La pHmetría esofágica permite cuantificar los episodios de reflujo ácido en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El posicionamiento adecuado del electrodo de pH a 5cm por encima del esfínter esofágico inferior (EEI), determina la precisión de la prueba. La manera más exacta para localizar el EEI es mediante su determinación previa por manometría esofágica, pero es una técnica molesta, por lo que en niños tendemos a utilizar fórmulas matemáticas.
ObjetivosValorar la aplicabilidad de las fórmulas pediátricas de estimación de longitud esofágica en pacientes adultos y su repercusión en la precisión diagnóstica.
Material y métodosEstudio prospectivo en pacientes adultos en el que la distancia desde el borde de la narina hasta el EEI determinada por manometría se ha comparado con la distancia estimada en relación a la talla calculada por 4 fórmulas pediátricas (numeradas del 1 al 4). También hemos valorado la relación entre posición de la sonda y porcentaje de reflujos detectados en nuestra serie de impedanciometría.
ResultadosLa fórmula 1 (9,31+talla cm×0,197) fue la más precisa (comparación de medias −0,38 con IC95% −0,70 a −0,06, p=0,019). Con dicha fórmula, ningún paciente presentó errores de estimación de±6cm. Con las fórmulas 2, 3 y 4 el porcentaje de error fue del 4,4, del 1,5 y del 32,0%, respectivamente.
ConclusiónLa estimación de la longitud del esófago en adultos mediante la fórmula 1 es aceptable y puede usarse en casos en los que el paciente rechace la realización de una manometría previa.
Oesophageal pH-monitoring allows the quantification of gastric reflux episodes in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD). The accuracy of the test depends on correct positioning of the pH sensor 5cm above the lower oesophageal sphincter (LES). The most precise manner to locate the LES is through prior determination by oesophageal manometry. However, because this technique is uncomfortable, mathematical formulas tend to be used in children.
ObjectivesTo evaluate the applicability of paediatric formulas to estimate oesophageal length in adults and their effect on diagnostic accuracy.
Material and methodsA prospective study was carried out in adult patients, in whom the distance between the nasal orifice and the LES was determined by manometry and was compared with the estimated height-related distance calculated by four paediatric formulas (numbered 1 to 4). We also evaluated the relationship between the position of the probe and the percentage of reflux detected in our series of impedance measurements.
ResultsFormula 1 (9.31+height in cm×0.197) was the most accurate (comparison of means −0.38 with 95%CI −0.70/−0.06, P=.019). With this formula, none of the patients had estimation errors of±6cm. With formulas 2, 3 and 4, the percentage of error was 4.4%, 1.5% and 32.0%, respectively.
ConclusionOesophageal length estimation in adults by using formula 1 is acceptable and can be used in adult patients who refuse to undergo prior manometry.
La pHmetrÃa esofágica es la prueba de elección para cuantificar los episodios de reflujo ácido en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). La colocación de la sonda es importante, puesto que conforme nos alejamos del esfÃnter esofágico inferior (EEI) vamos dejando de detectar un porcentaje creciente de los episodios de reflujo, condicionando asà la sensibilidad de la prueba1. El electrodo de pH de la sonda generalmente se coloca a 5cm por encima del EEI para prevenir que durante el estudio el electrodo entre al estómago debido a los movimientos del paciente, pero al mismo tiempo pueda detectar todos los episodios de reflujo ácido. En adultos se emplea la manometrÃa esofágica para determinar de manera exacta la localización del EEI previo a la colocación de la sonda de pHmetrÃa2,3. La manometrÃa es una prueba molesta, requiere colaboración y se tiende a evitar en niños, calculando la distancia mediante fórmulas aritméticas que relacionan la talla con la longitud del esófago4-6. Estas fórmulas son rápidas de realizar, no requieren material adicional ni colaboración, pero conllevan un error que puede invalidar la exploración de pHmetrÃa o impedanciometrÃa6-8.
A su vez, la impedanciometrÃa intraluminal esofágica nos proporciona un estudio de los episodios de reflujo a diferentes niveles del esófago8 que nos da una idea exacta de cuál es el porcentaje de episodios que no se detectan conforme nos alejamos del EEI por una sonda mal ubicada.
Nuestro objetivo es valorar la precisión en la distancia de colocación de la sonda nasoesofágica estimada por fórmulas, asà como la pérdida de información que podrÃa conllevar un error de colocación.
Material y métodosHemos realizado un estudio prospectivo y descriptivo en un grupo de pacientes adultos con sospecha de ERGE sometidos primero a manometrÃa esofágica de perfusión de 4 canales seguida de pHmetrÃa. Los equipos utilizados fueron los sistemas Synectics Medical® (Medtronic, MN, EE.UU.) y Ohmega® (Medical Measurement Systems MMS®, NH, EE.UU.), respectivamente. La sonda de pHmetrÃa empleada fue la S21-*, también de MMS®.
La longitud desde el borde de la narina hasta el borde superior del EEI determinada por manometrÃa se ha comparado con la longitud estimada mediante fórmulas pediátricas que relacionan dicha distancia con la talla. La fórmula número1 (9,31+talla en cm×0,197) es la utilizada en nuestro hospital de forma protocolizada durante los últimos 15años. Proviene de una modificación propia de la número2 por haber demostrado mayor precisión (datos no publicados).
La fórmula número2 (9,31+talla en cm×0,179) es la utilizada en el Hospital Infantil Vall d’Hebron de Barcelona. Se basa en series de pacientes de dicho centro de los años setenta y ochenta.
La fórmula3 (6,7+talla en cm×0,226) y la fórmula4 (5+talla en cm×0,252) son las referidas por Strobel, tomando como origen la boca o el borde nasal, respectivamente4.
Para valorar el porcentaje de episodios de reflujo que se pueden perder conforme nos alejamos del punto óptimo de colocación de la sonda de pHmetrÃa se analizaron los resultados de nuestra serie de impedancio-pHmetrÃa pediátrica. La sonda de impedancia empleada fue la K6011-EI-0636 (MMS®) con un electrodo de pH y 6 canales de impedancia. No se valora la cualidad de los episodios de reflujo gastroesofágico (ácidos, no ácidos o débilmente ácidos) ni tampoco se comparan los resultados entre adultos y niños.
Los datos se anotaron en la historia clÃnica de cada paciente siguiendo los protocolos de restricción de acceso del hospital y fueron procesados con el paquete de programas estadÃsticos SPSS®. Las variables cualitativas se describen con la distribución de frecuencias de cada una de las categorÃas, y las cuantitativas, con la media y la desviación estándar. La obtención de una fórmula de cálculo de la longitud desde la narina hasta el borde superior del EEI a partir de los datos de la muestra se ha realizado mediante la regresión lineal simple, donde la variable dependiente es esta distancia determinada por manometrÃa y la independiente, la talla. La correlación de las medidas calculadas por las fórmulas pediátricas con la longitud determinada por manometrÃa se ha estudiado mediante los coeficientes de correlación de Pearson o Spearman según las variables sigan o no una distribución normal. El nivel de significación estadÃstica aceptado ha sido del 5% (p<0,05).
ResultadosEstudiamos 134 pacientes (48 hombres y 86 mujeres) con tallas comprendidas entre 162,00 y 196,00cm (χ¯: 174,03, Me: 173,50 y S: 6,30) y entre 147,00 y 173,00cm (χ¯: 158,84, Me: 159,00 y S: 5,90), respectivamente. Con respecto a la distancia desde la nariz al EEI determinada por manometrÃa, en hombres fue entre 39,00 y 47,00cm (χ¯: 43,11, Me: 43,00 y S: 1,90) y en mujeres entre 35 y 45cm (χ¯: 40,27, Me: 40,00 y S: 2,07). De forma global, las tallas estaban comprendidas entre 147 y 196cm (χ¯: 164,28, Me: 156,5 y S: 9,47) y las distancias desde la nariz al EEI determinadas por manometrÃa, entre 35 y 47cm (χ¯: 41,29, Me: 40 y S: 2,43). Tras aplicar las fórmulas pediátricas analizadas, con la talla como variable (no consideramos el sexo una variable condicionante del estudio), encontramos los datos reflejados en la tabla 1.
Datos obtenidos sobre las distancias desde la nariz al EEI, determinadas mediante las fórmulas pediátricas analizadas que utilizan la talla como variable
| N= 134 | Fórmula 1 (9,31+talla×0,197) | Fórmula 2 (9,31+talla×0,179) | Fórmula 3 (6,7+talla×0,226) | Fórmula 4 (5+talla×0,252) |
|---|---|---|---|---|
| Media de las medidas obtenidas | 41,67 | 38,71 | 43,82 | 46,40 |
| Desviación estándar | 1,86 | 1,69 | 2,14 | 2,38 |
| Comparación de medias con la distancia manométrica | −0,38 | 2,57 | −2,53 | −5,10 |
| Intervalo de confianza al 95% | −0,70/−0,06 | 2,25/2,89 | −2,86/−2,20 | −5,45/−4,76 |
| Significación de la comparación con la distancia manométrica | 0,019 | <0,0001 | <0,0001 | <0,0001 |
| Número de casos con estimación desviada más de +6cm respecto a la medida manométrica | 0 | 6 | 2 | 0 |
| Número de casos con estimación desviada menos de −6cm respecto a la medida manométrica | 0 | 0 | 0 | 43 |
Los datos de las determinaciones de la distancia desde la nariz al EEI por manometrÃa en nuestro grupo de adultos permiten construir la siguiente fórmula de estimación: Distancia desde nariz a EEI=14,059+talla en cm×0,166 (correlación 0,551 y p<0,001).
Al analizar los datos de la serie de impedancia pediátrica apreciamos que si el canal distal de la sonda de impedancia (Z6) detecta el 100% de los episodios de reflujo, el segundo canal (Z5) detecta el 99,5% de media y el tercero (Z4) detecta el 90,68% de media de los episodios de reflujo.
DiscusiónEn la literatura médica podemos encontrar numerosas fórmulas matemáticas que estiman la longitud del esófago mediante la correlación con la talla del individuo4-6,9. El objetivo final de todos estos trabajos es encontrar una fórmula que permita predecir de forma fiable la longitud del esófago partiendo de la altura del individuo, evitando la realización de una manometrÃa esofágica para la adecuada situación del electrodo de pHmetrÃa.
Las fórmulas de Strobel4 y Staiano5 son conocidas y utilizadas habitualmente, pero hay multitud de autores que han recurrido a series personales de pacientes para establecer sus propias fórmulas6. Incluso, para mejorar la precisión del cálculo, se pueden introducir otras variables, como el peso y la edad9.
Otros autores prefieren comprobar radiológicamente la posición asegurando que el electrodo de la sonda se encuentre sobre la segunda vértebra por encima del diafragma10,11.
En nuestro centro, desde hace 15años utilizamos la fórmula1, descrita anteriormente. Es muy similar a la número2, pero en nuestra opinión permite una mayor precisión que esta. La tercera y cuarta fórmulas estudiadas son las de Strobel4, que probablemente sean las más aceptadas en el ámbito de la pediatrÃa.
Nuestros resultados se alejan poco de los descritos por otros autores5, en el sentido de que, al aumentar la talla, aunque existe una correlación significativa entre esta y la longitud esofágica (p<0,0001), el margen de error es importante en un porcentaje apreciable de casos (tabla 1).
Llama la atención que la fórmula utilizada en nuestro hospital (fórmula1) es la que más se aproxima a los datos obtenidos por la manometrÃa. Ningún paciente presentó errores de estimación de longitud esofágica superiores a ±6cm.
Desconocemos cómo influye la mala posición de la sonda de pHmetrÃa en la precisión final de la prueba. No sabemos cuál es el porcentaje de episodios de reflujo que dejan de detectarse cuando la sonda está mal colocada. Creemos que la impedanciometrÃa (independientemente de la edad del paciente) puede aportar datos valiosos que correlacionan el error de posición con la exactitud de la prueba.
En este sentido, hemos acudido a nuestra serie de impedanciometrÃa pediátrica. La sonda utilizada dispone de 7 sensores de impedancia (que determinan canales de estudio denominados Z1 a Z6 del más proximal al más distal) y uno de pH. En la sonda elegida, los sensores se sitúan a intervalos de 2cm desde el extremo distal, de forma que podemos averiguar cuál es el número de episodios de reflujo (ácidos, débilmente ácidos y no ácidos) que es detectado en cada uno de ellos (fig. 1).
Extremo distal de una sonda de impedanciometrÃa intraluminal esofágica con distancia de 2cm entre cada uno de los 7 sensores (numerados del 1 al 7) que definen los 6 canales de estudio (rotulados Z1 a Z6). Entre el último y el penúltimo sensor de impedancia se sitúa el de pH (flecha blanca).
A 4cm por encima del extremo de la sonda (entre el penúltimo sensor y el antepenúltimo, que definen el canal Z5) detectamos un 99,5% de episodios de reflujo respecto a los detectados en Z6, y a 6cm del extremo (canal Z4) llega el 90,68% de los episodios, disminuyendo progresivamente el alcance proximal conforme nos alejamos del esófago distal. Lógicamente, debemos ser prudentes en la interpretación de este dato, por cuanto la mayor parte de los enfermos a los que se realiza impedanciometrÃa no son individuos sanos sino afectos de ERGE, y por ello es probable que existan alteraciones de longitud esofágica (hernias hiatales) y de motilidad esofágica que favorezcan el alcance proximal del reflujo y aumenten el porcentaje de episodios que se detectan en los sensores proximales. Incluso la longitud esofágica parece variar dependiendo de la clÃnica predominante de la ERGE12.
Nuestra serie de impedancia pediátrica comprende niños desde prematuros de un mes de edad con 35cm de longitud corporal, a púberes de 195cm de altura. Esto permite incluir un enorme espectro de distancias al EEI, y por tanto somete a estrés a las fórmulas matemáticas en mayor medida que si solo contemplásemos una serie de adultos, cuyas tallas, dentro de la diferencia, son mucho más homogéneas. Por esto damos tanta importancia a la pérdida de información que la impedancia nos demuestra en relación a la distancia del EEI medida por manometrÃa, y por ello consideramos que su aportación en este trabajo, sin ser esencial, sà es enormemente demostrativa.
ConclusionesPara la determinación en adultos de la colocación de una sonda de pHmetrÃa puede utilizarse la fórmula pediátrica empleada en nuestro hospital sustituyendo a la manometrÃa esofágica, en casos en donde esta no sea tolerada.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
