La actuación médica ante el dolor en pediatría ha sufrido un cambio enorme en la última década. En este artículo se tratará de explicar cómo ha evolucionado el enfoque terapéutico de este síntoma en la infancia, los métodos para su evaluación y los tratamientos farmacológicos y no farmacológicos disponibles en la actualidad. Se hará hincapié en la importancia del tratamiento del dolor en la edad pediátrica, sin el cual el niño podría sufrir secuelas importantes a corto y largo plazo.
FALSOS MITOS
El dolor es un fenómeno subjetivo, una impresión penosa experimentada por un órgano o parte de nuestro cuerpo que es transmitida al cerebro por los nervios sensitivos. Es una sensación desagradable que toda persona sufre en algún momento de su vida en mayor o menor intensidad y duración en el tiempo. Históricamente, todas las culturas han tratado de aliviar el dolor en la edad adulta contundentemente y con suma rapidez. En cambio resulta increíble pensar que hasta hace bien poco, unos 10 o 15 años, se consideraba excepcional aplicar la analgesia en la edad pediátrica.
Conviene explicar por qué el dolor en la edad pediátrica ha sido durante muchos años ignorado e inadecuadamente tratado. La falta de conocimientos sobre la fisiología del dolor en los más pequeños permitió desarrollar el mito de que los lactantes y los niños pequeños eran menos sensibles al dolor que los pacientes adultos. La presunta inmadurez de su sistema nervioso central, los efectos indeseables y las complicaciones derivadas de la utilización de medicamentos anestésicos y analgésicos, la rápida recuperación de los niños aun cuando no existía tratamiento analgésico y la difícil evaluación y medición del síntoma en esta edad llevaron a olvidar consciente e inconscientemente el establecimiento de una pauta terapéutica de tratamiento del dolor en esta etapa.
Hoy se sabe que cualquier patología y evento terapéutico que provoca dolor en el adulto también lo produce en el recién nacido e incluso en el niño prematuro, a pesar de ser inmaduro. A partir de las 24 semanas de gestación puede considerarse casi finalizado el desarrollo de las vías nociceptivas del feto; a las 30 semanas se completa la mielinización hacia el tálamo y la corteza. Por tanto, todo proceso que implique dolor en el niño debe ser tratado. No debe tratarse únicamente el dolor provocado por una determinada patología, sino también el producido por cualquier procedimiento diagnóstico. Es más, en los últimos años se ha demostrado la importancia de la analgesia preventiva. Muchos autores afirman que para prevenir el dolor se precisan dosis analgésicas inferiores a las necesarias para tratarlo. Por esta razón, si con anterioridad sabemos que una determinada intervención, estudio o caso patológico va a desencadenar dolor, se recomienda la administración profiláctica de analgésicos antes de que éste aparezca.
EVALUACIÓN DEL DOLOR
El dolor es una sensación subjetiva difícilmente mensurable, especialmente en lactantes y niños pequeños que no se expresan de forma verbal. Pese a la dificultad, es fundamental tener un método para cuantificar y medir el dolor, ya que su evaluación permite una planificación terapéutica racional.
La valoración del dolor se debe efectuar de forma individual, repetida y rutinaria. Una metodología adecuada es capaz de: detectar dolor en niños incapaces de expresarlo adecuadamente, cuantificar la intensidad del mismo, elegir el analgésico más adecuado en cada caso y comprobar la efectividad del tratamiento instaurado.
Los diferentes estudios y trabajos han desarrollado distintos tipos de medidas para la evaluación del dolor. Todavía no existe ninguno totalmente adecuado, por ello para la evaluación se asocian habitualmente dos o más métodos. Entre los principales métodos y escalas de evaluación se encuentran los siguientes.
Método de las «fichas» (Poker Chip Tool)
Se evalúa lo que el niño dice respecto a su dolor. El niño tiene cuatro fichas rojas y se le pregunta cuántas fichas de dolor sufre en un determinado momento. El método está basado en la respuesta del niño a cuántas fichas de dolor experimenta. Es una evaluación válida y fiable para niños de 4 a 5 años.
Escala analógica visual y termómetro de dolor
La escala analógica visual consta de una línea vertical u horizontal que va de la ausencia del dolor en un extremo al dolor intenso en el otro, con puntos fijos señalados con una palabra o dibujo. El niño debe indicar sobre la línea donde se sitúa su dolor o, lo que es igual, indicar su grado de sufrimiento. El principal inconveniente de esta evaluación es que está validada sólo para niños de 7 o más años de edad.
También son utilizados los termómetros de dolor, que son escalas verticales de evaluación numérica que van de 0 a 10 o de 10 a 100 y están superpuestas a escalas analógicas visuales. Algunos pediatras han iniciado el desarrollo de una metodología común para todas las edades y escalas, por ejemplo utilizando escalas que van del 0 al 5 o del 0 al 10.
Escala facial del dolor (Faces Pain Scale)
La escala facial del dolor ha sido desarrollada en el hospital infantil Prince of Wales de Sydney (Australia), por Bieri, Revé y Champion. La escala utiliza dibujos de una cara hechos por niños sobre el dolor, que representan distintos estadios del mismo, en el trabajo de Grunau y Craig. A los pacientes que deben ser evaluados se les pide que elijan la cara que más representa lo que ellos sienten. La valoración de estas escalas resulta eficaz a partir de los 5 años (fig. 1).
Fig. 1. Escala facial del dolor
Escala de los «¡Ay!» (Oucher Scale)
Esta escala fue desarrollada por Judy Beyer y colegas. Emplea fotografías de rostros de niños y se utiliza para medir la intensidad del dolor en niños de 3 a 12 años. Los niños son capaces de clasificar las fotografías y sus correspondientes escalas.
Escala del dolor CHEOPS (Children's Hospital of Eastern Ontario Pain Scale)
Utilizada para valorar el dolor postoperatorio. Evalúa 6 componentes del comportamiento: respuesta facial, llanto, movimiento del torso, tocamiento de la herida, movimiento de las piernas y lenguaje del niño.
Sistema de codificación facial neonatal
El Neonatal Facial Coding System es un método de medición que tiene en cuenta 9 elementos para la puntuación del dolor en los recién nacidos: cerrar los ojos con fuerza, abombamiento de las cejas, hacer «pucheros» con la boca, estiramiento vertical y horizontal con la boca, abertura de los labios, contracción de la lengua, temblores del mentón y pliegue nasolabial. Existe un sistema análogo diseñado para niños de más de dos años, denominado Children's Facial Actino Coding System.
Medidas biológicas
Método de evaluación que valora la reacción del cuerpo frente al dolor. Las principales medidas fisiológicas empleadas son las derivadas de la frecuencia cardíaca, la respiración, la saturación de oxígeno, la transpiración, el flujo sanguíneo cutáneo, las alteraciones hormonales, etc. Los signos fisiológicos son aptos para la evaluación del dolor en cualquier grupo de edad.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
El alivio del dolor es uno de los deberes básicos de todo profesional de la salud. El establecimiento y cumplimiento de un correcto tratamiento farmacológico hará posible en la mayoría de los casos la atenuación en la percepción del dolor o lo que es lo mismo, la analgesia.
Existe multitud de fármacos catalogados como analgésicos en la edad pediátrica. A la hora de instaurar el tratamiento, el médico tiene presentes tres recomendaciones básicas:
Emplear la escala analgésica de la Organización Mundial de la Salud (OMS, tabla I): los principios activos deben ser adecuados a la intensidad del dolor y para ello se aconseja seguir las directrices de la escala analgésica de la OMS.
Utilizar medicamentos de administración sencilla y siempre que sea posible escoger la vía oral. En la infancia resulta muy útil la vía rectal.
Siempre es preferible prevenir la aparición del dolor que tratarlo.
Los analgésicos pueden dividirse en dos grandes grupos: los no opioides, que se corresponden con el primer escalón en la escala analgésica de la OMS (tabla II); y los fármacos opioides (tabla III).
Analgésicos no opioides
Los agentes no opioides son los medicamentos de elección para dolores leves y moderados (otitis, cefaleas, dolores articulares, fracturas óseas, etc.). Incluimos en este grupo: paracetamol, antiinflamatorios no esteroides (AINE como ácido acetilsalicílico, ibuprofeno, naproxeno, dicloflenaco, indometacina o ketorolaco) y metamizol. Por orden de frecuencia, se emplean habitualmente: paracetamol, ibuprofeno y metamizol.
Paracetamol
El paracetamol,, es el analgésico y antipirético más utilizado en pediatría por su buena tolerancia digestiva. Por vía intravenosa se utiliza como proparacetamol. Sus principales inconvenientes son que está contraindicado cuando existe afectación hepática y que carece de propiedades antiinflamatorias.
Antiinflamatorios no esteroides
El ácido acetilsalicílico es analgésico, antiinflamatorio y antipirético. Se puede administrar por vía intravenosa en forma de acetilsalicilato de lisina. Sus principales efectos indeseables son: riesgo de úlcera péptica, hemorragia digestiva, hepatotoxicidad y nefrotoxicidad.
El ibuprofeno, además de analgésico es antiinflamatorio y antipirético, y conlleva un riesgo menor de úlcera péptica y hemorragia digestiva que el ácido acetilsalicílico. Puede producir nefrotoxicidad. Naproxeno, diclofenaco e indometacina no suelen utilizarse en pediatría, salvo como alternativa al ibuprofeno.
El ketorolaco es un potente analgésico (350 veces más que el ácido acetilsalicílico), con poder antipirético (20 veces más que el ácido acetilsalicílico), pero, en proporción, con menor acción antiinflamatoria. Es un fármaco seguro y eficaz, pero debe utilizarse en dosis adecuadas durante períodos cortos, no superiores a 5 días. Está indicado en el tratamiento del dolor moderado-intenso asociado o no a opioides, pero no en el dolor con un gran componente inflamatorio.
Metamizol
Está indicado en el tratamiento del dolor moderado. No produce toxicidad digestiva y se emplea como alternativa al paracetamol en los pacientes con problemas hepáticos. Puede provocar agranulocitosis. No tiene acción antiinflamatoria, pero se puede alternar con AINE. Cuando es administrado por vía intravenosa, se recomienda que se haga de forma lenta, por riesgo de hipotensión.
Analgésicos opioides
Son los analgésicos de elección en dolores de moderados a severos. Tradicionalmente han existido muchos tabúes con respecto a su uso, ya que se temía que su administración pudiera hacer dependiente al niño de esta medicación. En la actualidad la eficacia y la seguridad de los analgésicos opioides en el tratamiento del dolor agudo y crónico severo en la edad pediátrica están ampliamente demostradas.
Codeína
Es un opiáceo menor, empleado para aliviar dolores de moderada intensidad. En el tratamiento del dolor pediátrico se utiliza asociado al paracetamol y corresponde al segundo escalón de la escala analgésica de la OMS. La codeína tiene propiedades antitusígenas a dosis inferiores a las analgésicas. Sus principales efectos secundarios son: estreñimiento, náuseas, vómitos y sedación. Si se administra a dosis elevadas puede producir depresión respiratoria e hipotensión.
Morfina
Opioide mayor que se utiliza para dolores agudos de gran intensidad. Es el tratamiento ideal ante el dolor crónico severo debido a enfermedades terminales de origen tumoral o no y también a patologías no terminales de diversa etiología. En los últimos años la administración de morfina a niños con edades superiores a los tres meses de edad ha demostrado su eficacia. Por debajo de esta edad, la dosis de morfina debe ser ajustada individualmente y vigilada más estrechamente debido a la mala eliminación del fármaco. Permite su administración por vía oral (preferiblemente), intravenosa o intratecal. Por vía subcutánea se administra como diamorfina (un tercio de la dosis de morfina). Puede producir broncoespasmo reversible con naloxona. En tratamientos prolongados será necesario administrar a la vez laxantes y fármacos que favorecen la motilidad intestinal porque suele producir estreñimiento. Es incompatible con la prescripción de furosemida, barbitúricos o fenitoína. Su principal efecto secundario es el riesgo de depresión respiratoria.
Fentanilo
Es un analgésico opioide sintético con una potencia 10 veces superior a la de la morfina. Presenta semejanzas con la morfina: puede producir broncoespasmo reversible con naloxona, incompatibilidades similares y síntomas de supresión o dependencia iguales a los asociados al tratamiento con morfina. Se administra por vía subcutánea, intravenosa y transdérmica con parches cutáneos (útiles en niños entre los 8 y los 10 años de edad). Dada su liposolubilidad, el fentanilo se puede administrar por vía oral transmucosa en forma de caramelos (dosis de 15-20 microgramos por kilogramo). El principal inconveniente es su lentitud de acción y la posible aparición de náuseas y prurito facial.
Metadona
Opioide con una potencia igual a la de la morfina si se administra por la vía intravenosa. Por vía oral, 20 mg de metadona igualan la potencia de 30 mg de morfina.
Tramadol
Es un analgésico opiáceo puro que ejerce su acción analgésica al unirse a los receptores opiáceos y contribuye a su efecto analgésico el hecho de que se una a receptores monoaminérgicos, bloqueando la recaptación de noradrenalina y serotonina. Su efecto es de 5 a 10 veces menor que el de la morfina. No produce depresión respiratoria ni retención urinaria si es utilizado a dosis terapéuticas. Se utiliza para paliar, en niños mayores, el dolor agudo intenso-moderado y el dolor crónico de origen nervioso.
TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO
Ls métodos no farmacológicos constituyen el primer paso en el tratamiento del dolor en pediatría. Servirán para disminuir el miedo y la ansiedad que el dolor produce en el niño.
Los padres y cuidadores desempeñan un papel importantísimo, puesto que deben procurar tranquilizar y animar al niño que siente dolor. Los niños mayores deben ser informados de forma concreta y real en cada momento del tratamiento. También los más pequeños deben recibir explicaciones, ya que en ocasiones pueden llegar a entender más de lo que se cree.
Si son necesarias pruebas o exploraciones que no requieren inmovilización, se deben realizar en brazos de la madre, padre o cuidador. En el período neonatal, las caricias y la succión del chupete proporcionan bienestar al niño y en muchas ocasiones acortan el llanto y la agitación. Si a la vez de la succión se administra una solución de sacarosa al 12%, el resultado todavía es más evidente.
Así, la implicación y presencia de los padres, la descripción sensorial de lo que el niño va a percibir, la distracción (contarle un cuento o una historia), las técnicas de respiración (respiraciones profundas, soplar en una boquilla), la música, la hipnosis, etc. son estrategias psicológicas a las que en general los niños responden muy bien. Servirán en gran medida para paliar las situaciones de dolor o malestar en el niño durante su enfermedad, tanto a la hora del tratamiento como ante los diversos procedimientos que en muchas ocasiones es necesario llevar a cabo. *
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
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