Sr. Director: La incidencia de la afectación pancreática tras un traumatismo abdominal cerrado es del 1-2%1. La localización en el retroperitoneo hace difícil el diagnóstico clínico, ya que provocaría signos y síntomas inespecíficos. Por ello, las pruebas de imagen, como la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM), nos podrían ayudar en el diagnóstico precoz, ya que los valores de amilasa no se elevan hasta 3 h después del traumatismo2. La principal morbilidad que se puede ocasionar es la afectación del ductus pancreático, y es necesaria la realización de una colangiopancreatografía retrógada endoscópica (CPRE) en los casos de alta sospecha de que esté dañado3. El tratamiento puede requerir una pancreatectomía distal con preservación del bazo para los grados III y IV de la American Association of Surgical Trauma Classification4.
Presentamos el caso de una mujer de 21 años de edad, que mientras viajaba dormida en el asiento trasero de un coche, con el cinturón de seguridad abrochado, sufrió un accidente de tráfico; fue evacuada por los servicios sanitarios refiriendo dolor en la parrilla costal izquierda abdominal y en la zona lumbar. Se realizó una TC toracoabdominal, en la que se hallaron fracturas costales izquierdas múltiples, sin afectación del parénquima pulmonar, mínima cantidad de líquido periesplénico sin imagen de laceración, y escasa cantidad de líquido libre en la pelvis, sin otras alteraciones intraabdominales. Asimismo, se realizó una TC de la columna dorsolumbar que puso de manifiesto una fractura con aplastamiento de las vértebras lumbares L1 y L2. La paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos consciente, sin focalidad neurológica, con ventilación espontánea, sin signos de trabajo respiratorio ni volet costal. En la exploración abdominal se observaba una defensa voluntaria, con ruidos intestinales presentes. La analítica, que incluyó la determinación de amilasas y lipasas, estaba dentro del rango de normalidad. Durante las primeras 48 h la paciente permaneció estable, sin problemas respiratorios ni hemodinámicos, sin focalidad neurológica y pendiente de neurocirugía para realizarle una fijación vertebral. No había anemización, y analíticamente destacaba una rabdomiólisis con pico máximo de CPK de 10.352, sin deterioro de la función renal. Al tercer día de su ingreso presentó un abdomen agudo, por lo que se realizó una laparotomía urgente donde se apreció una pancreatitis necrohemorrágica, con una perforación yeyunal contenida a 40 cm del ángulo de Treitz, sin peritonitis, y un amplio hematoma retroperitoneal. Se realizó una resección de la cola pancreática más esplenectomía, suturándose el asa yeyunal, y se dejó la laparostomía para una revisión posterior, sin signos de afectación del ductus pancreático. Tras la intervención, la paciente sufrió un síndrome de respuesta inflamatorio grave, con fallo múltiple orgánico; después presentó diversas complicaciones intraabdominales, como abcesos múltiples, fístula pancreática y, posteriormente, perforaciones intestinales múltiples, permaneciendo con una fístula enterocutánea y una peritonitis plástica. En todo este contexto, la paciente precisó fármacos vasoactivos en dosis elevadas y presentó un fallo respiratorio grave que requirió ventilación mecánica prolongada (61 días). Sufrió múltiples procesos infecciosos respiratorios por Stenotrophomona, Acinetobacter, Pseudomonas y Candida, y sepsis por catéter a causa de Staphylococcus epidermidis. Tras 71 días de ingreso en la unidad, la paciente pasó a planta de cirugía general con laparostomía y fístula entérica de alto débito.
En este caso destaca que el diagnóstico de pancreatitis postraumática se hace de forma diferida, ya que la analítica al ingreso ni los hallazgos de la TC permitían sospecharla. En este tipo de lesiones el retraso en el reconocimiento de los pacientes que puedan necesitar cirugía inmediata es una causa importante de morbilidad debido a las complicaciones pancreáticas5.
La TC es una herramienta muy útil en el manejo del traumatismo pancreático, aunque una TC normal no excluye un daño significativo y se requiere un conocimiento de los signos radiológicos, ya que podría infraestimarse o no diagnosticarse6,7. La pancreatografía con la ayuda de la RM es una prueba no invasiva, adecuada para la detección de disrupciones traumáticas completas del ductus pancreático principal, y especialmente útil para evaluar los segmentos del ductus que no han podido evaluarse mediante la CPRE8.
El diagnóstico y el manejo del traumatismo de vísceras sólidas intraabdominales ha evolucionado de forma notable en los últimos años debido al avance en las técnicas de imagen, lo que ha hecho posible la evolución del concepto de manejo no operatorio (NOM) de éstas, pero no es aplicable al traumatismo pancreático por las graves complicaciones que pueden surgir: abceso, fístula, pancreatitis y seudoquiste. Sin embargo, el traumatismo pancreático sí se ha beneficiado del progreso de las técnicas mínimamente invasivas, como la CPRE, el drenaje endoscópico del seudoquiste, el drenaje de abcesos guiados por TC o la angioembolización selectiva en casos de hemorragia asociada9.
En conclusión, el traumatismo pancreático es un diagnóstico que no debemos descartar, a pesar de que inicialmente las pruebas complementarias no lo apoyen, ya que provoca una elevada morbimortalidad, y en elque muchos pacientes pueden beneficiarse de un diagnóstico precoz.
