La hernia de Amyand es aquella que contiene el apéndice cecal inflamado a través de un defecto herniario inguinal1. Es una enfermedad rara, ya que se presenta sólo en el 0,13% de los casos y el diagnóstico generalmente se realiza durante el peroperatorio, ya que la en la mayoría de los casos se confunde con una hernia inguinal encarcelada1,2. Se presenta el informe de una paciente con una hernia de Amyand.
Paciente mujer de 54 años que consulta por presentar aumento de volumen de la región inguinal derecha desde hace un mes acompañado de dolor que se fue incrementando en intensidad, de 5 días de evolución, el cual se irradiaba a los genitales externos y región lumbar. El examen físico reveló dolor a la palpación en la fosa iliaca derecha y se palpó una masa durante la maniobra de Valsalva. La paciente estaba afebril. Los resultados de laboratorio revelaron leucocitosis (13.500mm3) con neutrofilia (82%). Se realizó una radiografía simple de abdomen la cual no demostró la presencia de niveles hidroáereos y se diagnosticó de hernia inguinal encarcelada con probable estrangulamiento.
Se realizó exploración de la zona inguinal derecha con abordaje anterior, abriendo el saco herniario e identificando la presencia del apéndice cecal dentro de este, la cual estaba inflamada mas no perforada (figs. 1 y 2). Se regresó el ciego a la cavidad peritoneal y se realizó la apendicectomía y la plastia inguinal según la técnica de Rutkow. El examen de anatomía patológica reportó apendicitis aguda flegmonosa y peri-apendicitis aguda fibropurulenta. La paciente evolucionó sin complicaciones y fue dada de alta al quinto día.
Una hernia se define como la profusión de una víscera o parte de esta a través de la pared de la cavidad que la contiene. Es una condición relativamente común de la región inguinal, donde el saco herniario puede contener epiplón o intestino delgado. Sin embargo, se pueden encontrar ciertos elementos poco usuales dentro de esta como la vejiga, divertículo de Meckel (hernia de Littre), la superficie antimesentérica del intestino delgado (hernia de Richter) o el apéndice cecal (hernia de Amyand)3. Se acepta que esta entidad es más frecuente en mujeres menopáusicas y en el lado derecho4, ambos aspectos observados en la descripción de este caso.
La presencia de un apéndice normal dentro de un saco herniario es extremadamente difícil de diagnosticar, mientras que se necesita un gran índice de sospecha para diagnosticar una apendicitis aguda en una hernia inguinal. La hernia de Amyand puede imitar una hernia encarcelada o una perforación intestinal dentro de la hernia3. Generalmente el diagnóstico es peroperatorio.
En la mayoría de los casos es difícil determinar si la apendicitis es el fenómeno primario o es debido a una estrangulación de un apéndice herniado, secundario a la contracción muscular y el aumento de presión intraabdominal. Se ha propuesto que el apéndice en el canal inguinal se hace más vulnerable al trauma y el flujo sanguíneo disminuye, lo que resultaría en crecimiento bacteriano e inflamación de dicho órgano5.
El diagnóstico precoz de la naturaleza de esta condición es fundamental para el pronóstico, ya que se han descrito algunas complicaciones, como la peritonitis difusa y la formación de abscesos secundarios a la perforación del apéndice dentro del saco, e incluso tan graves como la fascitis necrosante5,6. Los diagnósticos diferenciales incluyen: hernias inguinales o crurales estranguladas, omentocele estrangulado, hernia de Richter y adenitis inguinal7.
El estudio por imágenes de rutina es la radiografía de abdomen simple por la sospecha de obstrucción intestinal, pero como se demostró en este caso, no es de utilidad para establecer el diagnóstico etiológico correcto8. La tomografía axial computarizada ha demostrado tener una alta sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de apendicitis aguda en casos de dolor abdominal agudo. Sin embargo, este no es un examen habitual para esta enfermedad, debido a que los pacientes van directamente a cirugía5,9.
No existe un protocolo estándar para el manejo de este trastorno. Factores como la presencia de un apéndice inflamado, contaminación del campo quirúrgico, edad del paciente y hallazgos anatómicos de los tejidos son determinantes importantes para una cirugía apropiada7. El apéndice normal puede ser regresado a la cavidad peritoneal o se puede realizar la apendicectomía. La hernioplastia sin apendicectomía es la opción preferida en los pacientes con apéndice normal. Sin embargo, en casos de apendicitis, se debe realizar la apendicectomía seguida de herniorrafia3. En esta paciente la apendicectomía transherniaria y la hernioplastia fueron realizadas sin complicaciones post-operatorias. La presencia de pus o perforación es una contraindicación para la hernioplastia10.
Los cirujanos siempre deben considerar la posibilidad de la presencia de la hernia de Amyand, especialmente en los casos de hernias encarceladas-estranguladas o una gran hernia globosa.
