Ante un paciente con engrosamiento de los pliegues gástricos y biopsias endoscópicas negativas, ¿cuál es la maniobra diagnóstica más rentable para descartar malignidad?
ANTECEDENTESEl diagnóstico de los pacientes con pliegues gástricos engrosados suele ser un problema. Las causas son múltiples: benignas (gastritis hipertrófica, enfermedad de Ménétrier, sÃndrome de Zollinger-Ellison, hiperplasia linfoide, amiloidosis) o malignas (adenocarcinoma, linfoma o tumores metastásicos). Las biopsias endoscópicas en muchos casos no son concluyentes puesto que contienen únicamente mucosa superficial. En pacientes con infiltración maligna (que suele afectar a las capas profundas de la pared) la rentabilidad de la biopsia endoscópica estándar es sólo del 50%1,2. La utilización de pinzas tipo «jumbo» o de asa de diatermia puede aumentar la rentabilidad de la biopsia pero se asocia a un mayor riesgo de complicaciones3,4.
DISCUSIÓNHay poca evidencia cientÃfica sobre cuál es la maniobra diagnóstica más rentable en estos pacientes. Dos estudios5,6 han comparado de forma retrospectiva la rentabilidad del tránsito esofagogástrico (TEG) con la gastroscopia en el subgrupo de pacientes con infiltración gástrica por tumor de tipo escirro (72 y 26 pacientes, respectivamente). En ambos estudios se llega a la conclusión de que el TEG tiene una mayor rentabilidad que la evaluación endoscópica, aunque si se añade el resultado de las biopsias, la rentabilidad de la gastroscopia es mucho mayor. Sin embargo, en ningún caso se proporcionan datos sobre los pacientes con biopsias negativas, que constituyen el problema real en la práctica clÃnica.
Otro grupo de estudios ha evaluado la utilidad de la ultrasonografÃa endoscópica (USE) en este contexto. Okanobu et al7 estudiaron retrospectivamente a 165 pacientes con engrosamiento de pliegues gástricos mediante USE, debido a diferentes causas (benignas y malignas), y demostraron que el engrosamiento de la cuarta capa (muscularis propia) es exclusivo de la infiltración por enfermedades malignas. A la misma conclusión llegaron Mendis et al8 tras estudiar mediante USE a 28 pacientes. En 17 de los 18 pacientes con biopsias negativas y engrosamiento de la segunda capa (mucosa), se descartó una enfermedad maligna por evolución clÃnica, mientras que en uno de ellos las biopsias posteriores revelaron la presencia de un linfoma. Los 7 pacientes con enfermedad maligna y biopsias negativas presentaban engrosamiento de la cuarta capa y, por el contrario, ningún paciente con enfermedad benigna la presentaba. Estos hallazgos fueron corroborados por Söngur et al9 en un estudio realizado en 15 pacientes. En otro estudio10 el valor predictivo positivo de malignidad de la USE a partir de los criterios antes descritos fue del 97%, en contraste con el de las biopsias endoscópicas, que fue sólo del 58%.
Sólo un artÃculo11 ha seleccionado exclusivamente como población de estudio el grupo de pacientes con biopsias negativas para evaluar de forma prospectiva la rentabilidad diagnóstica de la USE en 61 pacientes. El análisis multivariado demostró que sólo el engrosamiento de la tercera y cuarta capas tenÃa valor predictivo de malignidad. Se demostró también el gran impacto clÃnico de la USE en este grupo de pacientes, de forma que cuando esta técnica no confirma la presencia de malignidad, la probabilidad de que ésta exista es de sólo el 4,7%, mientras que si la confirma, la probabilidad es del 95%.
RESPUESTAA falta de mayor evidencia cientÃfica, la maniobra diagnóstica más rentable para descartar malignidad en un paciente con engrosamiento de los pliegues gástricos y biopsias endoscópicas negativas es la USE, con valores predictivos positivo y negativo del 95 y el 97%, respectivamente (grado de recomendación A; nivel de evidencia 1b).
