La verdadera justificación para cambiar una ley tan rodada como la que tenemos, que hubiera sido la incorporación a nuestro ordenamiento jurídico de la reforma de la legislación europea sobre medicamentos, se pierde en gran medida, confundida entre singularidades e imposiciones de grupos minoritarios, de tal forma que no satisface a la mayor parte de la industria, a la distribución, y menos aún a los gestores de la asistencia sanitaria o a los pacientes. Las consecuencias de la aprobación del nuevo texto, en los términos que se halla redactado el anteproyecto, son todavía imprevisibles, pero su espíritu es claro: recortar las libertades del farmacéutico, continuar bajando los precios, imponer un sinfín de obligaciones y lo que es peor, dejar las cosas tal como están en el diagnóstico, la prescripción, la promoción y la forma desastrosa en que se produce la asistencia sanitaria.
Cambios decisivos
Los cambios trascendentales que propone el anteproyecto poco o nada tienen que ver con la nueva legislación europea de medicamentos. Parte de ella es olvidada palmariamente en la redacción del documento. No se tiene en cuenta, por ejemplo, la Directiva europea sobre medicamentos tradicionales de plantas1, o la de transparencia de precios2, que se incumple abiertamente. Las peculiaridades que introduce afectan a todos, pero en el caso de los farmacéuticos, dibujan un ejercicio profesional sin ninguna capacidad de maniobra ya que cercena todas sus libertades, de forma que les acerca peligrosamente a los robots dispensadores, que tantas críticas deontológicas han recibido desde que se introdujeron en el mercado. La distribución es sometida a una investigación permanente de sus operaciones comerciales, sin garantía de que pueda contar con todos los medicamentos y sin posibilidades de promoción más que por la vía del servicio, ya que tendrá que vender a todos al mismo precio. En el caso de la industria farmacéutica sólo recibe estímulo el lanzamiento de nuevos medicamentos, se consolidan las aportaciones económicas por volumen de ventas y se castiga a los medicamentos con más tradición en el mercado en el nuevo sistema de precios de referencia. Como vemos, un panorama poco favorable para el desarrollo y para la estabilidad del sector que proclama el texto, en el que no se garantiza, en absoluto, la contención del gasto público en medicamentos ni una mejor atención a los pacientes. Ante este panorama, cabe preguntarse cuáles son los principios que han inspirado estos cambios y quiénes se benefician de ellos, porque, como decía Leopoldo Arranz hace más de dos décadas, refiriéndose a la política de medicamentos, «no hay tontos gratuitos».
Beneficiados y perjudicados
Es indudable que el anteproyecto contiene una considerable carga ideológica, fundamentada en una mezcla de aversión y envidia hacia muchos de los integrantes del sector farmacéutico, y particularmente hacia los farmacéuticos de oficina de farmacia, cuyas libertades se pretende restringir sin beneficio para nadie. De aprobarse el anteproyecto, el farmacéutico no podrá gestionar sus compras; no podrá sustituir ningún medicamento prescrito bajo marca; se verá obligado a solicitar la firma del paciente, si es que tiene que recurrir a alguna de las limitadas sustituciones que se le permiten; tendrá que entregar un tique en todas las dispensaciones, porque los medicamentos no llevarán precio, y tendrá que informar sobre todo lo que haga, en los plazos que impone el sistema de trazabilidad de los medicamentos, bajo pena de importantes sanciones.
El caso de los almacenes de distribución es patético: tienen obligación de suministro, pero la ley no garantiza que la industria les suministre medicamentos a ellos, y tendrán que implantar una trazabilidad sometida a plazos y fuertes sanciones si no se realiza. Finalmente, la industria farmacéutica, que cabría pensar que resulta beneficiada en algo, tiene que asumir una bajada del 20% en todas sus especialidades de más de 10 años de antigüedad en el mercado, lo que supone la entrada directa en pérdidas de casi un centenar de laboratorios, de cualquier tamaño y procedencia y, además, el pago de un porcentaje de la facturación anual por sus ventas al Sistema Nacional de Salud.
Irracionalidad. Si todo lo que acabamos de describir garantizase plenamente un uso más racional de los medicamentos, podría entenderse, pero no es así. La verdadera irracionalidad de este sector no se encuentra ni en la fabricación, ni en la distribución ni en la dispensación; se encuentra en el proceso asistencial y en la promoción comercial de la industria. La ley se encoge de hombros ante la prescripción sin diagnóstico, o al menos sin diagnóstico reciente, que ocupa un alto porcentaje de las recetas prescritas. La ley no considera que muchas prescripciones se realicen fuera de las indicaciones aprobadas, lo que convierte a nuestro país en un paraíso del off label3; y la ley, finalmente, no entra a valorar la importancia del uso de los medicamentos de primera elección para cada patología. Se supone que esto funciona como tiene que funcionar, pero de ahí parte toda la irracionalidad del proceso y el verdadero fraude4 a los usuarios del Sistema Nacional de Salud, que la ley ni siquiera trata de mejorar.
Interesados. Pero como decíamos más arriba, siempre hay alguien que se beneficia, y en este caso pueden identificarse ciertos grupos minoritarios, como son un pequeño grupo de laboratorios5 que reclamaba la existencia de genéricos con marca para hacer rentable la visita médica y restringir al máximo la sustitución por el farmacéutico; ciertos grupos radicales6 y minoritarios que trataban de prohibir la práctica comercial de las bonificaciones y los descuentos a las farmacias, aun a sabiendas de su nula influencia en el gasto y en la ética del proceso de dispensación; una corriente de empresas farmacéuticas --en este caso importante-- que ve en la desaparición del precio en el envase un primer paso para acabar en el futuro con la intervención de precios, tal como propugna el G-107 en la Unión Europea; quienes tratan de impedir las exportaciones paralelas por la vía del control de los datos y la imposición de un doble precio y, finalmente, quienes tratan de forzar una rápida renovación y concentración del mercado, aun a costa de la desaparición de tejido industrial, empleo y principios activos fundamentales para la terapéutica.
Perjudicados. Pero el atender a estos intereses minoritarios no va a resultar barato, ni va a mejorar en nada el proceso asistencial. Los perjudicados van a ser muchos más que los beneficiados. Así, entre los perjudicados, podemos identificar:
* Un importante número de laboratorios, no sólo nacionales, sino conocidas multinacionales europeas, e incluso alguna americana, que confiaron demasiado en sus grandes descubrimientos del pasado.
* La distribución farmacéutica, que se verá afectada por una importante falta de eficiencia en sus procesos al tener que comunicar en plazos perentorios los datos sobre trazabilidad y no tener garantizado el abastecimiento.
* Los farmacéuticos, como profesionales cuyas facultades quedan muy disminuidas, al restringirse al máximo su capacidad de sustitución y obligarles a tener todos los medicamentos bajo marca.
* Los consumidores, que ya han alzado su voz por la eliminación del precio en los envases.
* Las comunidades autónomas, que se verán abocadas a medio plazo a un gasto mayor, ya que tras la reducción de un 20% en el precio de los medicamentos de más de 10 años de presencia en el mercado, muchos de estos desaparecerán y serán sustituidos por otros de mayor precio.
Sombras. Para entender mejor lo que estamos diciendo es bueno contemplar la segmentación del mercado farmacéutico que aparece en la tabla I, en la que podemos observar la evolución del mercado farmacéutico desde el punto de vista de los precios y la procedencia de las industrias, y en la tabla II, en la que aparecen los medicamentos financiables segmentados por su antigüedad y precio medio. Es fácil entender que los perjuicios ocasionados por los nuevos precios de referencia van a producir una rápida sustitución de los medicamentos más antiguos y baratos por otros más recientes y caros. Del mismo modo, hay que considerar que el actual sistema de precios de referencia, que se centra en unos 110 principios activos, representa la friolera de casi 6.100 presentaciones de medicamentos, todas ellas iguales entre sí. El farmacéutico estará obligado a tenerlas en sus cajoneras, porque pronto todas tendrán marca y serán insustituibles, a menos que el médico prescriba por principio activo, algo que está llamado a desaparecer si predominan las marcas.
Los pacientes también tienen mucho que perder, porque la ley no se ocupa de sus problemas, y porque no es desdeñable una mayor masificación de las consultas tras la exigencia de entrega de los datos de trazabilidad8. La ley también introduce una ligera modificación, premonitoria de otros cambios que pueden afectar a los pacientes, ya que parece inclinarse por establecer aportaciones en función de la capacidad de pago, tal como se expresa en la redacción actual del Artículo 93.3 (antes 95.3), en el que se indica que «Los usuarios estarán obligados a justificar su derecho a la correspondiente modalidad de pago cuando así les sea requerido por el personal facultativo del Sistema Nacional de Salud o en las farmacias dispensadoras». Este artículo sólo obligaba antes a justificar su derecho a la asistencia. Si esta previsión llega a cumplirse, todos los españoles tendrán que aportar en un momento dado sus declaraciones de renta y patrimonio para ser clasificados en la correspondiente modalidad de pago.
Un ejercicio profesional sin libertades
Desde hace años, vengo proclamando que la mayor preocupación de los farmacéuticos como profesionales debería ser el avance en tres libertades y el mantenimiento de una única dependencia. Estas libertades por las que deberíamos haber luchado, y que ahora van a ser cercenadas son:
* La libertad ante la industria: profundizando en la denominación genérica de los medicamentos, para todos aquellos que se encuentren fuera de patente.
* La libertad ante los médicos: profundizando en el derecho de sustitución y en ejercicio de una atención farmacéutica auditora de la prescripción.
* La libertad frente al Sistema Nacional de Salud: dificultando las servidumbres que se han ido imponiendo en los Conciertos y los pactos firmados en el pasado.
La única dependencia deseable para los farmacéuticos sería la de nuestros propios pacientes y clientes. Poco se ha avanzado en estas libertades, que alguien ha debido identificar como envidiables, y ahora nos encontramos en el mayor sometimiento que se pueda dar, ya que, en poco tiempo, todos los medicamentos llevarán marca; la sustitución será un acontecimiento de considerable rareza, al requerir la firma del paciente y denominarse los medicamentos por marcas de fantasía; no podremos gestionar nuestras compras, porque no conseguiremos mejorar nada comprando mejor; tendremos que tener todos los medicamentos que vayan imponiendo los visitadores a los médicos, y estaremos sometidos a una contabilidad de todas nuestras actuaciones que ni siquiera conseguirá el Sistema Nacional de Salud para sus propios empleados. Y por si todo esto fuera poco, el riesgo de no cumplir puede salir muy caro, porque el anteproyecto no se para en miserias al diseñar las sanciones ante cualquier incumplimiento.
La batalla legal que se avecina
Aunque las leyes no son recurribles, salvo en ciertos supuestos en que pueda plantearse su inconstitucionalidad por grupos políticos o comunidades autónomas, siempre resultan recurribles sus actos de aplicación, por lo que es previsible que, tras su publicación, haya que plantear los correspondientes recursos, aunque debamos soportar durante muchos años la aplicación de este texto legal, hasta que se resuelvan. Acreditados juristas tendrán que buscar la arbitrariedad en esta ley y reclamar el principio de interdicción que proclama nuestro texto constitucional; tendrán que ver en qué colisiona con la libertad de empresa y tendrán que demostrar que el nuevo sistema de precios de referencia se encuentra en plena contradicción con la Directiva de transparencia de precios publicada en 1989, entre cuyos principios se encuentra el de «suficiencia», que proclama claramente que, cuando un Estado controla los precios, debe permitir la rentabilidad suficiente para que puedan ser comercializados todos los medicamentos autorizados, circunstancia que claramente se incumple con el nuevo sistema de precios de referencia, ya que sitúa en pérdidas a más de un centenar de empresas farmacéuticas y a varios miles de medicamentos. Sin embargo, esta batalla legal puede ser muy larga, por lo que lo único que nos espera en los próximos años es un cambio considerable en nuestras vidas y un perjuicio claro a nuestra economía.
Bibliografía y notas
1. Directiva 2004/24/CE.
2. Directiva 89/105/CEE.
3. Esta expresión inglesa significa literalmente «fuera de la etiqueta» y se ha consolidado como definitoria de la prescripción fuera de las indicaciones aprobadas.
4. Aunque en este caso mejor sería hablar de corrupción, porque está consentida por las autoridades.
5. Alguno de ellos conocido integrante de la Asociación Española de Fabricantes de Sustancias y Especialidades Farmacéuticas Genéricas (AESEG).
6. La inefable asociación Indecof y la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública (FADSP) estarían entre ellas.
7. El G-10, grupo de alto nivel para la competitividad en el sector farmacéutico, no deja de ser un lobby que ha visto elevada su participación en el diseño de la nueva legislación europea al ser llamado por la Comisión como consultor externo.
8. Véase Granda E. Trazabilidad de los medicamentos. El Gran Hermano llega a la farmacia. Farmacia Profesional. 2005;19(7):8-12.
9. Los medicamentos llevan el precio en el envase desde 1935, año en que la ministra de Sanidad de la República, Federica Montseny, los impuso por orden ministerial.