Lemmel observó en 1934 que la presencia de divertículos duodenales próximos a la papila de Vater podía favorecer el desarrollo de enfermedades pancreaticobiliares1.
Presentamos el caso de un varón de 64 años que ingresa por descompensación de insuficiencia cardíaca. Refiere episodios de dolor abdominal autolimitados, aumento del ritmo deposicional con heces de coloración blanquecina y ligera astenia. Afebril. En la analítica del ingreso no hay alteraciones destacables. Los coprocultivos son negativos y la colonoscopia es normal. Durante el ingreso, vuelve a presentar episodio de dolor abdominal autolimitado que se inicia tras la ingesta acompañado de tinte ictérico, heces blanquecinas y coluria; en ese momento destaca en la analítica: bilirrubina total: 2,57mg/dl (directa: 2,32mg/dl), aspartato transaminasa (AST): 114U/l (1–40), gammaglutamil transpeptidasa (GGT): 205U/l (1–41), fosfatasa alcalina (FA): 265U/l (1–60), alanito transaminasa (ALT): 185U/l (40–130), y lipasa pancreática: 90,4U/l (13–60). Se revisa el tratamiento en busca de interacciones farmacológicas o hepatotoxicidad. El estudio serológico de virus de hepatitis A, B y C, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, y de inmunidad: anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos del citoplasma antineutrófilo-citoplasmático (c-ANCA), anticuerpos del citoplasma antineutrófilo-perinuclear (p-ANCA), anticuerpos antimúsculo liso (SMA), anticuerpos microsomales contra hígado-riñón (Anti-LKM-1) y anticuerpos anti-citosol hepático tipo 1 (Anti-LC1) es normal o negativo. A las 72h desaparece la ictericia, la coluria y la acolia, y los valores analíticos son los siguientes: bilirrubina total: 0,86mg/dl, AST: 27U/l, ALT: 28U/l, GGT: 89U/l, FA: 109U/l y lipasa pancreática: 48,5U/l. Se solicitan gastroscopia y tomografía computarizada abdominal que resultan normales, y una gammagrafía con galio muestra captación inespecífica a nivel epigástrico. Se realiza colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y se observa la papila de Vater en el interior de un gran divertículo, que se logra sacar al exterior y canalizarla por vía biliar normal sin cálculos con el cístico permeable, y resulta la colangiografía normal. Se realiza esfinterotomía. El estudio se completa con un tránsito gastroduodenal y se descartan otros divertículos duodenales. Durante el período de seguimiento, el paciente no vuelve a presentar clínica de dolor abdominal ni episodios de ictericia obstructiva.
La incidencia de los divertículos duodenales está en torno al 22%2. Las complicaciones pancreatobiliares que los divertículos duodenales pueden originar son más frecuentes con la edad y proporcionales a su tamaño3,4. Tras el colon, el duodeno es la segunda localización más frecuente, sobre todo en la segunda porción dentro de los 3 cm del área próxima a la ampolla de Vater, pueden alcanzar los 10cm y ser múltiples en un 30% de los casos5. Sólo el 10% son sintomáticos y generalmente descubiertos durante otros estudios gastroduodenales. Pueden manifestarse como esteatorrea, dolor abdominal rebelde, hemorragia digestiva, diverticulitis, perforación, obstrucción intestinal y alteraciones biliopancreáticas. Rara vez se malignizan y menos del 1% requerirá tratamiento quirúrgico6. Según su relación con la papila, los divertículos periampulares se clasifican en tipo i (papila intradiverticular), tipo ii (papila en el margen del divertículo o yuxtapapilar) y tipo iii (papila cercana al divertículo [menos de 3cm])7. El tipo i es el más infrecuente. El síndrome de Lemmel relaciona los divertículos periampulares con alteraciones del árbol biliar, como litiasis recurrentes, ictericia obstructiva, colangitis o pancreatitis. El mecanismo exacto aún no se ha definido bien, probablemente está relacionado con incremento de presión, inflamación, obstrucción mecánica, disfunción o espasmos del esfínter de Oddi que favorece el reflujo y el éstasis biliar8. La presencia de bacterias en la vía biliar se incrementa conforme los divertículos están más próximos a la papila; además la actividad betaglucuronidasa de algunas favorece la precipitación de bilirrubinato cálcico y la incidencia de coledocolitiasis. Se ha observado un incremento de pancreatitis y colangitis, bien por la presencia de cálculos favorecidos por gérmenes o bien por la disfunción u obstrucción mecánica del esfínter de Oddi9. El tratamiento quirúrgico se reserva para casos de perforación o hemorragia importante y la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con esfinterotomía es preferible en caso de las alteraciones pancreatobiliares.
