Diarrea

 

 

 

Se presenta a continuación un protocolo de Atención Farmacéutica dedicado al abordaje terapéutico de la diarrea. En estas dos páginas de apertura se recoge el algoritmo para la toma de decisiones con las derivaciones correspondientes, que permitirán al farmacéutico determinar la atención que puede prestar a un paciente que refiera este problema. Se incluye, asimismo, un índice de contenidos para guiar al lector sobre el desarrollo del trabajo.

DEFINICIÓN

El profesional sanitario que se encuentra más cercano y accesible a la población es el farmacéutico comunitario; esto hace que a menudo sea el primero al que acude el usuario cuando necesita consultar determinados problemas relacionados con la salud.

Con la elaboración de este protocolo se pretende hacer más fácil la labor del farmacéutico a la hora de orientar y aconsejar al paciente que manifieste diarrea y a su vez valorar la urgencia y la conveniencia de su remisión al médico.

La diarrea es un proceso patológico que se caracteriza por un aumento en la frecuencia, volumen y fluidez de las evacuaciones intestinales habituales de cada persona. Se considera un hábito normal aquél que está comprendido entre 3 veces al día y 3 veces por semana.

La diarrea se considera un síntoma de una alteración gastrointestinal y no una enfermedad, pudiendo ir acompañado a su vez de otros síntomas:

­ Sensación de urgencia.

­ Malestar perianal.

­ Incontinencia.

­ Dolor perianal (ocasionalmente).

Actualmente se considera que la diarrea se produce por cuatro mecanismos fisiopatológicos:

­ Diarrea osmótica: se debe a la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal. Cesa con el ayuno. Se debe a una mala digestión y/o a la toma de algunos fármacos.

­ Diarrea secretora: se debe a un aumento en la secreción de agua y electrolitos a la luz intestinal o a una disminución de la absorción de nutrientes. No cesa con el ayuno. Está causada por microorganismos, uso excesivo de laxantes o bien es secundaria al aumento de la secreción de hormonas, péptidos o aminas biógenas.

­ Diarreas por trastornos de la motilidad: se debe tanto a una disminución de la motilidad como al peristaltismo. Es periódica y el volumen es normal. Puede deberse a estrés emocional, síndrome de colon irritable y/o neuropatía diabética.

­ Diarrea por daño en la mucosa: debida a defectos en la absorción del colon. Las heces presentan una gran cantidad de moco, sangre y proteínas. Entre sus causas están la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn o la shigelosis.

La causa de la diarrea puede hallarse en:

­ El intestino delgado: enteritis.

­ El intestino grueso: colitis (referente al colon).

­ En ambos: enterocolitis.

Si bien la etiología de la diarrea es diversa, los efectos metabólicos son muy similares:

­ Deshidratación.

­ Acidosis metabólica.

­ Déficit de potasio.

­ Hipomagnesemia (cuando es una diarrea muy prolongada) pudiendo derivar en tetania.

La diarrea por sí misma no es una enfermedad grave, sin embargo, puede producir deshidratación cuyos síntomas son:

­ Sed.

­ Sequedad de boca.

­ Respiración rápida.

­ Fiebre.

­ Disminución de la frecuencia y la cantidad de la micción.

CLASIFICACIÓN

Cabe hablar, básicamente, de dos tipos de clasificaciones de la diarrea:

Según la duración

En función de su duración, puede hablarse de tres tipos de diarrea:

Aguda

La diarrea es aguda cuando dura menos de dos semanas. Con frecuencia es autolimitada y generalmente revierte antes de las 48 horas.

Se caracteriza por:

­ Aumento de la frecuencia de las deposiciones.

­ Disminución de la consistencia de las heces.

­ Dolor abdominal.

­ Flatulencia.

­ Debilidad.

­ A menudo fiebre y vómitos.

­ Malestar general.

Persistente

Se considera persistente aquella diarrea que dura entre dos semanas y 30 días.

Crónica

Se considera crónica aquella diarrea cuya duración es superior a 30 días. Se caracteriza por un paso persistente o recurrente de heces no formadas como consecuencia de múltiples factores. El diagnóstico debe ser efectuado por el médico en función de la historia clínica, el examen físico y las pruebas de laboratorio.

Según la gravedad

La gravedad del episodio viene determinada por:

­ El número de deposiciones.

­ La intensidad del dolor abdominal.

­ La presencia o ausencia de fiebre.

­ El estado de hidratación.

­ La presencia o ausencia de rectorragia.

Diarrea leve

La diarrea leve es aquélla en la que el número de deposiciones por día está comprendido entre 1 y 3, el dolor abdominal está ausente o es leve, no hay fiebre y tampoco deshidratación ni rectorragia.

Diarrea moderada

Es aquella en la que el número de deposiciones por día está comprendido entre 3 y 5, el dolor abdominal es moderado, la temperatura es inferior a 38 ºC y no hay ni deshidratación ni rectorragia.

Diarrea severa

Es aquélla en la que el número de deposiciones por día es superior a 5, el dolor abdominal es moderado o severo, la temperatura es superior a 38 ºC y hay signos de deshidratación y/o rectorragia.

ETIOLOGÍA

Los factores etiológicos susceptibles de desencadenar un episodio de diarrea son diversos y quedan resumidos en la tabla I.

 

PREGUNTAS AL PACIENTE

El protocolo de atención farmacéutica debe iniciarse por la entrevista con el paciente. A partir de ella habrá que averiguar los siguientes datos:

­ ¿Quién es el paciente?

­ ¿Qué edad tiene?

­ ¿Cuánto tiempo lleva con diarrea?

­ ¿Ha sido repentina o se ha producido más veces?

­ ¿Padece alguna enfermedad crónica y/o está embarazada?

­ ¿Cuál es la frecuencia y el aspecto de las deposiciones?

­ ¿Existen otros síntomas asociados: fiebre, vómitos, dolor abdominal persistente, malestar general, debilidad, etc.?

­ ¿Se relaciona con la ingesta de algún alimento y/o fármaco?

­ ¿Otros miembros de su entorno también la manifiestan?

­ ¿Ha viajado recientemente?

­ ¿Ha usado algún fármaco para tratar la diarrea?

CAUSAS DE REMISIÓN AL MÉDICO

Será necesario remitir al paciente al médico en los siguientes casos:

­ Cuando la diarrea dura: más de un día en niños menores de un año; más de dos días en menores de tres años, embarazadas o ancianos; más de tres días en niños mayores de tres años y adultos.

­ Si se presenta en pacientes con historial de enfermedad crónica: patología cardiovascular, diabetes o alteraciones renales.

­ Cuando se acompaña de sangre y/o pus en las heces.

­ Si hay vómitos abundantes y/o fiebre alta.

­ Cuando se sospecha que se debe a la medicación de prescripción médica: sales de magnesio, antibióticos, digoxina, antihipertensivos (metildopa, bloqueadores beta), diuréticos (furosemida), antiinflamatorios no esteroides y sales de hierro.

­ Cuando la diarrea se relaciona con algún viaje o ingesta de alimentos.

El algoritmo que puede guiar la toma de decisiones del farmacéutico figura en las páginas de apertura de este artículo.

TRATAMIENTO

Cuando una diarrea no presenta complicaciones, generalmente mejora sin la necesidad de un tratamiento farmacológico. Lo más importante es prevenir la deshidratación manteniendo el equilibrio electrolítico y esperando que la causa se elimine por sí misma del organismo.

Terapia de rehidratación oral

Debe iniciarse aunque se haya aconsejado la derivación al médico. Es el tratamiento de elección en las diarreas agudas. Existen distintas fórmulas de rehidratación oral, entre ellasla que aconseja la Organización Mundial de la Salud (tabla II).

El alto contenido en sodio (90 mEq/l) es idóneo para el tratamiento de diarreas que son muy intensas (cólera) pero algunos expertos recomiendan que se utilicen fórmulas con menor concentración de sodio sobre todo para la administración a personas mayores y a niños. Por ello la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) recomienda la fórmula recogida en la tabla III. En la tabla IV se ha comparado la composición de los sueros recomendados por la OMS y la ESPGHAN con la de algunos de los comercializados como especialidad farmacéutica en España.

 

Es muy importante que el farmacéutico indique la forma correcta de administración de las fórmulas de rehidratación oral:

­ Utilizar agua envasada y sin gas o hervida una vez enfriada.

­ Guardar en el frigorífico (máximo 24 horas).

­ Ingerir en pequeños sorbos y de forma continua.

Medidas dietéticas

Las medidas a adoptar son diferentes en función del tipo de paciente: lactantes o adultos y niños mayores de tres años.

Lactantes

Los lactantes deben de ser controlados por el pediatra. Si toman leche materna, ésta puede continuarse y a la vez se dará una solución de rehidratación oral a demanda.

Si toman leche artificial se recomendará:

­ Leche con lactosa diluida.

­ Se preparará el biberón en agua de arroz y la mitad de las medidas de polvo, aumentándolas paulatinamente hasta llegar a las habituales.

­ Si toma papilla salada, prepararla con agua, zanahoria, pechuga de pollo y arroz.

­ Si toma papilla de frutas, prepararla con plátano y manzana.

­ Si toma papilla de cereales, prepararla con harina de arroz.

Cuando las deposiciones se normalicen se pasará a la alimentación normal de una forma progresiva (en el plazo de 2-3 días) manteniendo la hidratación con el suero hiposódico.

Adultos y niños mayores de tres años

Se recomienda que no tomen alimentos sólidos en un plazo de 6 a 8 horas y que se les administre solución de rehidratación oral baja en sodio (en pequeñas cantidades) de forma continua.

Una vez controlada más o menos la diarrea se introducirá gradualmente una dieta sólida, comprobando su tolerancia. Durante este período se seguirá administrando el suero hiposódico.

Alimentos permitidos

Entre los alimentos permitidos se encuentran:

­ Sopa de arroz, zanahoria, pescado, puré de patatas y zanahorias.

­ Huevo pasado por agua, duro o en tortilla.

­ Pescado cocido o a la plancha.

­ Carne de ave cocida o a la plancha.

­ Frutas: manzana asada y/o rallada con unas gotas de limón; membrillo y plátano maduro.

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Es importante tener en cuenta las siguientes observaciones:

­ No administrar leche. Podrán darse yogur natural y queso fresco con precaución.

­ Tomar los pescados blancos (frescos o congelados).

­ Evitar las frutas y verduras crudas (durante una semana no se darán las que son verdes, ni frutos secos, ni pan negro por su efecto laxante).

­ Tostar el pan antes de consumirlo.

­ En el desayuno tomar infusiones claras de té o de manzanilla con edulcorante y pan tostado.

­ No administrar dulces.

­ No tomar bebidas muy frías, refrescantes ni aguas mineromedicinales con gas.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

En el caso de que fuera necesario un tratamiento éste se basaría en la administración de los fármacos que sean más adecuados en cada momento, en función de la intensidad y la gravedad de los síntomas de la diarrea, teniendo en cuenta la etiología de la misma. Con esta medida se pretende normalizar el tránsito intestinal y compensar o prevenir los posibles trastornos electrolíticos que han sido causados por la diarrea. Siempre irá acompañado de las medidas de rehidratación oral y de las medidas dietéticas pertinentes.

Los medicamentos utilizados habitualmente en el tratamiento de la diarrea se clasifican en los siguientes grupos:

­ Inhibidores de la motilidad intestinal: loperamida, opiáceos y derivados.

­Adsorbentes intestinales, astringentes y protectores. En la categoría de adsorbentes cabe citar el carbón adsorbente y la gelatina. Como astringentes podemos mencionar el tanato de albúmina y como protectores, el caolín y la pectina.

­Fermentos lácticos: Lactobacillus acidophillus, Saccharomyces boulardii y Bifidobacterium bifidum.

­ Antiinfecciosos: quinolonas fluoradas, tetraciclina, trimetroprim-sulfametoxazol, ampicilina, amoxicilina, eritromicina, metronidazol, vancomicina.

La tabla V recoge las especialidades farmacéuticas indicadas en el tratamiento de la diarrea y dispensables sin receta, tal y como vienen reflejadas en el Catálogo de Especialidades Farmacéuticas del Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos (2001).

 

ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

Como primera medida hemos de recomendar la rehidratación oral para restablecer el equilibrio hidroelectrolítico. En segundo lugar, una vez se ha restablecido el equilibrio hidroelectrolítico, adoptaremos las medidas dietéticas (descritas en el correspondiente apartado). Ambas serán aconsejadas, independientemente de si se derivan o no al médico, a las personas que acudan a la farmacia pidiendo consejo sobre la diarrea.

Por lo que respecta al tratamiento farmacológico, los adsorbentes intestinales no están recomendados en niños menores de 3 años. Los protectores y los astringentes han sido reemplazados por la dieta y la terapia de rehidratación oral.

Teniendo en cuenta que en la mayoría de los casos el origen de la diarrea no es bacteriano, y que los episodios suelen resolverse espontáneamente, el tratamiento antibiótico no está justificado y en cualquier caso debe de ser siempre prescrito por el médico.

Aunque en la mayoría de los casos es suficiente con la rehidratación oral, cuando el paciente insista en la necesidad de eliminar cuanto antes su diarrea podrían recomendarse los inhibidores del peristaltismo intestinal. Entre ellos el de primera elección es la loperamida por su casi nula acción sobre el sistema nervioso central. No obstante, conviene tener en cuenta que con su administración disminuye la eliminación del agente causante de la diarrea.

Cuando la diarrea se acompañe de fiebre leve, malestar general, etc., puede recomendarse la utilización de paracetamol para combatir estos síntomas.

La tabla VI refleja las características de los distintos medicamentos aquí analizados, en referencia a su dosificación, contraindicaciones, efectos secundarios, interacciones, precauciones especiales, etc.

 

CONSEJOS AL PACIENTE

A título general, al paciente deben hacérsele las siguientes recomendaciones:

­ Evitar la deshidratación.

­ Seguir una dieta astringente.

­ No utilizar antibióticos que no hayan sido prescritos por el médico.

­ En el caso de utilizar inhibidores de la motilidad intestinal, seguir las indicaciones del farmacéutico y no prolongar su uso más tiempo del debido.

Es importante insistir en la adopción de una serie de medidas higiénico-sanitarias. Estas medidas hay que tenerlas en cuenta sobre todo si se viaja a zonas en las que tanto los alimentos como el agua de la bebida no presentan buenas condiciones:

­ No comer frutas sin pelar ni verduras que estén crudas. Prestar especial atención a las ensaladas.

­ Las carnes y los pescados no se deben consumir crudos ni poco cocinados.

­ Cuidado a la hora de comer repostería y helados, por su fácil contaminación.

­ Sólo beber agua con garantía sanitaria. Mejor evitar los cubitos de hielo.

­ Únicamente están garantizadas aquellas bebidas y refrescos que están embotellados y el café y las bebidas calientes, por la temperatura a la que son sometidas.

­ En el caso de aguas potencialmente peligrosas éstas pueden ser tratadas mediante ebullición durante 10 minutos (luego airear para mejorar el sabor), mediante cloración con dos gotas de lejía por litro (sin detergente ni perfume incorporado) y esperando luego 30 minutos, o con la utilización de productos potabilizadores diseñados al efecto.

­ Se recomienda llevar sales de rehidratación oral y un antidiarreico tipo loperamida.

­ Lavarse frecuentemente las manos. *

 

 

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