Los pacientes con colitis ulcerosa (CU) y enfermedad de Crohn de colon (EC) presentan un riesgo de cáncer colorrectal (CCR) 2 veces superior a la población general, debido a factores genéticos, epigenéticos, inmunológicos, al efecto carcinogénico inducido por la inflamación mucosa crónica y a otros factores de riesgo individual1. Respecto al CCR esporádico, el CCR en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) se caracteriza por presentarse a una edad más precoz, con una mayor frecuencia de neoplasia múltiple, en localización proximal y con lesiones poco diferenciadas, lo cual repercute en una menor supervivencia global1.
El objetivo del cribado es la prevención del CCR mediante la detección temprana de las lesiones precursoras y su resección. AsÃ, la vigilancia endoscópica ha demostrado reducir la incidencia de CCR, de CCR avanzado y de intervalo, la tasa de colectomÃas y la mortalidad asociada al mismo2. A pesar de que los factores de riesgo de CCR están bien establecidos, el cumplimiento de las recomendaciones es subóptimo incluso en pacientes con alto riesgo1,3. Es por tanto crucial comprender a qué pacientes debe realizarse el cribado, cuándo debe iniciarse, con qué frecuencia deben realizarse las colonoscopias de seguimiento y cuál es la mejor técnica para la detección de displasia.
¿A quién debe realizarse el cribado de cáncer colorrectal?La selección del paciente debe realizarse según la extensión de la EII. AsÃ, mientras que en la CU extensa y en la EC cólica con afectación de más del 50% el riesgo de CCR es entre 4 y 6 veces superior a la población general, en la CU izquierda y en la EC cólica con afectación inferior al 50% el riesgo es bajo pero superior a la población general. Es por ello que se recomienda cribado de CCR a todos los pacientes con CU izquierda o extensa o EC de colon o colitis indeterminada con afectación superior a 1/3 del colon. No se recomienda cribado a pacientes con proctitis ulcerosa, EC con menos de 1/3 de afectación del colon o con afectación exclusivamente alta o de intestino delgado, excepto si asocian colangitis esclerosante primaria (CEP)4,5.
Los portadores de un reservorio con anastomosis ileoanal presentan un riesgo de cáncer en el reservorio muy bajo. No obstante, la historia previa de displasia o CCR, asà como la asociación con CEP aumentan significativamente este riesgo, por lo que en esos casos se recomienda la vigilancia endoscópica. Los pacientes con anastomosis ileorrectal o con ileostomÃa con muñón rectal excluido presentan una incidencia relativamente baja, aunque con un riesgo 6 veces superior a los pacientes con reservorio ileoanal, por lo que también se recomienda vigilancia endoscópica4,5.
¿Cuándo se debe empezar el cribado de cáncer colorrectal?El riesgo de CCR aumenta con la duración de la enfermedad, por lo que se recomienda iniciar el cribado a los 8 años del inicio de los sÃntomas. La CEP se asocia a un incremento del riesgo de CCR de hasta 9 veces superior a la población general y de 4-5 veces superior a pacientes con EII sin CEP4. Es por ello que en pacientes con EII y CEP se recomienda iniciar el cribado en el momento del diagnóstico de la CEP con independencia de la actividad, extensión o duración de la EII4,5.
¿Cada cuánto deben llevarse a cabo las colonoscopias de seguimiento?Los intervalos de vigilancia se establecen en función de los factores de riesgo del paciente actualizados. AsÃ, pacientes con CU extensa con actividad grave en la última colonoscopia, historia de CCR en un familiar de primer grado ≤50 años, antecedente de estenosis, displasia o colon tubular en zona afecta por la EII en los últimos 5 años, presencia de CEP o reservorio ileoanal con historia previa de displasia o CCR, se consideran de alto riesgo y deben realizar seguimiento endoscópico anual. Los pacientes con CU extensa con actividad moderada o leve o historia de CCR en un familiar de primer grado >50 años, se consideran de riesgo intermedio y deben realizar seguimiento endoscópico cada 2-3 años. Tradicionalmente se consideraba que los pseudopólipos aumentaban el riesgo de CCR, pero las guÃas más recientes no los consideran dado que probablemente traducen una inflamación previa de la mucosa4. Los pacientes con CU izquierda o EC cólica con extensión menor del 50% y sin factores de riesgo intermedio o alto deben realizar seguimiento endoscópico cada 5 años. Los pacientes con anastomosis ileorrectal o con muñón rectal excluido deben seguir los mismos intervalos que los pacientes no colectomizados. Además, para el seguimiento endoscópico habrá que tener en cuenta las potenciales complicaciones de la colonoscopia, la expectativa de vida y los deseos del paciente (tabla 1)4,5.
Intervalos de seguimiento endoscópico para el cribado de displasia de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
| Riesgo | Grupo de pacientes | Seguimiento |
|---|---|---|
| Riesgo alto | • CU extensa con actividad endoscópica o histológica grave• CCR en FPG≤50 años• Estenosis, displasia o colon tubular en los últimos 5 años• CEP/CEP postrasplante• Reservorio ileoanal con antecedente de displasia o CCR | Anual |
| Riesgo intermedio | • Colitis extensa con actividad endoscópica o histológica leve o moderada• Antecedente de CCR en FPG>50 años | Cada 2-3 años |
| Riesgo bajo | • CU extensa sin actividad inflamatoria endoscópica ni histológica• CU izquierda o EC cólica con extensión menor del 50%• EII inactiva en colonoscopias de seguimiento consecutivas | Cada 5 años |
CCR: cáncer colorrectal; CEP: colangitis esclerosante primaria; CU: colitis ulcerosa; EC: enfermedad de Crohn; EII: enfermedad inflamatoria intestinal; FPG: familiares de primer grado.
El consenso SCENIC (Surveillance for Colorectal Endoscopic Neoplasia Detection and Management in Inflammatory Bowel Disease Patients: International Consensus Recommendations) publicado en 20156, y actualizado en 20197, introdujo un cambio en la estrategia de vigilancia para el cribado de displasia. Recomienda realizar el cribado cuando la EII está en remisión, dado que la inflamación crónica puede dificultar la identificación de la displasia, y con una adecuada preparación intestinal para la detección de las lesiones6.
Clásicamente, el cribado de displasia se realizaba mediante la toma de biopsias aleatorias (4 biopsias cada 10cm) y biopsias dirigidas de las lesiones visibles, precisándose aproximadamente 30 biopsias de todos los segmentos del colon para detectar displasia con una probabilidad del 90%. Esta es una estrategia poco coste-efectiva y dificulta la adhesión en la práctica clÃnica diaria. De forma excepcional, las biopsias aleatorias podrÃan estar justificadas en el momento actual en pacientes de alto riesgo, como pacientes con CEP o colon tubular8.
Actualmente, la técnica de cribado implementada es la cromoendoscopia con biopsias dirigidas. Se trata de una técnica diagnóstica que facilita la visualización y caracterización de lesiones, bien mediante la aplicación de un colorante a través de un catéter difusor o bomba de lavado (cromoendoscopia convencional), o bien utilizando filtros de luz incorporados al endoscopio (cromoendoscopia virtual)9. Los estudios publicados (heterogéneos y con escaso número de pacientes incluidos) concluyen que la cromoendoscopia convencional con colorante es superior a la cromoendoscopia virtual identificando un mayor número de lesiones (aunque sin encontrarse diferencias en el número de lesiones con displasia detectadas), y a expensas de un mayor tiempo de procedimiento. Con la incorporación de endoscopios de alta definición, ambas técnicas (cromoendoscopia convencional con colorante y virtual) aumentan el rendimiento para la detección de displasia en EII4,10.
¿Qué debe incluir un informe de colonoscopia de cribado?De acuerdo con las recomendaciones del Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU) sobre cribado de displasia en pacientes con EII, el informe de una colonoscopia de cribado se considera de calidad si incluye: 1) valoración de la actividad mucosa según escalas validadas (UCEIS/Mayo/SES-CD); 2) valoración de la limpieza del colon usando una escala objetiva (escala de Boston por tramos); 3) presencia o ausencia de pseudopólipos (indicando si es posible realizar cribado o no por la presencia de los pseudopólipos, con valoración minuciosa de la mucosa entre los mismos)11; 4) morfologÃa de las lesiones según la clasificación modificada de ParÃs, descripción de los bordes y presencia o ausencia de ulceración; 5) patrón de criptas de las lesiones (clasificación de Kudo para la cromoendoscopia con colorante, clasificación de NICE o SANO para la cromoendoscopia virtual con narrow band imaging); 6) fotodocumentación de las lesiones; y 7) descripción de la resecabilidad de las lesiones y, en caso de resección, incluir el método de resección empleado12.
¿Cuál es la actitud ante la detección de displasia?Ante el hallazgo de displasia en un área afectada por la EII, el manejo debe ser multidisciplinar, incluyendo un especialista en EII, endoscopista y un cirujano colorrectal, y debe haberse confirmado el hallazgo de displasia por dos patólogos expertos13. Actualmente la mayorÃa de las lesiones con displasia son visibles, pequeñas (<20mm) y pueden ser resecadas endoscópicamente con técnicas de polipectomÃa habitual, reservando la cirugÃa únicamente para los casos excepcionales de lesiones no resecables14. En centros expertos, también es posible resecar algunas lesiones mediante disección submucosa endoscópica4. Previamente, el manejo de las lesiones con displasia era fundamentalmente quirúrgico, con una elevada tasa de colectomÃas4,15. Con el avance de las técnicas quirúrgicas, la cirugÃa radical con ileostomÃa ha quedado relegada a un segundo plano, desarrollándose otras técnicas como el reservorio ileal o las colectomÃas segmentarias, mejorando la calidad de vida de los pacientes13.
Tras la resección de una lesión con displasia visible, el consenso SCENIC también recomienda la vigilancia con cromoendoscopia frente a la colectomÃa6. Define que una lesión es endoscópicamente resecable si presenta un margen definido y si la polipectomÃa ha sido completa (lo cual se confirma posteriormente en el análisis histológico). En los casos de displasia identificada con biopsias aleatorias, además de confirmar el hallazgo por dos patólogos, se debe repetir la colonoscopia de cribado con cromoendoscopia con colorante por un endoscopista experto. En el caso de identificarse una lesión visible se procederá con las técnicas de resección habituales. Si persisten los hallazgos de displasia invisible, si la displasia es de bajo grado se podrÃa considerar cribado estrecho (cada 6 meses el primer año) mediante cromoendoscopia y, si es de alto grado, considerar colectomÃa. En el caso del hallazgo de cambios indefinidos para displasia, se deberá optimizar el tratamiento médico si hay actividad de la EII, repetir la cromoendoscopia con biopsias y valorar seguimiento endoscópico anual. Si la displasia es multifocal en general se recomienda la cirugÃa, salvo casos seleccionados de lesiones resecadas en bloque en centros expertos en los que se podrÃa considerar seguimiento endoscópico. Por último, el hallazgo de displasia en área no afecta por la EII se deberá tratar y realizar seguimiento según las recomendaciones para la población general4,13,16.
FinanciaciónMarÃa Pilar Ballester recibe financiación mediante un contrato Juan Rodes (JR23/00029) del Instituto de Salud Carlos III. Cristina RubÃn de Célix ha recibido financiación para formación de Ferring, Tillotts Pharma, AbbVie, Sandoz, Alfasigma, Lilly, Norgine, MSD, Pfizer, Takeda y Janssen. Las entidades financiadoras no han participado en la preparación del manuscrito.
Consideraciones éticasNo aplica.
Conflicto de interesesMarÃa Pilar Ballester, Cristina RubÃn de Célix, LucÃa Madero, Margalida Calafat, Iria Baston-Rey y Eduard Brunet-Mas no tienen conflictos de interés para el artÃculo.
