Partiendo de la identificación del agente causante de las verrugas, los autores describen las complejidades asociadas a su etiología, los datos epidemiológicos relacionados, las características de sus manifestaciones clínicas y las opciones actualmente existentes para su tratamiento.
Las verrugas cutáneas son muy frecuentes en niños y adultos jóvenes
La infección por papilomavirus, inductora de la aparición de verrugas, presenta una incidencia elevada en el ser humano. En este artículo se analizan sus características y se apunta el abordaje terapéutico más conveniente desde la consulta dermatológica, en función del tipo de lesión, particularidades y localización.
Las verrugas son proliferaciones epiteliales benignas de la piel y de las mucosas causadas por una infección por papilomavirus. Estos virus pueden permanecer de forma subclínica durante largos períodos de tiempo y producir lesiones de crecimiento lento.
ETIOLOGÍA DE LAS VERRUGAS
El papilomavirus o virus del papiloma humano (VPH) pertenece a una familia de virus ADN de doble cadena que forma parte de la clase Papovavirus. Estos virus tienen una estructura icosaédrica con una cápside compuesta fundamentalmente por las proteínas estructurales menores L1 y L2. Las proteínas L1 se polimerizan en 72 capsómeros para formar la cápside viral. La localización de L2 en la cápside se desconoce. La función de la cápside es proteger al virus de la degradación y ayudarle a ligarse a las células infectadas. En el curso de las últimas dos décadas, se han identificado más de 65 tipos diferentes de VPH y cada uno de ellos se ha asociado a distintas lesiones cutáneas y mucosas. La mayoría de los tipos de VPH pueden clasificarse en una de las tres categorías siguientes:
Virus aislados de lesiones mucosas genitales (por ejemplo, VPH 6, 11, 16 y 18).
Virus localizados en la piel no genital (por ejemplo, VPH 1, 2, 3, 4).
Virus aislados en lesiones de epidermodisplasia verruciforme.
Algunos de estos genotipos tienen un notable potencial oncogénico y pueden desencadenar el desarrollo de un tumor epitelial maligno. Es el caso de los VPH 5, 8 y 9, que están presentes en la mayoría de los carcinomas escamosos que se desarrollan en los pacientes con epidermodisplasia verruciforme, o los tipos 16, 18, 31, 33 y 35 presentes a nivel genital en la mayoría de los carcinomas de cérvix.
Algunos tipos de VPH están estrechamente relacionados entre sí según las técnicas de hibridación molecular y tienden a inducir lesiones similares. Es el caso de los tipos 3 y 10, que inducen la formación de verrugas planas, los tipos 6 y11, que inducen la formación de verrugas mucosas genitales (condiloma acuminado) y los tipos 5 y 8, que inducen lesiones escamosas en la epidermodisplasia verruciforme.
EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFECCIÓN POR VPH
La infección por el VPH es frecuente en el ser humano. El reservorio son las personas que padecen una infección clínica o subclínica y los virus infectantes que están en el medio ambiente. Un reservorio animal es improbable pues los VPH no se replican en otras especies.
Su transmisión se debe a la inoculación directa del virus tras el contacto con lesiones producidas por el mismo. En el contagio influyen los factores siguientes: la localización de las lesiones y su accesibilidad, la cantidad de virus presentes en el momento del contacto, el grado y la naturaleza del contacto y el estado inmune general y específico contra el VPH de la persona expuesta al virus. Los pacientes que presentan alteraciones de la inmunidad celular están especialmente predispuestos a la infección por papilomavirus. La mayoría de los pacientes trasplantados renales que siguen tratamiento inmunosupresor desarrollan verrugas, pues su estado inmunitario es deficiente.
CLÍNICA
El VPH produce unas lesiones papilomatosas denominadas verrugas, que se clasifican atendiendo a su localización cutánea y extracutánea.
Infecciones cutáneas
Las verrugas cutáneas son muy frecuentes en niños y adultos jóvenes. Atendiendo a su manifestación clínica se dividen en: verrugas vulgares, verrugas planas y verrugas plantares.
Fig. 1. Verrugas vulgares en dorso de manos
Verrugas vulgares
Las verrugas vulgares (verrugas comunes) están producidas por los VPH tipo 1, 2, 3, 4, 7, 10, 26 y 28. Son vegetaciones hiperqueratósicas, de color de la piel normal, generalmente múltiples, cuyo tamaño oscila entre pocos milímetros y varios centímetros, contagiosas y autoinoculables. Pueden localizarse en cualquier zona de la superficie cutánea, pero son más frecuentes en zonas descubiertas y zonas susceptibles a traumatismos como, rodillas, dorso de manos (fig.1), codos, etc. Cuando se localizan en los dedos, suelen distribuirse alrededor de las uñas (verrugas periungueales) e incluso en la zona subungueal, causando dolor. En el cuello pueden adoptar un aspecto filiforme y pediculado (verrugas filiformes), debiendo hacerse el diagnóstico diferencial con otro tipo de lesiones cutáneas (cuernos cutáneos y queratosis seborreicas).
Los virus penetran en la epidermis a través de pequeñas erosiones y por autoinoculación son transportados a otras zonas
Su incidencia es de un 7-10% en la población europea y americana, presentan un pico entre los cinco y doce años y disminuyen hasta los veinte años. Los virus penetran en la epidermis a través de pequeñas erosiones y por autoinoculación son transportados a otras zonas. Cabe destacar que al menos el 60% de las verrugas vulgares desaparecen después de unos meses de persistencia siguiendo una curva logarítmica que se completa en unos cinco años, sin embargo, durante este tiempo el riesgo de autoinoculación y contagio a otras personas continúa. Es más fácil que desaparezcan las verrugas solitarias que las pequeñas y múltiples.
El médico deberá hacer el diagnóstico diferencial con queratosis seborreicas, nevus melanocíticos, acrocordones, e incluso con los carcinomas escamosos.
Verrugas planas
Son producidas por los VPH tipo 3 y 10. Tienen su máxima incidencia en niños de ambos sexos y menos en jóvenes. Se manifiestan como pápulas múltiples, cuyo tamaño oscila entre dos y cuatro milímetros, tienen la superficie aplanada y algo descamativa, del color de la piel o discretamente amarillentas o marrones. La localización más frecuente es la cara (foto de apertura), el dorso de las manos y la cara anterior de las piernas. Respecto a su evolución, pueden desaparecer espontáneamente a las pocas semanas o meses de su aparición o bien persistir durante años. El médico deberá hacer el diagnóstico diferencial con el liquen plano y con la acroqueratosis verruciforme.
Verrugas plantares
Son verrugas vulgares que se localizan en zonas sometidas a presión, como las plantas de los pies (fig. 3), concretamente en las regiones de apoyo. Al estar sometidas a presión no pueden crecer hacia el exterior y crecen en profundidad (crecimiento endofítico), produciendo dolor al andar. En ocasiones el dolor puede impedir la deambulación. Un signo exploratorio muy típico es el dolor secundario al presionar la verruga. Pueden manifestarse de forma aislada, pero a menudo forman placas queratósicas del color de la piel normal, denominadas «verrugas en mosaico». Los papilomavirus responsables son los tipos 1 y 2, este último concretamente de las verrugas en mosaico.
El diagnóstico diferencial incluye: los «callos», de los que se diferencian porque éstos no duelen a la presión lateral pero sí a la vertical, al contrario que las verrugas y porque si se eliminan las capas superficiales de la piel con un bisturí, se observa un punteado marronoso que son los capilares trombosados. Por otra parte, las líneas de la piel se interrumpen al cruzar la superficie de la verruga, cosa que no ocurre con los callos. También debe diferenciarse del carcinoma espinocelular y del mal perforante plantar.
Condilomas acuminados
Son verrugas localizadas en la región anogenital. En el adulto se consideran una enfermedad de transmisión sexual. En los niños no son frecuentes. La transmisión sexual puede ser un mecanismo de contagio, pero existen estudios epidemiológicos que indican una posible transmisión no venérea.
Se manifiestan como pápulas o nódulos rosados, blandos, alargados, en la zona perineal, los genitales, los pliegues crurales y el ano (fig. 4). Su tamaño es variable y pueden dar lugar a la formación de masas exofíticas extensas (con aspecto de colifor), sobre todo en el medio húmedo del perineo. Pueden aparecer verrugas sésiles separadas de uno a tres milímetros en el cuerpo del pene. Las verrugas pueden extenderse hacia el interior de la vagina, la uretra y el recto, por lo que en ocasiones es necesario un estudio ginecológico y/o intestinal exhaustivo.
Deben diferenciarse de los condilomas sifilíticos, siendo la superficie de éstos plana en lugar de papilomatosa.
Papulosis bowenoide
Es una entidad clinicopatológica en la que se ha identificado la presencia de VPH tipo 16. Las lesiones consisten en pápulas rosadas, de entre dos y tres milímetros, a menudo numerosas, que afectan a los genitales externos de ambos sexos. Histológicamente se observa una atipia celular semejante a la de la enfermedad de Bowen o carcinoma espinocelular in situ. En general se aísla el papilomavirus 16, lo que sugiere que la papulosis bowenoide podría ser una lesión precursora de los cánceres de pene y vulva. Sin embargo, el índice de progresión hacia una neoplasia franca es mucho menor en los genitales externos que en el cuello uterino.
La papilomatosis respiratoria o laríngea es frecuente en la infancia y se caracteriza por la aparición de múltiples verrugas en laringe, orofaringe o epitelio broncopulmonar
Estas lesiones deben tratarse, ya que pueden ser un reservorio de VPH potencialmente oncógeno.
Epidermodisplasia verruciforme
Es una patología poco frecuente, de aparición esporádica o de herencia autosómico-recesiva. Los individuos afectados presentan una anormal susceptibilidad a la infección crónica por determinados genotipos del VPH, que ocasionan lesiones con tendencia a progresar a carcinomas espinocelulares. Estos genotipos son específicos de dicha entidad, siendo los tipos 5, 8 y 9 los que se asocian con las lesiones malignas. Clínicamente se presenta con elementos papulosos similares a las verrugas planas, pero de mayor tamaño, localizados en cara y extremidades. Sobre estas lesiones se desarrollarán los carcinomas escamosos, sobre todo en las zonas expuestas a traumatismos.
Infecciones extracutáneas (mucosas)
Las verrugas de la mucosa oral son pápulas rosadas o blancas pequeñas, ligeramente sobreelevadas y blandas que afectan las mucosas gingival, labial y el paladar duro. En el paladar pueden aparecer papilomas verrugosos córneos.
En lesiones mucosas de la orofaringe, denominadas hiperplasia epitelial focal también se ha demostrado la presencia de VPH.
La papilomatosis oral florida, que se cree causada por un VPH, se caracteriza por verrugas extensas en el interior de la cavidad oral. Puede progresar a un carcinoma verrugoso.
Los condilomas acuminados orales pueden ser consecuencia del contacto sexual orogenital.
La papilomatosis respiratoria o laríngea es frecuente en la infancia y se caracteriza por la aparición de múltiples verrugas en laringe, orofaringe o epitelio broncopulmonar. Debido a que el genotipo del VPH aislado en este tipo de lesiones es el mismo que el de las verrugas anogenitales y cervicales, se cree que la transmisión de este proceso se produce en el momento del parto a partir de lesiones presentes en el canal del parto. En el cérvix uterino, las verrugas tienen forma aplanada, y para visualizarlas se debe realizar una colposcopia y utilizar ácido acético. Se denominan verrugas cervicales o condilomas atípicos, ya que pueden mostrar cambios microscópicos de displasia cervical o de carcinoma in situ.
TRATAMIENTO
El abordaje terapéutico de las verrugas depende de la edad del paciente, la magnitud y duración de las lesiones, el estado inmunológico del individuo y los deseos de tratar las lesiones que tenga el paciente. En los niños con verrugas comunes el tratamiento puede ser innecesario. Estudios de regresión espontánea de las verrugas en los niños sugieren que en dos tercios de los casos las verrugas remitirán en el curso de dos años y que las verrugas remanentes desaparecerán espontáneamente a ese ritmo. Sin embargo, es posible que la resolución de algunas verrugas se acompañe del desarrollo de nuevas lesiones por autoinoculación.
La crioterapia con nitrógeno líquido permite el tratamiento de la mayoría de las verrugas
Las modalidades terapéuticas clásicas se basan en la destrucción física de las células infectadas. Ninguno de estos tratamientos es uniformemente eficaz ni ejerce efectos antivirales directos. La elección del tratamiento depende de la localización, el tamaño, la cantidad y el tipo de verruga, así como de la edad y la cooperación del paciente.
Se pueden aplicar los siguientes tratamientos tópicos:
Sustancias citotóxicas
En el grupo de la sustancias citotóxicas empleadas en el tratamiento de las verrugas se encuentran:
La resina de podofilino, particularmente indicada en los condilomas acuminados, se utiliza en solución alcohólica al 15-20%. Con frecuencia se contraindica su uso durante el embarazo.
El 5-fluorouracilo es eficaz en algunos casos de verrugas planas y condilomas acuminados y en pacientes con verrugas uretrales se ha utilizado en forma de instilaciones directas.
La bleomicina intralesional podría inducir la erradicación de las verrugas, pero este agente debe utilizarse con cautela debido al riesgo de necrosis tisular extensa.
Agentes caústicos y queratolíticos
El ácido salicílico, el ácido láctico y el ácido tricloroacético destruyen y eliminan de forma mecánica la piel infectada. Están indicados, sobre todo, para verrugas vulgares y plantares.
El ácido retinoico es útil para el tratamiento de las verrugas planas.
La cantaridina es un extracto de abeja que induce el ampollamiento y la destrucción focal de la verruga.
Dinitroclorobenceno (DNCB)
La aplicación de DNCB produce una dermatitis por contacto alérgica sobre las verrugas. Se ha postulado que este tratamiento estimularía la inmunidad local.
Crioterapia
La crioterapia con nitrógeno líquido permite el tratamiento de la mayoría de las verrugas.
Legrado y electrocoagulación
Legrado y electrocoagulación están indicados en verrugas vulgares, plantares, digitadas y filiformes, sobre todo de niños mayores y adultos, pues necesita anestesia local. La electrocoagulación debe ser muy discreta para evitar la formación de cicatrices dolorosas, sobre todo en la planta del pie.
Láser de CO2
Puede utilizarse para la destrucción de verrugas resistentes o en las que se requiere un control cuidadoso de la extensión y la profundidad, como en las verrugas periungueales extensas.
Interferón
Estudios a corto plazo han demostrado que el interferón es eficaz para la atenuación de las verrugas asociadas con la papilomatosis laríngea y la epidermodisplasia verruciforme, pero son frecuentes las recurrencias después de interrumpido el tratamiento. En 1989 se aprobó el uso de interferon-alfa recombinante para el tratamiento con inyecciones intralesionales de verrugas genitales refractarias y posteriormente se desarrolló interferón derivado de leucocitos humanos.
Imiquimod
Recientemente se ha introducido este principio para el tratamiento de los condilomas acuminados, que no actuaría mediante un mecanismo de destrucción física, sino ejerciendo un efecto modulador sobre los sistemas mediadores de la inmunidad. *
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bielsa I. Virus. En: Ferrándiz C. Dermatología Clínica. Barcelona: Mosby/Doyma Libros, 1996; capítulo 5: 49-52.
Camacho F. Dermatosis por virus y rickettsias. Aftosis. En: Armijo M, Camacho F. Tratado de Dermatología. Vol. II. Madrid: Grupo Aula Médica, 1998; capítulo 39: 796-798.
Lowy DR, Androphy EJ. Verrugas. En: Fitzpatrick, Eisen, Wolff, Freedberg, Austen. Dermatología en Medicina General. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana, 1997; capítulo 212: 2.711-2.720.
Sterling JC, Kurtz J B. Viral Infections. En: Rook, Wilkinson, Ebling. Textbook of Dermatology. Oxford: Blackwell Science, 1998; capítulo 26: 1.031-1.045.