La malnutrición es una de las principales causas que provocan la muerte en enfermos de cáncer, de tal manera que casi un 20% del total de los pacientes fallece antes debido al deterioro progresivo del estado nutricional que por la enfermedad maligna de base. Por eso la atención prestada en los últimos años a la nutrición ha contribuido a la supervivencia del paciente oncológico, porque mediante la utilización de medidas nutricionales apropiadas es posible retrasar la aparición de complicaciones fatales.
CAUSAS DE LA MALNUTRICIÓN EN LOS ENFERMOS CON CÁNCER
La caquexia tumoral se define como un estado morboso caracterizado por anorexia, astenia y adelgazamiento con pérdida progresiva de los tejidos corporales e incapacidad para mantener los mecanismos metabólicos y homeostásicos normales, lo que conduce a una insuficiencia progresiva de las funciones vitales. Las principales y más frecuentes causas de su aparición son:
Anorexia
Suele ser considerado como el problema causal, de origen multifactorial, que dificulta el soporte nutricional por vía oral. Los pacientes sufren una progresiva disminución de la ingestión, con escasa respuesta ante las necesidades energéticas y proteicas.
Alteraciones metabólicas
El gasto energético basal (corregido según el grado de desnutrición) se encuentra aumentado, especialmente en los tumores diseminados, debido al consumo tumoral de nutrientes.
Mediadores tumorales
Contribuyen a la aparición o empeoramiento de la malnutrición característica. Suelen ser de dos tipos:
Propios del género del tumor
Tanto en los pacientes caquécticos como en los no caquécticos existe una intolerancia a la sobrecarga hidrocarbonada. Además, hay producción de factores metabólicamente activos que condicionan los llamados síndromes paraneoplásicos: ACTH (corticotropina), CRH (corticoliberina), HCG (gonadotropina coriónica humana), lactógeno placentario y eritropoyetina.
Propios de la respuesta del huésped
Se cree que algunos de estos factores tienen un efecto sobre la función hipotalámica que produce anorexia y/o sensación de saciedad precoz. También, diversos metabolitos tumorales pueden ser responsables de las alteraciones en el gusto y el olfato.
Causas psicológicas
Diversos factores de estrés asociados al cáncer pueden contribuir a la desnutrición, como por ejemplo:
Depresión asociada. En estos casos se ha comprobado un aumento de la ingestión tras un tratamiento farmacológico antidepresivo.
Existencia de dolor.
Falta de bienestar.
Ansiedad ante el tratamiento o el pronóstico.
Ansiedad ante los alimentos. Pueden producirse excesos o deficiencias nutricionales si los pacientes evitan los alimentos que ellos consideran causa de la aparición del tumor o también si consumen grandes cantidades de otros alimentos presuntamente beneficiosos.
Tratamiento quirúrgico
Por un lado, la desnutrición aumenta la morbimortalidad perioperatoria. Además, dependiendo de las técnicas empleadas y los sistemas a los que afecten, ciertas funciones orgánicas se verán alteradas. Así, por ejemplo, la cirugía radical utilizada para tumores de cabeza y de cuello puede alterar la vía de ingestión nutricional normal.
Quimioterapia
Aunque afecta a todos los tejidos, es más activo sobre células en rápida proliferación, como las epiteliales del tubo digestivo. En general, el establecimiento de soporte nutricional durante la quimioterapia estimula el crecimiento tumoral, pero también aumenta el grado de respuesta del tumor al tratamiento, disminuye los efectos secundarios y permite utilizar mayores dosis.
Radioterapia
En general, la zona irradiada sufre lesiones que afectan a las funciones digestivas.
Podemos afirmar que esta desnutrición caloricoproteica tiene repercusiones en el sistema inmunitario, ya que disminuye la producción de células mediadoras, consigue disminuir los valores de complemento, crea disfunción fagocitaria y reduce la respuesta secretora de anticuerpos. Pero el hecho de que nutrientes específicos demuestren una especial capacidad de estímulo inmunitario abre importantes horizontes a la manipulación de dietas con variaciones cualitativas de substrato. Tal es el caso de la arginina, aminoácido que desempeña un papel esencial en la detoxificación por amoníaco en el ciclo de la urea.
INTERVENCIÓN NUTRICIONAL
El soporte nutricional temprano debe mantener el estado nutricional adecuado de manera que no se alteren ni la composición corporal, la respuesta inmunitaria, ni la calidad de vida. Para ello, el paciente debe ser tratado desde los primeros estadios de la enfermedad (si es posible) y valorado adecuadamente en cuanto a su inmersión en los tratamientos posibles. La respuesta a cualquiera de los tratamientos establecidos tiene su mejor y más decisiva ayuda en un adecuado soporte nutricional.
En todos los casos es necesaria la existencia de un equipo nutricional integrado por el médico, el dietista, el enfermero y el farmacéutico, quienes tendrán que evaluar la situación y establecer un plan individualizado adecuado a la situación de cada enfermo. La dieta aconsejada deberá ser siempre individualizada, teniendo en cuenta las necesidades, limitaciones y preferencias del paciente.
Categorías de intervención nutricional
En este subgrupo figuran las siguientes medidas de intervención:
De soporte
Mediante ellas se pretende mantener el estado nutricional hasta que el paciente reciba el tratamiento definitivo.
Coadyuvante
Se utiliza como parte de un tratamiento integral (a la vez que un ciclo de quimioterapia, en el postoperatorio o durante el tiempo en el que se produce la radioterapia abdominal).
Definitiva
Necesaria para la supervivencia a largo plazo y como consecuencia de secuelas como el intestino corto o tras la pancreotectomía.
Modalidades de intervención nutricional
Existen las siguientes opciones:
Dietas y suplementos orales.
Fármacos estimuladores del apetito.
Nutrición artificial. Las dificultades que plantea la anorexia intensa, las localizaciones digestivas, los efectos secundarios del tratamiento, las intervenciones quirúrgicas y complicaciones diversas abocan, en un alto porcentaje de casos, al empleo de la nutrición por vía enteral o parenteral. La vía enteral, cuando es posible, tiene absoluta preferencia. Y es que la nutrición parenteral total tiene un elevado costo, necesita técnicas de rigurosa esterilización y, a largo plazo, produce atrofia o hipoplasia en el enterocito, disminución de enzimas y atrofia de la mucosa intestinal. Cambios todos ellos que implican la pérdida defensiva de la barrera intestinal y el peligro de traslocación bacteriana y sepsis.
La nutrición enteral mediante sonda o suplementación oral es de bajo costo y fácil monitorización. Además, asegura mejor la conservación de las estructuras y funciones fisiológicas, de manera que se ha demostrado su eficacia tanto en el área inmunológica como metabólica, especialmente en los casos de dietas con aporte de arginina, nucleótidos y modificaciones lipídicas.
La tabla I ofrece consejos para la elaboración de una dieta oral adecuada, la tabla II apunta consejos nutricionales generales en relación con las afecciones y trastornos más habituales en el paciente oncológico y la tabla III describe el proceso de decisión sobre la instauración de un soporte nutricional en el paciente neoplásico.
NUEVAS PERSPECTIVAS
Actualmente están abiertas numerosas líneas de investigación encaminadas a encontrar un posible sistema de manipulación nutricional capaz de impedir el crecimiento tumoral y facilitar el mantenimiento o la repleción del huésped. Muchas de esas investigaciones tratan de modificar, desde muy diversos ángulos, el metabolismo tumoral mediante la administración de sustratos específicos y hormonas. Así, la asociación de infusión nutricional junto con el tratamiento de quimioterapia, ambos conjugados con los ritmos circadianos del paciente, son ya una realidad puesta en práctica en algún hospital español con la finalidad de mejorar la calidad de vida del enfermo. Además, el estímulo del sistema inmunitario mediante nutrientes específicos que han adquirido ya la categoría de alimentos funcionales o nutracéuticos abre las esperanzas de estimular las propias defensas del huésped frente a la célula neoplásica.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Hernández M, Sastre A. Tratado de nutrición. Madrid: Díaz de Santos, 1999.
Requejo AM, Ortega RM. Nutriguía. Manual de nutrición clínica en atención primaria. Madrid: Complutense, 2000.