Los tumores renales constituyen aproximadamente el 3% a nivel mundial de los tumores malignos; el tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células claras (70%-80%), aproximadamente el 30% de estos pacientes muestra una enfermedad metastásica en su forma de presentación inicial y un 40% desarrolla metástasis durante el seguimiento. Los sitios más frecuentes de metástasis incluyen pulmón (50%-60%), hueso (30%-40%) y cerebro (5%).
El cáncer de vagina representa aproximadamente el 1%-2% de las neoplasias malignas del tracto genital, siendo el 91% metastásicos; la mayoría de los casos representan metástasis del cérvix, endometrio o colon, por lo que la metástasis de un carcinoma renal a vagina es extremadamente rara.
Renal tumors constitute about 3% worldwide of all malignancies, the most frequent histological type is clear cell carcinoma (70%-80%), approximately 30% of these patients show metastatic disease in its presentation initial and 40% develop metastases during follow-up. The most frequent sites of metastasis include lung (50%-60%), bone (30%-40%) and brain (5%).
Vagina cancer represents approximately 1%-2% of malignancies of the genital tract, the 91% of these are metastases, the majority of cases represent metastases from cervix, endometrium or colon, vagina metastasis from renal carcinoma is extremely rare.
Introducción
Los tumores renales constituyen aproximadamente el 3% de los tumores malignos en el mundo. No obstante, su incidencia ha aumentado debido probablemente al desarrollo de técnicas de imagen1.
Según el Registro Histopatológico de Neoplasias, en México el cáncer renal ocupa el decimoquinto lugar y constituye el 1.6% de todas las neoplasias malignas.
En el adulto se manifiesta con más frecuencia entre los 50 y 70 años de edad; sin embargo, se han informado casos en niños y adultos jóvenes2. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células claras (70%-80%), también es el que tiene un comportamiento más benigno; otro tipo es el carcinoma papilar, el cual se presenta en 10%-15% de los casos. El carcinoma de células cromófobas representa el 5% y aunado con el carcinoma de conductos colectores (1%) son las estirpes histológicas más agresivas, además de la diferenciación sarcomatoide3.
Aproximadamente el 30% de los pacientes con carcinoma de células renales (CCR), muestra enfermedad metastásica en su forma de presentación inicial y, el 40% restante desarrollan metástasis durante el seguimiento. Menos del 5% de los pacientes presentan una metástasis solitaria en el momento del diagnóstico4,5.
Los sitios frecuentes de metástasis incluyen pulmón (50%-60%), hueso (30%-40%) y cerebro (5%). Con excepción de los casos raros de enfermedad metastásica con origen en los órganos extragenitales, la vagina es vulgarmente un lugar de metastatización de los tumores genitourinarios, especialmente del cuello del útero, endometrio y riñón. Sin embargo, la metástasis vaginal como forma de presentación del cáncer renal es extremadamente rara6.
Presentación del caso
Femenina de 51 años de edad, portadora de diabetes mellitus tipo 2, inicio su padecimiento 3 años antes de su primera revisión oncológica, al notar incomodidad y aumento de volumen en hemiabdomen derecho, y notando sólo discreto cambio de coloración en la orina y aumento en el sangrado menstrual.
Una urografía excretora solicitada previamente reveló un tumor renal derecho y ectasia pielocalicial. La tomografía computada (TC) abdominopélvica corroboró el tumor y mostró que era resecable; asimismo denotó actividad ganglionar perihiliar y metástasis en hígado segmentos 6, 7 y 8.
Fue sometida a nefrectomía radical derecha sin incidentes, con reporte histopatológico final de adenocarcinoma de células claras bien diferenciado (grado histológico ii), con afección a la fascia de Gerota. Recibió tratamiento con interferón alfa 2B 10,000 Ui semanales (6 dosis).
A un mes de terminado el tratamiento acudió por presentar sangrado transvaginal poscoital. A la especuloscopia vaginal se observó una nodulación necrótica de aproximadamente 2 x 3 cm, ulcerada, sangrante, sin relación anatómica con el cérvix en cara posterior, tercio superior de la vagina. Estos hallazgos fueron corroborados por colposcopia; se procedió a tomar biopsia la cual evidenció reporte de neoplasia maligna de alto grado de tipo adenocarcinoma de células claras metastásico (figs. 1 y 2).
Figura 1 Foto microscópica (40X) que muestra el detalle celular del citoplasma claro, núcleos redondos, nucléolo evidente, vasos delicados rodeando la neoplasia y hemorragia focal.
Figura 2 Foto microscópica que evidencia la presencia de un "nido" neoplásico en el estroma cervical, y en la luz de algunos linfáticos, con vasos pequeños rodeando células neoplásicas poligonales.
Recibió tratamiento paliativo con radioterapia a la vagina y pelvis, dosis de 45 Gy/25 fxs, así como bevacizumab 3 sesiones y temsirolimus una sesión, suspendiéndose por progresión documentada en hígado, retroperitoneo y pulmón, falleciendo poco tiempo después.
Discusión
En los Estados Unidos, el cáncer renal es la doceava causa de cáncer en mujeres. Un cuarto de los pacientes se diagnostican en estadios muy avanzados, incluyendo invasión local o metástasis7.
El CCR puede surgir sobre varias formas de presentación, incluyendo una variedad de síndromes paraneoplásicos. La tríada clásica de hematuria, dolor lumbar y masa palpable ocurre apenas en el 5%-15% de los casos, correlacionándose con enfermedad avanzada, siendo actualmente designada como "tríada tardía"6.
La mitad de los pacientes con CCR desarrollará recurrencia local o metástasis en su seguimiento. El cáncer de riñón recurre en cualquier momento posterior a la nefrectomía, siendo las vías de diseminación linfáticas o hematógenas. La metástasis vaginal por carcinoma renal es extremadamente rara8; 71 casos fueron recogidos de la literatura médica a principios de los 90´s9. Sin embargo, la mayoría de las lesiones de la vagina (91%) son metastásicas del cérvix, endometrio o colon, siendo la histología de células escamosas la más frecuente (90%), seguida por los adenocarcinomas (10%)6,10.
La aparición de la lesión vaginal raramente surge posterior al diagnóstico de tumor renal. En un estudio publicado por Tarraza et al., los síntomas de presentación ocurrieron en el 65% de las pacientes con CCR con metástasis vaginales y fueron frecuentemente leucorrea, hemorragia disfuncional o efecto de masa11.
Las lesiones son muy características, siendo frecuentemente solitarias, de localización en el tercio distal de la cara anterior de la vagina en proximidad con el meato urinario externo12. A pesar de ello, en este caso la lesión se encontró en la cara posterior del tercio superior de la vagina.
La forma más probable de diseminación parece ser la venosa retrógrada13.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con un adenocarcinoma de células claras con primario en vagina, este secundario a la exposición in útero de la paciente al dietilestilbestrol, ya que en este caso el abordaje y el tratamiento serán distintos9. En la paciente presentada a través de sus antecedentes, la estirpe histológica de la lesión vaginal y principalmente por medio de la clínica, concluimos que se trataba de metástasis.
El tratamiento del carcinoma renal metastásico ha cambiado mucho en la última década. La nefrectomía radical cuando es posible se debe realizar junto con un tratamiento secuencial inmunológico (interferón) y/o con terapias blanco a través de medicamentos que bloquen el receptor de tirosincinasa (sunitinib) o anti-angiogénicos (bevacizumab). Con la terapia combinada se ha reportado aumento de la sobrevida de estos pacientes entre 3 y 10 meses, aunque sigue un periodo de observación7.
El tratamiento para las metástasis vaginales aisladas en pacientes previamente sometidas a nefrectomía radical es la escisión local y la radioterapia6. El tratamiento instaurado para este caso fue radioterapia como única modalidad.
La presencia de metástasis en vagina por CCR es rara, a pesar de ello, podrá ser la primera evidencia de la existencia de un tumor primario. Cuando el examen citológico vaginal revela la presencia de un adenocarcinoma de células claras, la presencia de metástasis por CCR deberá ser considerado como diagnóstico diferencial, especialmente en una mujer posmenopáusica6.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiamiento
Los autores no recibieron patrocinio para llevar a cabo este artículo.
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