A nivel mundial, el carcinoma de células renales representa el 3% de todas las neoplasias malignas. Los sitios más frecuentes de metástasis son pulmón, ganglios linfáticos, hígado, hueso y las glándulas suprarrenales. Las metástasis a lengua o músculo son verdaderamente inusuales y en la literatura han sido reportados casos anecdóticos aislados. El objetivo de presentar este caso consiste en describir las manifestaciones clinicopatológicas, así como el diagnóstico y el tratamiento de las metástasis a 2 sitios muy poco frecuentes en el carcinoma renal de células claras. Además, se muestran algunos datos de diferentes revisiones a fin de comparar este caso con otros similares que han sido reportados. Presentamos el caso de un paciente masculino de 61 años de edad, de nacionalidad mexicana, con antecedentes de carcinoma renal de células claras en riñón izquierdo tratado con nefrectomía, y que presentó 2 metástasis sincrónicas 19 años después: una a la base de la lengua y otra al músculo bíceps braquial izquierdo. Actualmente, el tratamiento de las metástasis del carcinoma renal de células claras es fundamentalmente paliativo; sin embargo, existen nuevos agentes moleculares dirigidos que han demostrado resultados prometedores como tratamiento adyuvante.
Renal cell carcinoma accounts for 3% of all malignancies worldwide. The most frequent sites of metastases include the lung, lymph nodes, liver, bone and adrenal glands. Tongue or muscle metastases are unusual, and only single anecdotal cases have been reported. The main purpose of presenting this case is to describe the clinical-pathological manifestations, as well as the diagnosis and treatment of metastases in two very uncommon sites for clear-cell renal carcinoma. In addition, some data from different reviews are presented, in order to compare this case with other similar reported cases. The case is described of a 61-year old male Mexican patient with a history of clear-cell renal carcinoma in the left kidney treated with nephrectomy, and who presented 19 years later with two synchronous metastases: one at the base of the tongue, and the other in the left biceps brachii muscle. Currently, the treatment of metastatic clear-cell renal carcinoma is mainly palliative; nevertheless, there are new molecular targeted agents that have shown promising results in the adjuvant setting.
A nivel mundial, el carcinoma de células renales representa el 3% de todas las neoplasias malignas, se produce en una relación hombre-mujer de casi 2:1 y se presenta entre la quinta y la séptima década de la vida. En el 30% de los casos existen antecedentes de tabaquismo. Un tercio de los pacientes cursará con enfermedad metastásica al momento del diagnóstico y más de la mitad experimentará una recaída posterior al tratamiento de la lesión primaria. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma de células claras, el cual se observa en el 70-80% de los casos; el carcinoma papilar representa el 10-15%, el carcinoma de células cromófobas el 5% y el carcinoma de conductos colectores solo el 1%, constituyendo estos 2 últimos tipos las estirpes histológicas más agresivas1. En México, de un total de 106,238 neoplasias registradas en 2006, se diagnosticaron 1,973 casos, lo cual representó una incidencia del 1.86% en ese año2. La nefrectomía radical es la única opción de tratamiento relativamente curativo y proporciona aproximadamente un 96% de supervivencia a 5 años en los pacientes en estadio i y solo un 23% en el caso de los pacientes con enfermedad avanzada o estadio iv3. Los sitios más frecuentes de metástasis son pulmón (50%), ganglios linfáticos (35%), hígado (30%), hueso (30%) y glándulas suprarrenales (5%). La lengua y el músculo son sitios extremadamente raros de metástasis, representando juntos solo el 1.8%4,5.
Presentación del casoSe presenta el caso de un paciente masculino de 61 años de edad, de nacionalidad mexicana, con antecedentes crónico-degenerativos de hipertensión arterial sistémica tratado con metoprolol, índice tabáquico de 20 paquetes por año y nefrectomía izquierda por carcinoma renal de células claras (CRCC) en el año 1994, sin tratamiento adyuvante posterior a la cirugía por encontrarse en etapa clínica no clasificable. Diecinueve años después acudió a consulta de otorrinolaringología por presentar odinofagia, disfagia, sensación de cuerpo extraño que se agravaba al consumir alimentos y hemorragia en la cavidad oral en forma ocasional. En la inspección orofaríngea se encontró una faringe hiperémica, visualizándose una lesión verrugosa de aproximadamente 4cm de diámetro procedente de la base de la lengua, de aspecto caseoso en la superficie, y que obstruía la vía aérea en un 70%; a la palpación no se encontraron datos de adenomegalias cervicales. También se observó tumoración de brazo izquierdo, palpable, indurada, móvil, de aproximadamente 5cm en la región anterior media, motivo por el cual se pidió seguimiento a oncología quirúrgica.
Ante los hallazgos descritos se solicitó una tomografía axial computarizada de cabeza y cuello (fig. 1), se realizó un ultrasonido para la lesión del brazo izquierdo (fig. 2) y se tomó una biopsia escisional en ambas lesiones. El reporte indicó CRCC metastásico en ambas lesiones y, por lo tanto, el paciente fue referido al servicio de oncología quirúrgica. Como estrategia terapéutica se consideró la extirpación de ambos tumores con preservación del órgano afectado. Las piezas quirúrgicas obtenidas se enviaron a estudio anatomopatológico para su diagnóstico definitivo. La tumoración en la base de la lengua presentaba unas dimensiones de 4.5×3.5×2cm, en tanto que las dimensiones de la lesión del músculo bíceps braquial izquierdo fueron de 6×4×4.5cm; los bordes quirúrgicos se encontraban libres de actividad tumoral en ambas lesiones. El reporte definitivo de patología fue de CRCC metastásico para ambas piezas quirúrgicas, confirmando el diagnóstico (fig. 3). El paciente no era candidato a tratamiento sistémico de inmunoterapia adyuvante debido a la presencia de insuficiencia renal.
Tomografía axial computarizada simple de cabeza y cuello. A) Se observa lesión tumoral, localizada en la base de la lengua, de bordes irregulares, multilobulada, heterogénea, que afecta la orofaringe. B-C) Tumoración que muestra un patrón de crecimiento de predominio derecho, infiltrando la amígdala y el pilar amigdalino. D) Se aprecia infiltración del borde libre de la epiglotis.
Imágenes de ultrasonografía A) Ultrasonografía simple. Se aprecia en región anterior media del músculo bíceps braquial izquierdo tumoración nodular, heterogénea, de bordes irregulares y mal definidos con invasión a tejidos circundantes, B) Ultrasonografía Doppler de color que muestra un patrón altamente vascularizado.
Cortes histológicos, tinción hematoxilina-eosina. Metástasis de carcinoma renal de células claras (CRCC). A-B) Base de la lengua. Las células se disponen formando conglomerados, con una vascularización finamente ramificada; se aprecia un citoplasma claro y una membrana citoplasmática bien definida, característicos del CRCC. C) Músculo bíceps braquial izquierdo. Se aprecia el músculo estriado sin alteraciones y en contigüidad se forman nidos de células neoplásicas metastásicas. D) Piel cabelluda. Se observa epitelio plano estratificado queratinizado, y por debajo de la capa basal, se visualiza la infiltración neoplásica.
En la visita de seguimiento a 4 meses, el paciente presentó metástasis a piel cabelluda en región occipital de aproximadamente 3cm de diámetro confirmada por patología (fig. 3D), motivo por el cual fue reintervenido quirúrgicamente. Debido al deterioro del estado general de salud por el cáncer y comorbilidades asociadas, el paciente falleció 3 meses después de la última cirugía.
DiscusiónLesiones secundarias en la lenguaEn 1973, Zegarelli et al. realizaron 6,881 autopsias en pacientes con distintos tipos de cáncer, encontrando una incidencia de metástasis a lengua del 0.2% (12 casos). Este raro fenómeno se produjo sobre todo en los pacientes con diseminación generalizada de la actividad tumoral6. El 1% de todos tumores malignos que surgen en la cavidad oral son focos metastásicos y de estos solo el 5% son en la lengua7. En una revisión exhaustiva de la literatura encontramos únicamente 7 casos publicados de metástasis a la base de la lengua por CRCC (tabla 1), evidenciando que este tipo de metástasis son extremadamente raras8–14. Las metástasis a lengua se manifiestan de 3 meses a 20 años tras la nefrectomía, y condicionan una supervivencia promedio de 5.8 meses (1-13 meses) tras la aparición de dichas metástasis15. La fisiopatología de las metástasis a la lengua se asocia generalmente a la circulación arterial, linfática o venosa. En presencia de metástasis pulmonares, las células tumorales viajan a través de la arteria lingual dorsal desde las lesiones pulmonares hasta la región de la lengua. En otros casos, como el de nuestro paciente, la diseminación puede ser favorecida por el conducto torácico o del plexo venoso de Batson, siendo este último la vía más frecuente debido a que se extiende desde el cráneo hasta el sacro y no ofrece resistencia a la propagación de émbolos tumorales debido a la ausencia de válvulas16.
Descripción de los casos con metástasis a la base de la lengua por carcinoma de renal de células claras reportados en la literatura
| Autor | Año | Edad/sexo | Otras metástasis | Manifestación de la metástasis posnefrectomía | Tratamiento | Supervivencia |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Kitao et al.8 | 1986 | 57/M | Ninguna | N/A | Res Qx | N/A, vivo |
| Shibayama et al.9 | 1993 | 41/M | Pulmón, hueso, ganglios linfáticos | 2 años 10 meses | IFN-α | >1 mes, vivo |
| Ziyada et al.10 | 1994 | 59/M | Ninguna | Manifestación inicial del CRCC | Res Qx+IFN-α+Qtx | >18 meses, vivo |
| Kyan y Kato11 | 2004 | 66/M | Pulmón | 2 años 8 meses | IFN-α+IL-2 | >2 años, vivo |
| Huang et al.12 | 2006 | 73/F | Hígado, pulmón | 8 años | Res Qx | 1 mes, muerta |
| Morvan et al.13 | 2011 | 48/F | Seno esfenoidal | 3 años | Res Qx+TxAS | >5 años, viva |
| Wadasadawala et al.14 | 2011 | 48/M | Glándulas suprarrenales, pulmones | 5 años | Rtx+TxAS | >3 meses, vivo |
| Caso reportado en este trabajo | 2014 | 61/M | Músculo, piel cabelluda | 19 años | Res Qx | 7 meses, muerto |
CRCC: carcinoma de renal de células claras; F: femenino; IFN-α: interferón alfa; IL-2: interleucina 2; M: masculino; N/A: información no disponible; Qtx: quimioterapia; Res Qx: resección quirúrgica; Rtx: radioterapia; TxAS: terapia adyuvante con sunitinib.
El músculo esquelético constituye uno de los sitios más raros para la metástasis tardía por CRCC y la literatura solo ofrece casos aislados17. En una revisión efectuada por Sountoulides et al. en 2011, se registraron solo 35 casos. El número tan reducido de reportes hace que cada localización metastásica en músculo constituya el informe de un caso único18. Chandler et al. publicaron en 1979 el único caso registrado de metástasis a músculo bíceps localizado en el brazo derecho, y es posible que sea el primero en reportar una lesión secundaria de CRCC en músculo esquelético19.
Las metástasis a músculo por cáncer renal se presentan dentro de los primeros 5 años, aunque pueden aparecer en cualquier momento desde los 6 meses hasta los 19 años. A pesar del rico suministro de sangre y la gran extensión de la superficie tisular, las metástasis a músculo esquelético son sumamente raras debido a la presencia de proteasas inhibitorias, metabolitos y factores peptídicos que se encuentran dentro y fuera de las células musculares y que producen una inhibición del crecimiento y desarrollo de metástasis. Otros factores como las contracciones musculares y la ausencia de receptores específicos, también propician condiciones adversas para la diseminación de las células tumorales20.
TratamientoEl tratamiento de las metástasis es fundamentalmente paliativo y pocas veces curativo. Hasta hace 6 años, la inmunoterapia basada en citocinas como la interleucina 2 y el interferón alfa (IFN-α) era la única opción terapéutica, pero la posibilidad de curación ocurre en muy pocos casos, puesto que menos del 20% se beneficia con dicho tratamiento21. La quimioterapia en este tipo de cáncer no está indicada debido a que existen proteínas como la P-glucoproteína, glutatión S-transferasa y la topoisomerasa ii, las cuales confieren resistencia al tratamiento22. Las lesiones secundarias del CRCC expresan receptores celulares relacionados con la angiogénesis, la cual constituye un factor crucial en el desarrollo de metástasis debido a que mantiene el medio ambiente microvascular tumoral. Por tal motivo, dichas lesiones presentan resistencia al tratamiento con radioterapia, puesto que desarrollan una gran tolerancia a la hipoxia por su alto grado de vascularidad. Actualmente existen nuevos agentes moleculares dirigidos contra factores de crecimiento angiogénicos que muestran resultados favorables en ensayos clínicos con pacientes que presentan metástasis. Bevacizumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe el factor de crecimiento del endotelio vascular y que presenta una actividad terapéutica significativa en combinación con IFN-α. Sorafenib y sunitinib son inhibidores multicinasa con actividad antiangiogénica, de los cuales el segundo muestra superioridad en comparación con el IFN-α. Temsirolimus es inhibidor del factor de crecimiento celular conocido como objetivo de rapamicina en mamíferos (mTOR – Mammalian Target of Rapamycin) y en estudios ha demostrado regresión tumoral de más de 3 meses en el 86% de los pacientes23–25.
ConclusionesCon este trabajo presentamos evidencia de un caso único de enfermedad metastásica sincrónica a la base de la lengua y el músculo bíceps braquial izquierdo, con ausencia de metástasis a otros órganos que comúnmente se ven afectados en el CRCC. Ante el diagnóstico de CRCC sugerimos realizar una exploración física completa y proporcionar una terapia integral.
FinanciaciónLos autores no recibieron ningún patrocinio para llevar a cabo este artículo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecemos a la Dra. Julieta Ivone Castro Romero, investigadora en Ciencias Médicas «E» del Instituto Nacional de Salud Pública, por su valiosa contribución y apoyo brindado para la realización del presente trabajo, así como por sus invaluables recomendaciones.