Los virus pueden causar en los pacientes trasplantados de órgano sólido, una variedad extensa de síndromes infecciosos con comportamiento clínico diferente. A continuación presentamos el caso clínico de un paciente inmunodeprimido tras trasplante renal que presentó hemorragia digestiva de origen oscuro.
Paciente varón de 57 años con antecedentes de trasplante renal de donante cadáver hace 10 años con nefropatía crónica del injerto en tratamiento con tacrolimus, micofenolato y prednisona. Acudió al servicio de urgencias por presentar diarrea, hematoquecia, vómitos y dolor abdominal leve de localización difusa de 4 días de evolución, sin fiebre ni otra sintomatología. En la exploración física llamaba la atención la presencia de lesiones ulceradas en región perianal que se biopsiaron. En la analítica destacaba una anemia de 8,1g/dl de hemoglobina, macrocítica hipocrómica, leucocitosis con fórmula normal e insuficiencia renal sin cambios respecto a analíticas previas.
Ante la presencia de una hemorragia digestiva se inició el estudio mediante colonoscopia que mostraba restos hemáticos en todo el colon sin objetivarse la causa del sangrado. Además se realizó una gastroscopia donde no se observaron lesiones.
Cinco días después del ingreso persistía la anemización, por lo que ante la presencia de hemorragia digestiva de origen oscuro se realizó una cápsula endoscópica donde se encontró en íleon terminal la presencia de mucosa edematosa con punteado eritematoso sin sangrado activo en ese momento (fig. 1), por lo que se decidió a realizar una enteroscopia para toma de biopsias, no pudiéndose canalizar la válvula ileocecal.
En el transcurso del ingreso, se recibió el resultado de la biopsia de las úlceras perianales donde se describían signos de infección herpética con PCR positiva para herpes virus tipo 2 (fig. 2).
El paciente recibió tratamiento inicialmente con valaciclovir vía oral. Durante el seguimiento presentó de nuevo úlceras perianales por lo que se decidió continuar el tratamiento por un año. Coincidiendo con la recaída se realizó una enterorresonancia que objetivó un engrosamiento liso y homogéneo del íleon distal con afectación de 7cm de longitud compatible con proceso inflamatorio. Actualmente se encuentra asintomático y no ha presentado nuevas lesiones perianales ni episodios de hemorragia digestiva con el tratamiento antiherpético.
Tras un año de tratamiento antiviral se ha solicitado una enterorresonancia de control donde la afectación inflamatoria de íleon ha desaparecido, así como las lesiones ulceradas de la región perianal.
Las complicaciones infecciosas siguen siendo una fuente importante de morbimortalidad en pacientes con inmunosupresión secundaria a trasplante sobre todo en el primer semestre, aunque las infecciones por herpes virus suelen ser las más frecuentes después del primer mes postransplante. El riesgo de infección en los pacientes con trasplante de órgano sólido está directamente relacionado al estado de inmunosupresión, a las alteraciones anatómicas y a las exposiciones epidemiológicas1,2.
Puede destacarse la simple infección por CMV con fiebre y citomegaloviremia, pero también enfermedad grave de órgano específico3 como enterocolitis, neumonía, hepatitis, retinitis y encefalitis4.
Muy similar comportamiento pueden adoptar otros virus de la familia herpes, como el VHS, el VVZ y el VHH-65, causando enfermedad exantemática mucocutánea. Son especialmente graves las hepatitis, las neumonitis, las afecciones del tracto digestivo (esofagitis y colitis) y, sobre todo, las formas neurooftalmológicas de meningoencefalitis, encefalomielitis y retinitis4.
El virus del herpes simple (HSV) se ha aislado a partir de casi todos los sitios viscerales y mucocutáneos. Las manifestaciones clínicas y el curso de las infecciones por el HSV dependen de la localización anatómica de la infección, la edad y el estado inmunológico del huésped, y el tipo antigénico del virus6.
El tratamiento de las infecciones por virus en el trasplante de órganos sólidos con fármacos antivirales efectivos debe ser complementado con la reducción en el grado y la intensidad de la inmunosupresión4.
En pacientes inmunodeprimidos es frecuente la afectación esofágica por el VHS, pero hay pocos casos descritos de afectación intestinal por el VHS tipos 1 y 2, la afectación aislada del tracto gastrointestinal producida por infecciones víricas se ha descrito en pocas ocasiones y puede provocar ulceraciones con sangrado masivo.
La infección vírica puede producir además del sangrado, irritación difusa de la mucosa y con menor frecuencia, perforación de víscera hueca.
La endoscopia gastrointestinal con biopsia tisular es útil para el diagnóstico e iniciar el tratamiento antivírico7. En nuestro caso no se obtuvo confirmación histológica de las lesiones de intestino delgado pero sí de las lesiones perianales y, además, las técnicas de imagen ante una enterocolitis infecciosa añaden un alto valor predictivo positivo, siendo el hallazgo más significativo el engrosamiento y nodularidad de un segmento largo del intestino que se objetivó en nuestro caso durante la presencia de síntomas, comprobándose en la enterorresonancia de control la normalidad del tramo de intestino afectado coincidiendo con la remisión clínica del paciente.
