Hallazgo incidental de arteria subclavia derecha aberrante

Sr. Director: El término disfagia lusoria se aplica a los síntomas que surgen a partir de una compresión vascular del esófago ¹ . En 1974 Bay ford, tras la realización de autopsias en mujeres que sufrían disfagia y morían de inanición, observó que la causa de esa disfagia era la obstrucción del esófago por la compresión de la arteria subclavia derecha que cruzaba de forma aberrante detrás del esófago. A esta disposición de la arteria la llamó luxus nature; posteriormente el término aceptado fue disfagia lusoria ² . El curso aberrante de la arteria se debe a una anormal involución o ausencia del 4. ^o arco aórtico derecho durante el desarrollo embrionario. En estos casos, la arteria subclavia derecha surge del lado izquierdo del arco aórtico y cruza desde el lado inferior izquierdo hasta el lado superior derecho posterior al esófago. La clínica puede aparecer en la infancia en forma de síntomas respiratorios (estridor, tos, cianosis) cuando el niño toma alimentos, debido a la compresión traqueal, que posee una mayor elasticidad a esta edad. En el adulto la aparición de síntomas es poco frecuente, y cuando éstos se presentan suele ser en forma de disfagia, que se ve favorecida por el desarrollo de arteriosclerosis, formaciones aneurismáticas, la elongación de la aorta o la combinación de una arteria aberrante y un tronco bicarotídeo. También se puede manifestar con tos, dolor torácico, síndrome de Horner ³ .

Presentamos el caso de un mujer de 39 años de edad, sin antecedentes personales de interés, que consulta por cuadro de opresión retroesternal de corta evolución coincidiendo con la ingesta. Se le realiza inicialmente un tránsito esofagogástrico que pone de manifiesto un defecto de repleción de aproximadamente 15 mm de longitud en el tercio superior del esófago de borde liso y regular (fig. 1), que nos planteó el diagnóstico diferencial entre tumor submucoso y compresión extrínseca. Se realizó endoscopia digestiva alta que evidenció únicamente una hernia hiatal axial de pequeño tamaño. La tomografía computarizada (TC) helicoidal cervicotorácica mostró la existencia de una arteria subclavia derecha aberrante que impronta sobre la cara posterior del esófago (fig. 2).

Fig. 1. Tránsito esofágico: defecto de repleción en el tercio superior esofágico.

Fig. 2. Tomografía computarizada helicoidal cervicotorácica: arteria subclavia derecha aberrante que comprime la luz esofágica.

En el caso que nos ocupa el hallazgo de la arteria aberrante se produjo de forma casual, dado que no habíamos sospechado el cuadro, puesto que nuestra paciente en ningún momento había presentado disfagia. No es infrecuente que haya pacientes con disfagia lusoria no diagnosticada, o bien que su diagnóstico se haga de forma incidental, debido a que una gran proporción de pacientes (60-70%) permanece asintomática durante toda su vida³ . Habitualmente, y debido a que en pacientes con disfagia no se suele sospechar la existencia de una arteria aberrante que sea causa de la clínica, la realización de múltiples exploraciones es muy común. El diagnóstico puede pasar inadvertido con la gastroscopia (hasta en un 20% de los casos), que debe realizarse para descartar otras causas de disfagia¹ . Durante la realización de aquélla, el pulso radial derecho puede disminuir o desaparecer por la compresión instrumental de la arteria subclavia derecha⁴ . En nuestra paciente, inicialmente realizamos un tránsito esofagogástrico que puso de manifiesto una compresión en el tercio superior del esófago. Esta es una prueba excelente para el diagnóstico de esta entidad, pero para ello hay que examinar detenidamente la porción alta del esófago torácico, en la 3.^a -4.^a vértebra dorsal, y obtener preferentemente una proyección oblicua que puede revelar una impresión en el esófago posterior¹ . La TC helicoidal, la resonancia magnética (RM) nuclear y la angiografía habitualmente confirman el diagnóstico, mostrando el árbol vascular en ese nivel. Debido a que la angiografía es una exploración invasiva, creemos que debería ser utilizada únicamente si se decide la corrección quirúrgica de la anomalía vascular. Otras exploraciones como la manometría muestran una zona de alta presión en el tercio superior del esófago, aunque este hallazgo no siempre está presente. No se debe usar para el diagnóstico ni para predecir qué pacientes pueden beneficiarse de la cirugía, aunque es útil para descartar alteraciones motrices o bien para el seguimiento tras la cirugía³ . El tratamiento inicial de la disfagia lusoria debe ser con simples modificaciones de la dieta (consistencia blanda, raciones pequeñas). Si la clínica puede deberse a otras alteraciones esofágicas coexistentes, como es nuestro caso, creemos que los pacientes deberían ser tratados inicialmente de dichas alteraciones (procinéticos, inhibidores de la bomba de protones). El tratamiento quirúrgico puede ser necesario si no mejoran los síntomas a pesar de una dieta adecuada, si existe una dilatación aneurismática cerca de la raíz de la arteria y dependiendo de la edad del paciente, puesto que en niños con clínica respiratoria o compresión esofágica la cirugía es el tratamiento de elección para evitar que empeoren los síntomas⁵ . La decisión de ligar la arteria aberrante únicamente o además de ello reimplantarla en el arco aórtico o en uno de sus grandes vasos, debe tomarse intraoperatoriamente en función de si se produce una caída de presión igual o mayor de 20 mmHg o un fenómeno de robo sintomático tras la ligadura arterial^2,6 .