Dispepsia funcional. Revisión

Las consultas por molestias o dolor relacionados con el sistema digestivo son muy frecuentes en el mostrador de la oficina de farmacia, a menudo vinculados a cuadros de dispepsia funcional ya diagnosticada. Su tratamiento farmacológico admite un amplio abanico de opciones, de ahí que convenga actualizar periódicamente nuestro conocimiento de esta farmacoterapia, para procurar una correcta dispensación informada.

El término dispepsia designa un síndrome en el que se incluye una amplia variedad de síntomas como dolor o malestar abdominal alto, pirosis, distensión abdominal, plenitud posprandial, náuseas, vómitos, saciedad precoz o regurgitación. En la mayoría de los casos, la dispepsia se presenta como una combinación de estos síntomas.

La dispepsia se engloba dentro de los denominados trastornos de la motilidad digestiva, que pueden afectar a cualquiera de los órganos del aparato digestivo y cuya frecuencia aumenta con la edad.

Clasificación de la dispepsia

Clínicamente, la dispepsia se puede clasificar como:

Dispepsia orgánica. Existen causas orgánicas, como alguna lesión del aparato digestivo, que originan y explican los síntomas de dispepsia (gastritis, reflujo, úlcera, toma de medicamentos, etc.), y éstas han sido diagnosticadas a partir de pruebas. La dispepsia orgánica presenta fisiopatología y etiología anatómica o bioquímica definida. Engloba las siguientes situaciones: úlcera duodenal, duodenitis erosiva, deformidad inflamatoria o cicatricial del bulbo duodenal y úlcera gástrica.

Dispepsia funcional (dispepsia esencial o no ulcerosa). No se encuentran causas orgánicas o sistémicas aparentes que expliquen el cuadro tras llevar a cabo el diagnóstico. Por tanto, se descartan alteraciones estructurales, enfermedades metabólicas, trastornos inducidos por alcohol o medicamentos. Su etiopatogenia es aún incierta y se relaciona especialmente con anomalías de la motilidad gastroduodenal, aumento de la percepción visceral y factores psicológicos.

Prevalencia

La dispepsia es un motivo de consulta frecuente tanto en atención primaria como especializada. Además, existe un porcentaje significativo de personas que aunque presentan síntomas de dispepsia, no acuden al médico y deciden automedicarse. En España, se estima que la prevalencia de los síntomas de dispepsia en la población general es del 24-28%, mientras que en otros países como Reino Unido las cifras oscilan en torno al 40%. De este total, cada año un 5% consulta a su médico y un 1% es derivado a la realización de una endoscopia.

Dispepsia funcional

En esta revisión el objeto es la dispepsia funcional. La dispepsia no ulcerosa o funcional se diagnostica a los pacientes en los que la endoscopia ha excluido un cáncer gástrico o duodenal o una esofagitis, y que tienen síntomas de reflujo. En la actualidad, y de acuerdo con el comité de expertos para los criterios de Roma III, la dispepsia funcional se define como la presencia de síntomas, supuestamente originados en la región gastroduodenal (la parte central de la mitad superior del abdomen), en ausencia de enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que pueda explicarlos.

Los mecanismos fisiopatológicos de la dispepsia funcional no se conocen con claridad y quizá la única certeza que se posee al respecto es que se trata de un trastorno de carácter heterogéneo. Sin embargo, se han sugerido una serie de mecanismos, entre los cuales se pueden incluir:

- Alteración de la acomodación gástrica a los alimentos ingeridos.

- Disminución de la velocidad del vaciamiento gástrico.

- Hipersensibilidad visceral a la distensión gástrica.

- Hipersensibilidad duodenal a los lípidos y a los ácidos.

- Alteración de la motilidad duodenoyeyunal.

- Infección crónica por Helicobacter pylori.

- Dispepsia postinfecciosa.

- Alteraciones de la regulación del sistema nervioso central (SNC) y del sistema nervioso autónomo.

- Problemas psicosociales.

Entre los factores que pueden agravar los síntomas de este trastorno, sin que se haya demostrado una relación causaefecto, destacan:

- Masticación insuficiente.

- Irregularidad en el horario de las comidas.

- Estrés.

- Exceso en el consumo de grasa y de alimentos que suelen causar intolerancia digestiva.

- Exceso de líquidos, especialmente bebidas carbonatadas.

Eficacia del tratamiento de la dispepsia funcional

Es preciso considerar que no todos los pacientes con dispepsia necesitan tratamiento farmacológico, ya que en ciertos casos resulta ineficaz. Desde la oficina de farmacia, se debe instruir sobre la importancia de la modificación del estilo de vida, que puede ser una medida muy efectiva en pacientes con síntomas leves o moderados. Además, se deben tener muy en cuenta los fármacos que el paciente refiere estar tomando, ya que pueden estar produciendo la dispepsia o agravándola. Asimismo, se debe aconsejar al paciente que evite precipitantes de la sintomatología dispépsica, como son alcohol, tabaco, café, chocolate, comidas grasas y copiosas, y sobrepeso.

Actualmente no existe un tratamiento eficaz para todas las formas de dispepsia funcional. El tratamiento debe ser individualizado, en función de los síntomas que presente el paciente, e ir encaminado a mejorar su calidad de vida porque la dispepsia es una afección crónica. En algunos casos, el farmacéutico puede indicar medicamentos que no requieren prescripción médica. En los casos que precisan medicamentos de prescripción, deberá informar sobre todos los aspectos de uso racional, seguro y eficaz.

Fármacos en el tratamiento de la dispepsia funcional

Cabe hablar de los siguientes grupos terapéuticos:

Supresores de la secreción ácida gástrica

Aunque no hay evidencia de que la secreción ácida gástrica esté alterada en los pacientes con dispepsia funcional, existen algunos datos que podrían indicar que estos pacientes son más sensibles al ácido. Sin embargo, el tratamiento supresor es efectivo en una pequeña proporción de pacientes con dispepsia funcional. En cualquier caso, los fármacos que reducen el pH del estómago han sido ampliamente utilizados en este trastorno y se describen a continuación.

Inhibidores de la bomba de protones

Los inhibidores de la bomba de protones (IBP) inhiben la secreción ácida gástrica mediante la inhibición irreversible y específica de la bomba ATPasa H⁺/K⁺ (bomba de protones) de la célula parietal. De esta forma, inhibe el transporte final de los iones hidrógeno hacia el lumen gástrico. Dicha inhibición es dependiente de la dosis y afecta tanto a la secreción ácida basal como a la estimulada por los alimentos. Estos fármacos producen una mejoría sintomática de la dispepsia. Omeprazol, administrado por vía oral (10-20 mg/24 h) durante cuatro semanas es, en función de criterios de eficacia, seguridad, adecuación y coste, el IBP de elección. Los IBP lansoprazol, pantoprazol y rabeprazol son equivalentes terapéuticos, por lo que a dosis equipotentes, pueden intercambiarse de forma segura y eficaz con omeprazol.

Aunque los IBP son los fármacos más utilizados y los de mayor eficacia en esta patología, los profesionales de la salud deben explicar los riesgos que implica el abuso de estos antisecretores, como es la disminución en la absorción del calcio y la deficiencia de vitamina B₁₂. La presión ejercida por otros pacientes y familiares puede, en ocasiones, inducir a un uso irracional de los IBP.

A continuación se describen algunos mecanismos que pueden explicar el efecto de los IBP en la homeostasis del calcio. Los IBP pueden alcanzar concentraciones elevadas en otros compartimentos corporales ácidos como la matriz ósea adyacente a los osteoclastos, que también posee una ATPasa H⁺/K⁺ susceptible de ser inhibida por los IBP. El pH gástrico es uno de los principales determinantes de la absorción del calcio, ya que la solubilización del carbonato cálcico es pH dependiente, y así, cuando el pH aumenta, la absorción de calcio disminuye de forma considerable. En personas con secreción ácida normal, las sales insolubles de calcio se absorben en similar cuantía a las sales solubles. En cambio, en pacientes con anemia perniciosa, en los que la secreción ácida gástrica está disminuida, la absorción de sales de calcio insolubles en ayunas es prácticamente nula, mientras que las sales solubles de calcio se absorben con normalidad. La reducción en la absorción de calcio es, por tanto, uno de los mecanismos que explica el riesgo incrementado de fracturas en pacientes que reciben IBP, ocasionando disminución de los niveles séricos de calcio (hipocalcemia) que induce respuestas compensatorias como el hiperparatiroidismo secundario, que se define como el aumento de los niveles circulantes de hormona paratiroidea (PTH) en respuesta a la hipocalcemia. Esta elevación de la PTH activa la resorción ósea por los osteoclastos ocasionando pérdida de hueso y aumento del riesgo de fracturas.

Otro de los mecanismos que explican el efecto de los IBP en la homeostasis del calcio es la depleción de vitamina B₁₂, como se ha demostrado en pacientes mayores de 65 años que consumen IBP de forma crónica. El ácido gástrico y la pepsina son necesarios para la proteolisis que da lugar a la liberación de la vitamina B₁₂ de las proteínas de los alimentos ingeridos. La disminución de la secreción gástrica producida por los IPB conlleva, por tanto, una depleción de los niveles de vitamina B₁₂. El descenso en vitamina B₁₂ se asocia con un aumento de los niveles de homocisteína, factor predictivo de fracturas en pacientes adultos mayores. El mecanismo por el cual la homocisteína aumenta el riesgo de fracturas puede ser su efecto deletéreo sobre el cruzamiento de las cadenas de colágeno maduro de los huesos y los IBP podrían elevar sus niveles mediante la disminución en la absorción de folatos, riboflavina y vitamina B₁₂.

La prescripción de IBP debería optimizarse, restringiéndose su uso a las situaciones en las que exista una indicación clara del medicamento:

- Deben ser utilizados en las indicaciones correctas, especialmente por los adultos mayores, en dosis no superiores a las necesarias para mejorar los síntomas o los desenlaces clínicos esperados.

- Se debe adecuar la duración de los tratamientos al tiempo necesario, evitando su cronificación.

- Sería una medida de prudencia aumentar la ingestión de calcio y de manera profiláctica tomar un suplemento (por ejemplo, citrato de calcio) que no requiera de la acidez gástrica para su absorción.

- La absorción de vitamina B₁₂ debe tenerse en cuenta en poblaciones de riesgo como los adultos mayores y aquellos que tienen una dieta deficiente en cobalamina (por ejemplo, dieta vegetariana).

Antagonistas de los receptores H₂

Inhiben la secreción ácida gástrica por bloqueo competitivo y reversible de los receptores de histamina H₂ localizados en la membrana basolateral de la célula parietal. Impiden así la unión de la histamina a dicho receptor, con lo que inhiben también, de forma parcial, la secreción estimulada por los secretagogos gastrina y acetilcolina. Inhiben de forma importante la secreción basal, por lo que son particularmente eficaces en la supresión de la secreción ácida nocturna. Reducen la secreción de pepsinógeno y, como consecuencia del incremento de pH intragástrico, la actividad proteolítica de la pepsina.

La administración de antagonistas H₂ (cimetidina, ranitidina) en dosis estándar y durante períodos cortos ha mostrado cierta eficacia en los casos de dispepsia en los que predominan los síntomas pseudoulcerosos (ardor y dolor epigástrico). Sin embargo, la eficacia de su uso es modesta, con beneficios frente al placebo que se limitan al alivio de los síntomas de dolor epigástrico y sensación de saciedad postprandial en el conjunto de los síntomas globales de la dispepsia funcional.

Finalmente, con los fármacos antagonistas H₂ se obtienen peores resultados que con los IBP, por lo que se recomienda utilizarlos sólo como alternativa a los IBP en casos de intolerancia o contraindicación.

Procinéticos

Los procinéticos incrementan la motilidad gastrointestinal mediante su interacción con una variedad de receptores de neurotransmisores relacionados con la acetilcolina, dopamina, motilina y serotonina. El uso de procinéticos en la dispepsia funcional se basa en la existencia de hipomotilidad gástrica con vaciamiento enlentecido, debida a trastornos motores del tubo digestivo superior. Aproximadamente un 30% de pacientes con dispepsia funcional presenta un retraso en la evacuación gástrica y estos fármacos se prescriben para corregir la estasis gástrica. Algunos síntomas dispépticos mejoran con la administración de procinéticos, en especial aquellos relacionados con la saciedad precoz, náuseas y distención posprandial.

La mayoría de estos fármacos bloquean receptores dopaminérgicos, estimulan la motilidad del estómago, esófago e intestino, y aumentan la presión del esfínter esofágico inferior. Metoclopramida y domperidona son los candidatos terapéuticos para pacientes con dispepsia funcional y un vaciamiento gástrico enlentecido. Además, los síntomas inducidos por la distensión gástrica (secundaria a la hipersensibilidad visceral del estómago) también podrían aliviarse mediante un vaciamiento gástrico más rápido.

Metoclopramida. La metoclopramida tiene además una actividad antagonista de los receptores 5-HT₃. Si bien la metoclopramida ha demostrado en tres estudios controlados ser superior al placebo en la reducción de las náuseas y el dolor epigástrico de los pacientes con dispepsia funcional, su uso se limita por los efectos adversos extrapiramidales en el sistema nervioso central.

Domperidona. La domperidona también ha resultado efectiva en la disminución de los síntomas dispépticos, pero este hecho clínico no se correlaciona con la mejoría de la evacuación gástrica, lo que sugiere que el efecto del fármaco no estaría relacionado con su actividad procinética. Aunque no ocasiona efectos extrapiramidales por no ser capaz de atravesar la barrera hematoencefálica, su uso se limita porque puede ocasionar ginecomastia y elevación de la prolactina.

Cisaprida. Es un agonista de los receptores 5-HT₄ e indirectamente induce la liberación de acetilcolina por los plexos mientéricos del tracto gastrointestinal. Su uso se ha reducido en los últimos años debido a la producción de efectos adversos cardiovasculares, por lo que se sugiere utilizarla exclusivamente en pacientes con esofagitis por reflujo resistentes a otras terapias.

Levosulpirida. Es un antagonista de los receptores dopaminérgicos D₂, con efecto además sobre receptores 5-HT₃, por lo que presenta efectividad sobre la motilidad gastroduodenal y la hiperalgesia visceral. No produce síntomas extrapiramidales ni somnolencia a dosis convencionales, ya que no actúa sobre receptores dopaminérgicos D₁.

Eritromicina. Antibiótico de la familia de los macrólidos que aumenta la frecuencia de vaciamiento gástrico en casos de gastroparesia, ya que es un potente agonista de los receptores de la motilina, capaz de incrementar la amplitud y frecuencia de las contracciones gástricas que aceleran el vaciamiento, pero también de las contracciones intestinales que pueden ocasionar calambres o diarreas que a veces no son tolerados.

Tegaserod. Es un derivado de la serotonina con actividad agonista parcial altamente selectiva sobre los receptores 5-HT₄. Incrementa la motilidad en todos los tramos del tubo gastrointestinal. Además, se ha sugerido que disminuye la hipersensibilidad colónica y que aumenta la secreción de agua y sodio de los colonocitos.

Relajantes del fundus gástrico

Los fármacos con efecto relajante del fundus gástrico pueden utilizarse en condiciones que impliquen una relajación afectada del fundus con la ingestión de alimentos. Durante la ingestión de alimentos el fundus o parte proximal del estómago se relaja y se constituye en un depósito. Se ha observado que pacientes con una relajación adaptativa afectada del fundus, con la ingestión de alimentos manifiestan síntomas de dispepsia. Por tanto, la utilización de fármacos capaces de normalizar una relajación fúndica afectada está justificada para aliviar dichos síntomas dispépticos. Los pacientes pueden tener síntomas dispépticos como resultado de un fundus hipercontraído, provocando una distensibilidad disminuida del estómago y anomalías en la relajación fúndica adaptativa. Además, los pacientes con una acomodación fúndica normal pueden tener una sensibilidad aumentada a la relajación fúndica, presentando síntomas dispépticos similares.

Sumatriptán. Es un agonista de los receptores 5-HT₁ que normaliza la relajación inducida por los alimentos mejorando así los síntomas de saciedad precoz en pacientes con acomodación posprandial alterada. Un subgrupo de pacientes con dispepsia funcional presenta hipersensibilidad a la distensión gástrica acompañada con síntomas de dolor, eructos y pérdida de peso. El sumatriptán disminuye la sensibilidad a la distensión en pacientes con hipersensibilidad a la distensión gástrica. También mejora los síntomas que aparecen después de la ingestión de alimentos por disminución de la activación de los mecanorreceptores a la tensión.

Buspirona. Es un agonista no selectivo de los receptores 5-HT_1A que disminuye el tono gástrico e incrementa el umbral de percepción a la distensión inducida por aumento del volumen gástrico en voluntarios sanos con un efecto muy parecido al del sumatriptán. En un estudio doble ciego, controlado y prospectivo, la buspirona fue superior al placebo en mejorar la acomodación gástrica en pacientes con DF. Según estos hallazgos, los inhibidores de la recaptación de serotonina, los agonistas 5-HT₄, 5-HT_1A, 5-HT_1P, parecen tener un potencial terapéutico adicional en pacientes con dispepsia funcional y alteración en la acomodación gástrica.

Antidepresivos y ansiolíticos

El uso de estos fármacos podría estar justificado por la asociación frecuente de la dispepsia con una patología ansiosa y/o depresiva. Diversos antidepresivos y ansiolíticos han sido utilizados en pacientes con dispepsia funcional de tipo idiopático. Sólo son eficaces si efectivamente existe un componente psicosomático en el caso concreto, de lo contrario, su uso generalizado debe evitarse. Algunos trabajos han demostrado la utilidad de los antidepresivos tricíclicos en el tratamiento de la dispepsia funcional, y su eficacia parece deberse más a su efecto analgésico central -aumento en el umbral sensitivo del dolor-, que a su acción antidepresiva, ya que el efecto beneficioso se produce con dosis inferiores a las necesarias para tratar el trastorno psicológico, y de forma más precoz. Los antidepresivos tricíclicos en dosis completas u otros antidepresivos (ISRS, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) deben utilizarse sólo cuando hay manifestaciones depresivas asociadas. Los ISRS incrementan la disponibilidad de serotonina (5-HT) a nivel sináptico no sólo en el sistema nervioso central, sino también en el sistema nervioso entérico, y se ha probado su efectividad.

Igualmente, los ansiolíticos sólo están indicados ante la existencia de alteraciones psicofuncionales asociadas.

Erradicación de Helicobacter pylori

La elevada prevalencia de la infección por Helicobacter pylori y la dispepsia en países occidentales, así como la concurrencia de ulcus péptico, dispepsia e infección por H. pylori en numerosos pacientes, ha conducido al planteamiento de su posible papel etiológico en la dispepsia funcional. Con el fin de establecer una relación causa-efecto entre la infección por H. pylori y la dispepsia funcional, es preciso demostrar que los síntomas dispépticos ceden, o al menos mejoran, una vez que se ha erradicado la bacteria. En la actualidad, el tratamiento erradicador en la dispepsia funcional continúa siendo especialmente controvertido, aunque parece que un pequeño número de pacientes con dispepsia funcional podría beneficiarse del tratamiento erradicador para H. pylori. Sin embargo, aunque H. pylori sólo sea un factor etiológico más en una exigua proporción de pacientes, la infección de esta bacteria en la mucosa gástrica causa una gastritis crónica, innegable enfermedad infecciosa con lesiones anatomopatológicas, condicionada por otros factores como ocurre en otras enfermedades infecciosas. Si el diagnóstico de una enfermedad infecciosa implica un tratamiento, no existen argumentos que avalen la abstención del tratamiento erradicador de Helicobacter pylori para conseguir su desaparición en la dispepsia funcional.

Los porcentajes de erradicación de H. pylori con triple terapia (IBP, claritromicina y amoxicilina) son muy altos, tal como confirma el último consenso europeo al respecto, siempre y cuando se ha conseguido un buen cumplimiento del tratamiento por parte del paciente.

Moduladores de la hipersensibilidad gástrica

La hipersensibilidad gástrica, definida como una disminución del umbral al dolor al distender el estómago con un volumen normal, ha sido demostrada en algunos pacientes con dispepsia funcional. En estos pacientes existe una alteración en el procesamiento de los impulsos aferentes en la médula espinal o en el cerebro (mecanismo central) y una anormalidad en los mecanorreceptores (mecanismos periféricos). Sin embargo, la sensibilidad somática, medida por estimulación eléctrica transcutánea, es normal en la mayoría de ellos, lo cual quiere decir que la hipersensibilidad gástrica es específica del tubo digestivo.

En estudios experimentales de pacientes con dispepsia funcional se han analizado analgésicos viscerales como los antagonistas de los receptores de serotonina, análogos de la somatostatina (octreótido) y agonistas opiáceos de receptores kappa (fedotozina) y de la colecistoquinina (CCK), y se ha observado mejoría clínica, excelente tolerancia y mínimos efectos adversos.

La fedotozina reduce el dolor epigástrico, la plenitud posprandial y la náusea en pacientes con dispepsia funcional, debido a un aumento del umbral de percepción.

El octreótido posee potentes efectos inhibidores de la motilidad gástrica e intestinal; también disminuye la sensibilidad visceral, reduce la sensación de plenitud postprandial e incrementa el volumen gástrico.

Conclusión final

Mientras los IBP son los fármacos más utilizados y los de mayor eficacia en el tratamiento de la dipepsia funcional, los antagonistas H₂ aún siguen teniendo indicación y ambos serían de elección en síntomas que sugieren secreción ácida. La utilidad de los procinéticos puede estar justificada cuando existen trastornos de dismotilidad. De hecho, son la opción inicial en los síndromes de distrés posprandial, pudiéndose asociar a los IBP en los síndromes de dolor epigástrico. Los fármacos que producen relajación del fundus gástrico postingesta podrían aliviar la saciedad temprana, aunque esto no ha sido suficientemente comprobado. Los fármacos que disminuyen la hipersensibilidad visceral muestran cierta eficacia en casos inespecíficos donde hayan fracasado previamente los antisecretores y procinéticos, pero no existen datos suficientes que avalen su pauta generalizada en el tratamiento sintomático de la dispepsia funcional. Los ansiolíticos sólo deberían emplearse en caso de una marcada ansiedad y, debido a su capacidad de inducir dependencia, deben evitarse. El tratamiento erradicador de Helicobacter pylori puede estar indicado si dicho microorganismo se ha diagnosticado mediante análisis de laboratorio.

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Bibliografía general

Artaza T, Valle J, Pérez-Grueso MJ, García A, Martín R, Rodríguez R, Cuena R, Carrobles JM. Efecto del tratamiento erradicador para Helicobacter pylori en pacientes con dispepsia funcional. Rev Esp Enferm Dig. 2008;9:532-9.

Grupo Multidisciplinar Asesor en Uso Racional del Medicamento del Servicio Andaluz de Salud. Informe justificativo de criterios de selección de medicamentos 2009: Anexo A. Consejería de Salud, Junta de Andalucía.

Hernando-Harder A, Franke A, Singer M, Harder H. Dispepsia funcional. Nuevos conocimientos en la fisiopatogenia con implicaciones terapéuticas. Medicina. 2007; 67:379-88.

Quintana MA, Otero W, Melgar C. Inhibidores de bomba de protones y riesgo de osteoporosis. Rev Col Gastroenterol. 2009;2:169-79.