del tratamiento. La aparición de ictericia progresiva en nuestro caso no pudo justificarse por la existencia de hemólisis (cifras normales de hemoglobina, lactatodeshidrogenasa y haptoglobina), que en ocasiones acontece en pacientes afectados de psoriasis. Tras la supresión del tratamiento con etanercept se produjo un descenso lento de las cifras de bilirrubina, pero apareció clínica de astenia y malestar general asociado a una elevación importante de GGT y GPT en rangos de hepatitis aguda, que nos recuerda al efecto negativo que tiene sobre la función hepática la supresión del tratamiento antivírico en los pacientes con hepatitis crónica B. Se han descrito frecuentemente con el uso de anti-TNF la aparición de casos de elevación de aminotransferasa7, por lo general elevaciones leves, que son de origen multifactorial. Sin embargo, no hemos encontrado ningún caso similar al nuestro descrito en la literatura médica.
Autor para correspondencia. patxir@msn.com
