La fasciolasis es una parasitosis cosmopolita que puede afectar a diversos mamíferos (ovejas, cabras, vacas, caballos, cerdos, perros, conejos, camellos y ardillas). Las áreas más prevalentes son: el sur de Europa, Egipto, el sudeste asiático y algunas zonas de América Latina. Esta infestación es poco común en el Reino Unido y Europa central, y rara en los EE.UU. Su agente causal es un trematodo denominado Fasciola hepatica.
La primera descripción de esta parasitosis en el ser humano se debe a Pallas, en el siglo xvi. Hasta 1946 se habían recopilado 219 casos en la bibliografía mundial1. En 1890, Martín de la Calle publica el primer caso en España2. Posteriormente, hasta 1999 se han recogido más de 200 casos en la bibliografía médica española, la mitad de los cuales corresponden a las comunidades del País Vasco3-6 y Castilla y León7-10.
La finalidad de este trabajo es aportar la casuística de nuestro hospital (37 enfermos con fasciolasis) durante un período de 25 años y revisar algunos aspectos clínicos y terapéuticos de la distomatosis hepatobiliar. Algunos de los casos han sido objeto de estudio en revisiones y comunicaciones previas11-13.
PACIENTES Y MÉTODO
Durante el período comprendido entre 1975 y 1999 se ha diagnosticado a 37 pacientes con F. hepatica en el Hospital de Aránzazu, de San Sebastián. Éste es un hospital de tercer nivel de 750 camas, con un número aproximado de 26.000 admisiones al año y en el que se presta asistencia médica especializada a 350.000 guipuzcoanos.
Los criterios en que se basó el diagnóstico fueron: a) la visualización directa del parásito en las vías biliares durante el acto quirúrgico; b) el hallazgo de huevos de F. hepatica en las heces del enfermo. La búsqueda de quistes de protozoos y huevos de helmintos en las heces se realizó recogiendo tres muestras fecales por paciente preservadas en mertiolato-yodo-formaldehído, tras concentración por el método formalina-acetato, y c) la serología positiva (hemaglutinación indirecta >= 1/640 o inmunoelectroforesis con el arco «2» especie-específico y/o la aparición de tres o más bandas de precipitación) junto a síntomas sugestivos de parasitosis. Se empleó para la hemaglutinación indirecta (HAI) un test comercial (Distomatose Fumouze, Clichy, Francia), y para la inmunoelectroforesis, el método propuesto por Capron14.
Se utilizaron diversas pruebas complementarias: colecisto y/o colangiografía en 8 casos, gammagrafía hepática con 99mTc en 13, laparoscopia con biopsia hepática en 13, ecografía en 25, tomografía computarizada (TC) en nueve, resonancia magnética (RM) en uno y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) en dos, para comprobar si existían lesiones hepáticas o invasión del árbol biliar por el parásito. Las técnicas variaron según su disponibilidad y rentabilidad durante la época de estudio de los enfermos.
RESULTADOS
En el período analizado se diagnosticaron 37 casos de fasciolasis, 23 varones y 14 mujeres (cinco en el período de 1975 a 1979, 30 desde 1980 a 1989 y dos desde 1990 a 1999). Los enfermos tenían una edad media de 43 años y 11 meses (límites, 19-71 años). De los 37 casos, 32 estaban en la fase aguda o de invasión hepática por F. hepatica y 5, en la crónica o de invasión de las vías biliares. En 27 se recogía el antecedente de haber comido berros, presentándose en forma de brote familiar en 7 casos de la serie (3 familias). Respecto a la procedencia de los enfermos, 19 nacieron y viven en el País Vasco y 18 residen en éste, aunque hacen frecuentes viajes a sus comunidades de origen (nueve de Castilla y León, seis de Extremadura, uno de Andalucía, uno de Galicia y otro de Aragón), donde también consumen verdura fresca.
De los síntomas y signos causados por F. hepatica, los principales fueron: astenia, anorexia y pérdida de peso, dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho y/o epigastrio, síndrome febril y hepatomegalia moderadamente dolorosa. La mayoría de los pacientes tuvieron eosinofilia, y más de la mitad, valores anormales de fosfatasa alcalina,velocidad de sedimentación globular (VSG) y leucocitos (tabla I). La presencia de parásitos adultos (dovelas) en las vías biliares se comprobó en 3 pacientes y la de huevos en las heces, en seis. En cuatro casos se asoció la distomatosis a otra parasitosis como Giardia lamblia, Entamoeba coli, Rotavirus y Blastocystis hominis. Se realizó HAI en 27 casos (13 con título >= 1/1.280) e inmunoelectroforesis en cuatro. En nueve hubo reacción cruzada frente a Echinococcus granulosus y en uno a Toxocara canis.
Como pruebas exploratorias en la fase aguda de la enfermedad se practicaron gammagrafía hepática, laparoscopia con biopsia hepática, ecografía, TC y RM abdominales (tabla I). En ocho de las 13 gammagrafías realizadas con 99mTc, hubo captación irregular del radiocoloide y/o zonas lacunares. Se procedió a realizar laparoscopia en 13 enfermos, y en 12 de ellos se evidenciaron lesiones de afección hepática (fig. 1; tabla II). La biopsia puso de manifiesto los habituales granulomas eosinofílicos con cristales de Charcot-Leyden; además, en dos de ellos una esteatosis grave, y en otro una dilatación sinusoidal y congestión pasiva hepática, secundaria a la granulomatosis. Los hallazgos ecográficos observados en 11 de los 25 pacientes fueron: alteraciones de la ecogenicidad (2 casos), microabscesos de 5 a 20 mm, múltiples y en ambos lóbulos (4 casos), absceso único de 6 cm en el lóbulo derecho (1 caso) y dilatación del colédoco con formaciones vermiformes ecogénicas, móviles o no, sin sombra acústica posterior que desaparecieron tras el tratamiento médico específico y/o quirúrgico (4 casos). La TC demostró en 5 de 9 enfermos nódulos hipodensos, únicos o múltiples, de tamaño variable, circunscritos o diseminados, mal delimitados, a veces, que mejoraron en su definición con el contraste intravenoso.
Fig. 1. Fotolaparoscopia de hígado distomatoso con dibujo lobulillar exagerado, placas hemorrágicas y nódulos de diferentes tamaños.
En 5 de los 37 casos hubo parasitación de la vía biliar por fasciolas adultas. Las características clínicas y diagnósticas se resumen en la tabla III. La CPRE demostró en 2 enfermos imágenes lineales radiolucentes o defectos de repleción, de forma lanceolada, en las vías biliares (fig. 2). De los 30 casos en los que se estudió el árbol biliar, en 4 (mujeres de edad media de 59 años) había litiasis vesicular, en dos asociada a dovelas en el colédoco.
Fig. 2. Colangiopancreatografía retrógraga endoscópica (CPRE) con defectos de repleción, de forma lanceolada (flechas), en un colédoco dilatado.
Como tratamiento en el período de invasión aguda se utilizó dehidroemetina en 20 casos (a dosis de 1 mg/kg/día en ciclos de 10 días), bithionol en 8 (40 a 50 mg/kg/día, en días alternos, hasta completar un período de 14 días) y praziquantel en cuatro (75 mg/kg/día en ciclos de 7-14 días). Cuatro pacientes requirieron dos tandas (dos con dehidroemetina y dos con bithionol, a las mismas dosis) y otros dos, tres tandas (uno con tres de dehidroemetina y otro con dos de dehidroemetina y una de bithionol, a las mismas dosis) por persistir la sintomatología y no objetivarse descenso de eosinófilos en sangre periférica o disminución de los títulos de HAI. En el período crónico se intervino quirúrgicamente (3 casos) además de la administración de dehidroemetina sola o con cloroquina (500 mg/día en un ciclo de 10 dias), o tratamiento médico (2 casos), bien con bithionol o dehidroemetina. Dos de los pacientes de la serie presentaron efectos secundarios atribuibles al bithionol, por lo que se sustituyó por dehidroemetina.
DISCUSIÓN
La distomatosis es una zoonosis que afecta principalmente a los animales herbívoros. Para que F. hepatica infeste al ser humano es esencial la presencia de un huésped intermediario (caracoles del género Lymnaea spp., sobre todo la especie L. truncatula), huéspedes definitivos (ovejas, vacas, cabras) y la ingestión de metacercarias que pueden estar en plantas acuáticas como los berros (Nasturtium officinale) u otros vegetales contaminados (lechuga, achicoria, diente de león). Las metacercarias o formas enquistadas del parásito, al ser ingeridas de forma accidental por el ser humano, llegan al duodeno, donde por la acción de los jugos digestivos pierden su cápsula y desde la pared intestinal emigran al peritoneo y cápsula de Glisson, atraviesan el hígado y llegan a las vías biliares, donde en un período de 2 o 3 meses maduran y se desarrollan como parásitos adultos. Al cabo de 3 o 4 semanas eliminan sus huevos a través de la bilis y las heces. La fasciolasis es habitual en regiones ganaderas con un clima moderado y lluvias intensas. La forma de transmisión más importante de las metacercarias es el consumo de plantas de tallo corto (berros). Este antecedente epidemiológico se encontró en 27 de los 37 enfermos (73%) de la serie, y hubo tres brotes familiares de distomatosis.
La infestación por fasciola tiene unos pródromos (cefaleas y fiebre) de 2 a 8 semanas. La sintomatología, aunque muy polimorfa, evoluciona en dos períodos. El primero, agudo o de invasión hepática, dura de 2 semanas a 4 meses y se caracteriza, fundamentalmente, por la tríada dolor en hipocondrio derecho y/o epigastrio, fiebre continua y hepatomegalia dolorosa. También se pueden presentar artralgias erráticas, mialgias, infartos ganglionares, astenia, anorexia, adelgazamiento, fenómenos alérgicos (prurito y urticaria) y, de forma excepcional, hemobilia15,16, hemoperitoneo, hematoma subcapsular17, masa hepática18,19 e hipertensión portal por fibrosis portal20. También hay casos asintomáticos. En la bibliografía se han descrito, además, en esta fase de la enfermedad, síntomas torácicos21,22 (derrame pleural, hemoptisis, disnea, tos seca con infiltrados pulmonares transitorios), cardíacos23,24 (miocarditis, pericarditis, fallo cardíaco) y neurológicos24,25 (cefaleas, afección ocular, meningoencefalitis, crisis convulsivas y trastornos cognitivos). Aunque la patogenia de estas manifestaciones es desconocida, se cree que es debida a un mecanismo inmunoalérgico en relación con el depósito de inmunocomplejos circulantes.
El segundo período clínico, crónico o de invasión de las vías biliares, varía entre 3 meses y 10 años o más. En la mayoría de los casos, cursa de forma asintomática. En algunas ocasiones puede acompañarse de colangitis de repetición, cólicos biliares, litiasis vesicular, colecistitis, ictericia obstructiva, papilitis estenosante, obstrucción del colédoco11 y pancreatitis26.
Por otro lado, existen casos de localizaciones ectópicas del parásito en el tejido subcutáneo, músculos, estómago, apéndice, ciego27, peritoneo28, adenopatías inguinales17, epidídimo25, pulmón, nasofaringe (halzoun), cerebro y ojos. Nuestros pacientes presentaron la clínica típica de la distomatosis según su fase y no padecieron síntomas atípicos ni localizaciones erráticas del parásito. De los 5 casos con fasciolas adultas en la vía biliar, en dos hubo una litiasis vesicular y padecieron cólicos biliares durante varios años. En ocasiones, se asocia la fasciolasis con otras parasitosis, como sucedió en cuatro de los casos estudiados.
Entre los datos analíticos más relevantes del primer período de la enfermedad destacó la eosinofilia en 31 de 32 casos (97%), el aumento de la VSG (77%), la elevación de la fosfatasa alcalina (73%) y la leucocitosis (66%). La eosinofilia descendió en el período crónico de la enfermedad.
El diagnóstico de confirmación se establece en la fase aguda por técnicas serológicas y en la crónica, al hallar en las heces o bilis del enfermo huevos de fasciola y, en las vías biliares, dovelas. Los anticuerpos se detectan en el suero entre la segunda y la cuarta semanas de la infestación, en función de la técnica utilizada. Su concentración es máxima a los 3 meses, coincidiendo con la madurez sexual del parásito y el inicio de la puesta de huevos. Pueden persistir durante dos años. La HAI tiene una sensibilidad y una especificidad variables, en algunos estudios del 90%7,9,17. También se ha demostrado útil en el diagnóstico el estudio serológico por enzimoinmunoensayo, muy especialmente en los brotes familiares de distomatosis y en pacientes de zonas endémicas, ya que los portadores tienen una reactividad escasa al antígeno completo de F. hepatica10. En 27 casos de nuestra serie la HAI fue positiva (>= 1/640). Ocurrieron reacciones cruzadas con otros parásitos en 10 pacientes, principalmente frente a Echinococcus granulosus.
Como métodos complementarios de diagnóstico en la fase de invasión hepática se han usado la gammagrafía y la laparoscopia, y en la actualidad se emplean las técnicas de imagen. La gammagrafía evidencia zonas frías con 99mTc, que a veces captan con el 67Ga3. La laparoscopia permite visualizar, sobre todo, nódulos blanco-amarillentos con un halo hipervascularizado, de diferentes tamaños y formas, en el hígado y también otras lesiones en la cápsula de Glisson y el peritoneo6. La biopsia hepática corresponde, en estos casos, a microabscesos fibrocaseosos con granulomas eosinofílicos con cristales de Charcot-Leyden. En las pruebas de imagen (eco, TC y RM) se evidencian dos patrones básicos de afección hepática13,29-31. El primero, nódulos hipodensos, de morfología variable, únicos o múltiples, que mejoran su nitidez con el contraste intravenoso (microabscesos o abscesos hepáticos) y el segundo, lesiones tubulares hipoecogénicas, lineales o ramificadas, conectadas entre sí, que desde el borde del hígado siguen un trayecto sinuoso e irregular (tunelización por emigración de la larva hacia el árbol biliar).
En la fase crónica, la colangiografía endovenosa32, peroperatoria15, percutánea33 o por RM34; la ecografía13,29,30 y la CPRE12, aportan datos importantes para el diagnóstico. Las alteraciones de la vía biliar no son patognomónicas de la enfermedad. A veces se confunden con las de la colangitis esclerosante35 y la colangiopatía asociada al sida36.
En áreas no endémicas de fasciolasis hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras parasitosis del árbol biliar como las de Opisthorchis viverrini15, Clonorchis sinensis37, Fasciola gigantica38 y Ascaris lumbricoides39. En cuanto a las particularidades de nuestra serie, merece señalarse la rentabilidad diagnóstica de la laparoscopia en 12 de 13 casos (92%). En la actualidad, las técnicas de imagen (eco, TC y RM) posiblemente tienen la misma rentabilidad.
Desde el punto de vista terapéutico, en la fasciolasis humana se han utilizado emetina, dehidroemetina, cloroquina, bithionol, praziquantel, triclabendazol, metronidazol, albendazol y niclofolan17,40-42. Los fármacos más efectivos son el bithionol (a dosis de 30-50 mg/kg a días alternos, un total de 15 días) y el triclabendazol (dosis única de 10 mg/kg). En nuestra experiencia, la dehidroemetina y/o el bithionol demostraron ser eficaces en el tratamiento de 30 pacientes (88,2%), aunque en seis de ellos fueron necesarios varios ciclos. El tratamiento de la infestación crónica presenta mayor dificultad. Si existe litiasis vesicular asociada a dovelas en el colédoco, está indicada la colecistectomía y la evacuación de los parásitos junto con una papilotomía o coledocoduodenostomía. La CPRE permite la extracción de formas adultas de fasciola tras esfinterotomía26,42,43 y también el tratamiento in situ con una solución de povidona yodada al 2,5% en pacientes con resistencia al tratamiento oral44. La cirugía y/o endoscopia terapéutica deben complementarse con medicación antiparasitaria.
La curación definitiva de la enfermedad vendrá dada por la desaparición de la sintomatología, de los huevos en la bilis y heces del paciente, de las lesiones hepáticas, el descenso de la eosinofilia, así como la negativización de las pruebas inmunológicas.
