Los bloqueantes de los canales del calcio fueron desarrollados y comercializados como vasodilatadores coronarios, cerebrales o periféricos. En la actualidad cumplen un importante papel en el tratamiento de la hipertensión arterial sistémica. Son vasodilatadores potentes por relajación de la musculatura lisa. Además, en comparación con otros vasodilatadores directos, presentan menor grado de taquicardia refleja.
Introducción
Todos los fármacos del grupo de bloqueantes de los canales del calcio (BCC) comparten las siguientes características:
– Su acción farmacológica se debe a la inhibición de la entrada de calcio (Ca) en las células a través de los llamados canales lentos.
– Se conocen tres tipos diferentes de canales de calcio, pero todos los medicamentos del grupo actúan sobre el mismo, el canal L.
– Son inhibidores muy selectivos, ya que interfieren en los canales lentos de calcio a dosis que no tienen efecto en los canales rápidos de sodio.
– Estos fármacos no actúan sobre el músculo esquelético (tejido de mayor concentración de receptores de Ca del organismo), sino exclusivamente en la musculatura lisa arterial (coronaria, cerebral o periférica), miocardio y fibras conductoras del impulso cardiaco.
Son un grupo muy heterogéneo cuya especificidad hacia ciertos tejidos y un tipo de canal implica menos efectos secundarios de lo que se podría esperar de un inhibidor del transporte de ion calcio.
Clasificación
Existen diferentes clasificaciones en función de su estructura química, su capacidad de inhibir la entrada de Ca2+ en las células y en función de su selectividad.
Clasificación en función de la estructura química
Según su estructura química, se clasifican en:
– Dihidropiridínicos.
– Benzotiacepinicos.
– Fenilaquilaminas.
– Derivados del sotalol: el único fármaco de este grupo, mibefradil, no llegó a estar comercializado en España y fue retirado del mercado mundial en el año 2000 debido a la aparición de reacciones adversas graves.
Clasificación de Fleckenstein
Es la clasificación en función de la capacidad de inhibir la entrada de Ca2+ en las células:
– Grupo A (90-100% de inhibición): verapamilo, diltiazem y dihidropiridinas.
– Grupo B (50-70% de inhibición): cinarizina, prenilamina o bepridilo.
– Grupo C (inhibición vestigial): propanolol, fenitoina o indometacina (su acción farmacológica se debe a otros mecanismos).
Clasificación de Singh
Es la clasificación en función de su selectividad. En la tabla 1 se incluyen todos los antagonistas de los canales del Ca2+ comercializados en España.
Los medicamentos considerados propiamente BCC son los que pertenecen al Grupo A de la clasificación de Fleckenstein o a los tipos 1 y 2 de la de Singh.
Criterios de diferenciación
Las indicaciones de los BCC, su perfil de efectos adversos y la posibilidad de terapia combinada con beta-bloqueantes dependen fundamentalmente de tres características:
– Acción sobre la conducción cardiaca.
– Afinidad hacia los distintos tejidos.
– Duración de la acción.
¿Qué debe saber el farmacéutico?
¿Para quién es?
Cuando un usuario acude con una prescripción de BCC lo primero que debe averiguarse es si se trata del propio paciente o lo solicita para otra persona, y si esta pertenece a alguno de los siguientes grupos.
Embarazadas
La mayor parte de las dihidropiridinas (amlodipino, felodipino, nicardipino, nimodipino, nitrendipino, lercanidipino, nifedipino), el verapamilo y el diltiazem forman parte de la categoría C de la FDA (Food and Drug Administration; la Administración de Alimentos y Medicamentos de Estados Unidos). El uso de estos principios activos durante el embarazo solo se aconseja cuando no haya otra alternativa más segura y los beneficios superen los posibles riesgos.
Dentro del grupo de dihidropiridinas existen principios activos con los que no se han realizado estudios en humanos, como son barnidipino, lacidipino, manidipino y nisoldipino.
Madres lactantes
Se desconoce si algunos BBC se excretan con la leche materna y las posibles consecuencias de su uso para el lactante, por lo que se recomienda no utilizarlos. Son los siguientes: amlodipino, lacidipino, nicardipino, nitrendipino, lacidipino y manidipino.
Otros BBC, como barnidipino, felodipino, nimodipino y nisoldipino, se excretan en la leche materna y no se aconseja su uso durante la lactancia.
En cambio, nifedipino, diltiazem y verapamilo, aunque se excretan en la leche materna a bajas concentraciones, parecen presentar poco riesgo en el lactante, y la Asociación Americana de Pediatría considera su uso compatible con la lactancia.
En España, por el contrario, en el caso del nifedipino, las fichas técnicas aconsejan interrumpir la lactancia materna, mientras que el verapamilo se considera compatible, aunque solo se administrará durante la lactancia si el tratamiento se considera esencial debido a las posibles reacciones adversas.
Los ancianos son más susceptibles a las reacciones adversas de los antihipertensivos, especialmente a la hipotensión.
Ancianos
Los ancianos son más susceptibles a las reacciones adversas de los antihipertensivos, especialmente a la hipotensión. La administración nocturna de los BCC podría reducir el riesgo de hipotensión sintomática. Este efecto es más relevante al inicio del tratamiento. Por este motivo en todas las fichas técnicas de los medicamentos que contienen estos fármacos se recomienda comenzarlos con dosis bajas, salvo en el caso del barnidipino, que no precisa ajuste de dosis, aunque también se aconseja emplearlo con especial precaución al inicio del tratamiento.
Niños
Los BCC no se aconsejan en niños menores de 18 años, por falta de datos sobre su seguridad y eficacia; excepto el verapamilo, que se puede administrar en niños con una posología de 10 mg/kg/día.
Personas en edad fértil
Se han notificado cambios bioquímicos reversibles en la cabeza de los espermatozoides que pueden disminuir su capacidad para fecundar el óvulo con el uso de manidipino, nifedipino, nisoldipino y nitrendipino.
No se debe administrar lercanidipino ni diltiazem en mujeres con capacidad para procrear a menos que empleen un método anticonceptivo eficaz. Con diltiazem es debido a que se ha demostrado toxicidad reproductiva en animales (rata, ratón, conejo).
¿Existe alguna contraindicación?
¿Es alérgico?
Además de las reacciones cruzadas entre los distintos fármacos del grupo deben tenerse en cuenta las posibles alergias o intolerancias a algunos de los excipientes.
¿Presenta otros problemas de salud?
Todos los BCC tienen en común que están contraindicados en casos graves de hipotensión y en los ya mencionados de embarazo, lactancia e hipersensibilidad.
Además, las dihidropiridinas están contraindicadas en:
– Insuficiencia hepática o renal grave.
– Angina de pecho, infarto de miocardio e insuficiencia cardiaca no tratada.
Por su parte, diltiazem y verapamilo no deben utilizarse en pacientes que presentan:
– Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado (excepto si existe marcapasos implantado).
– Síndrome de Wolff-Parkinson-White y síndrome de Lown-Ganong-Levine.
– Insuficiencia cardiaca izquierda.
– Enfermedad del seno.
¿Toma otros medicamentos?
Los antagonistas de los canales del calcio se metabolizan en la pared intestinal y en el hígado a través de la subfamilia de isoenzimas CYP3A del citocromo P450, así que en presencia de algunos antimicóticos, como itraconazol, fluconazol, una dosis normal se convierte en sobredosis con sus correspondientes efectos adversos.
Se considera que el amlodipino es el fármaco del grupo que presenta un menor riesgo de interacciones.
Todos los BCC interaccionan con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), excepto el diltiazem. Cuando se administra conjuntamente ácido acetilsalicílico (AAS) y verapamilo pueden aparecer hematomas anormales y aumenta el tiempo de sangría.
No se aconseja el consumo de zumo de pomelo en pacientes que toman estos medicamentos para evitar una posible interacción, a excepción del diltiazem.
La utilización concomitante de los BCC y otros antihipertensivos puede ocasionar posibles interacciones como un brusco descenso de la presión arterial.
En la tabla 2 se describen algunas de las interacciones más graves.
Es importante que el paciente sea consciente de que toma el medicamento con el objetivo de mantener unos niveles normales de tensión para evitar los posibles riesgos de hipertensión arterial.
¿Qué debe saber el paciente?
Como en el resto de antihipertensivos es importante que el paciente sea consciente de que toma el medicamento con el objetivo de mantener unos niveles normales de tensión para evitar los posibles riesgos de hipertensión arterial (HTA), y que no debe dejar de tomarlos salvo que se lo indique su médico ya que, de hacerlo, estos riesgos dejarán de estar controlados.
En la tabla 3 se recogen las indicaciones autorizadas de los medicamentos que contienen estos fármacos.
¿Cómo y cuándo tomarlo?
Es importante asegurarse de que el paciente sabe cómo tiene que tomar el medicamento, para así facilitar su adherencia al tratamiento (tabla 4).
Debe advertirse a quienes inician el tratamiento de los posibles mareos y otros síntomas de hipotensión.
Otros aspectos a tener en cuenta
Como en el resto de los medicamentos, en general no es aconsejable informar exhaustivamente a los pacientes sobre las posibles reacciones adversas del tratamiento, para no comprometer la adherencia. Sin embargo, en el caso de los BCC sí debe advertirse a quienes inician el tratamiento de los posibles mareos y otros síntomas de hipotensión, que aparecen sobre todo al inicio de la terapia y pueden comprometer su capacidad de conducción o incluso provocar caídas, sobre todo en personas mayores.
Efectos adversos
Las dihidropiridinas presentan las reacciones adversas fundamentalmente al inicio del tratamiento o al aumentar la dosis y, por lo general, desaparecen con el tiempo. Las alteraciones más frecuentes son:
– Cardiovasculares: palpitaciones, hipotensión, enrojecimiento, edema en pies y tobillos y fatiga.
– Sistema nervioso central: vértigo, cefaleas y somnolencia.
– Gastrointestinales: náuseas, dispepsia, sequedad de boca e hiperplasia gingival.
– Otras: rash cutáneo y aumento de transaminasas.
El diltiazen y el verapamilo causan las mismas alteraciones gastrointestinales y en el sistema nervioso central. Los dos provocan bradicardia y edema periférico. El verapamilo, además, puede producir bloqueo auriculoventricular.
Otros aspectos de interés para el seguimiento
En caso de sobredosificación pueden producir vasodilatación periférica excesiva con una marcada hipotensión y taquicardia refleja. Si esto sucediera, resultaría de ayuda un apoyo cardiovascular mediante la administración de atropina para la bradicardia e incluso lavado gástrico.
Las dihidropiridinas deben utilizarse con especial precaución en los pacientes que presenten insuficiencia hepática o renal y alteraciones en la conducción auriculoventricular o enfermedad del seno.
Con verapamilo se recomienda especial precaución en los siguientes casos:
– Insuficiencia hepática o renal.
– Infarto en fase aguda.
– Porfiria.
– Disminución de la transmisión neuro-muscular.
Por su parte, el diltiazem debe administrarse con especial precaución en insuficiencia hepática o renal; además, debe tenerse en cuenta que, cuando sea necesario suspender el tratamiento, la retirada debe ser progresiva.
Bibliografía recomendada
Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos. MedlinePlus. Medicamentos antihipertensivos. [Último acceso: mayo de 2017]. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ ency/article/007484.htm
Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Bot Plus 2.0. [Último acceso: mayo de 2017]. Disponible en: https://botplusweb. portalfarma.com.
Centro de Información Online de Medicamentos de la AEMPS - CIMA. Fichas técnicas de los bloqueadores de los canales del calcio. [Último acceso: mayo de 2017]. Disponible en: https://www.aemps.gob.es/cima
Medinteract.net. Interacciones entre principios activos, medicamentos y plantas medicinales. [Último acceso: mayo de 2017]. Disponible en: http://www.medinteract.net/
Morr I, Morr CG. Los antagonistas del calcio en la hipertensión arterial. Revista Latinoamericana de Hipertensión 2007;2(2):59-64. Disponible en: http://www.redalyc.org/ pdf/1702/170216985005.pdf
Ortega H. Tratamiento con bloqueadores de canales de calcio. En: Guías para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial pulmonar. Documento de consenso. [Último acceso: mayo de 2017]. Disponible en: http:// www.aamr.org.ar/secciones/circulacion_pulmonar/ biblioteca_en_hipertension_pulmonar_en_pdf/ consensos_guias_y_recomendaciones/consenso_ colombiano_2010.pdf#page=54
Preston CL. Stockley’s drug interactions. 11th ed. London: Pharmaceutical Press; 2016.