Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) actúan bloqueando la unión de la angiotensina II a los receptores AT1 que están presentes especialmente en vasos sanguíneos y corteza adrenal, impidiendo la vasoconstricción y la producción de aldosterona. La consiguiente reducción de las resistencias periféricas, así como la disminución de la volemia, da lugar al descenso de la presión arterial.
Introducción
El sistema renina angiotensina es una compleja cascada enzimática que termina en la formación de angiotensina II. La angiotensina II mantiene la presión arterial por dos vías:
– A nivel vascular produce vasoconstricción.
– A nivel renal inhibe la excreción de agua y sodio.
Existen dos tipos de receptores celulares de la angiotensina II, denominados AT1 y AT2. Los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II) actúan bloqueando la unión de la angiotensina II a los receptores AT1 que están presentes especialmente en vasos sanguíneos y corteza adrenal, impidiendo la vasoconstricción y la producción de aldosterona. La consiguiente reducción de las resistencias periféricas, así como la disminución de la volemia, da lugar al descenso de la presión arterial.
En pacientes tratados con ARA II se ha observado un incremento de los niveles de renina, angiotensina II y aldosterona. Se ha sugerido que el bloqueo del receptor AT1 favorecería la unión de la angiotensina II al receptor AT2, que se ha asociado a efectos vasodilatadores, antiproliferativos, diuréticos y natriuréticos, aunque este punto no está esclarecido totalmente.
Los ARA II pertenecen a dos grupos químicos:
– Bifeniltetrazoles: losartán, valsartán, irbesartán, olmesartán, candesartán.
– No bifeniltetrazoles: eprosartán, telmisartán.
¿Qué debe saber el farmacéutico?
¿Para quién es?
El primer paso a la hora de dispensar un ARA II es averiguar a quién va dirigido dicho medicamento, si al propio paciente que solicita la receta o a otra persona distinta, con el objetivo de que toda la información sobre el tratamiento llegue de forma correcta a su destinatario final.
Embarazo
Los antagonistas del receptor de angiotensina II están contraindicados durante el embarazo, especialmente en el segundo y el tercer trimestre, porque aumentan el riesgo de producir efectos teratogénicos. Los fármacos de este grupo se clasifican en la categoría C (primer trimestre) y D (segundo y tercer trimestre) de la FDA (Food and Drug Administration de Estados Unidos).
Lactancia
Se desconoce si se excretan por la leche materna y, debido a que no se dispone de suficiente información que avale su uso, se recomienda no administrarlos o suspender la lactancia en el caso de que fuesen necesarios.
Niños
No se dispone de datos suficientes para establecer un perfil de seguridad y eficacia en este grupo de pacientes. Eprosartán, irbesartán, olmesartán y telmisartán están contraindicados en niños menores de 1 año y no se recomienda su uso en menores de 18 años debido a que no se dispone de datos. Candesartán, losartán y valsartán no se deben utilizar en menores de 6 años porque no se dispone de estudios sobre su administración en este grupo de edad. En edades comprendidas entre los 6-18 años se recomienda ajustar las dosis. Tampoco se recomienda la administración de losartán en niños con índice de filtración glomerular < 30ml/min/1,73m2, ni con insuficiencia hepática.
Ancianos
En este grupo de edad generalmente no suele ser necesario un ajuste de la dosis, pero está especialmente recomendado iniciar el tratamiento con la mínima dosis eficaz.
Personas de raza negra
Estos pacientes pueden responder peor al tratamiento debido a la existencia de menores niveles de renina.
¿Existe alguna contraindicación?
Antes de proceder a la dispensación es importante verificar la ausencia de criterios de no dispensación, como alergias, contraindicaciones, etc.
¿Es alérgico?
En este aspecto el principal riesgo no se debe a los fármacos sino a los excipientes de los medicamentos. En la tabla 1 se muestran los ARA II comercializados con los excipientes de declaración obligatoria obtenidos de las fichas técnicas de cada uno de ellos.
¿Presenta otro problema de salud?
Hay que tener en cuenta las siguientes contraindicaciones:
– Candesartán está contraindicado en caso de padecer insuficiencia hepática grave y/o colestasis.
– Eprosartán no debe administrase en insuficiencia hepática grave y en enfermedad renovascular bilateral hemodinámicamente significativa, o estenosis grave de un único riñón en funcionamiento.
– Losartán está contraindicado en insuficiencia hepática grave.
– Olmesartán no debe administrarse en pacientes que presenten obstrucción biliar.
– Telmisartán está contraindicado en caso de trastornos obstructivos biliares y en insuficiencia hepática grave.
– Valsartán está contraindicado cuando el paciente presenta insuficiencia hepática grave, cirrosis biliar y colestasis.
– Los ARA II no deben administrarse en pacientes que presentan hiperaldosteronismo primario.
– El uso concomitante de dichos medicamentos con preparados que contienen aliskireno está contraindicando en pacientes que presentan diabetes mellitus o insuficiencia renal.
¿Toma otros medicamentos?
No se recomienda la administración concomitante de sales de litio con ARA II porque aumenta la concentración de este metal en sangre y se incrementa el riesgo de toxicidad. En el caso de que fuese necesaria esta combinación se recomienda monitorizar los niveles de litio.
El uso de ARA II junto con los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) podría reducir el efecto antihipertensivo, puesto que estos fármacos inhiben la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras. Además, esta asociación puede incrementar el riesgo de empeoramiento de la función renal, con posible insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia.
El uso concomitante con otros anti-hipertensivos puede aumentar el efecto hipotensor de estos medicamentos. También existen medicamentos como antipsicóticos, baclofeno, amifostina y antidepresivos tricíclicos, que pueden potenciar el riesgo de hipotensión.
La asociación con diuréticos ahorradores de potasio o medicamentos que pueden aumentar las concentraciones de este metal (heparina), suplementos de potasio o sustitutos de la sal que lo contengan, pueden originar un incremento de los niveles de potasemia; por lo que se recomienda monitorizar dichos niveles.
No se recomienda la combinación con fármacos inhibidores de la ECA puesto que aumenta el riesgo de hipotensión, hiperpotasemia y deterioro de la función renal (tabla 2). También está contraindicada la asociación de ARA II con aliskirén en diabéticos tipo 2, ya que se incrementa el riesgo de hiperpotasemia, hipotensión y deterioro de la función renal y complicaciones microvasculares.
Telmisartán aumenta las concentraciones de digoxina en sangre, por lo que se recomienda monitorizar los niveles plasmáticos de este fármaco.
Su efecto hipotensor puede verse disminuido con la administración concomitante de corticoesteroides.
Losartán es metabolizado principalmente por el citocromo P450 y da lugar al metabolito activo carboxiácido. Fluconazol disminuye la exposición al metabolito activo. De igual manera, el uso de losartán junto a la rifampicina produce también una reducción de la concentración plasmática de dicho metabolito activo.
La asociación de olmesartán con colesevelam (agente secuestrador de ácidos biliares) reduce los niveles en sangre de olmesartán, por lo que se recomienda administrar este 4 horas antes del colesevelam.
La administración conjunta con indometacina puede disminuir el efecto hipotensor de eprosartán.
Existen también medicamentos que pueden provocar hipertensión, como es el caso de los reflejados en la tabla 3, que deben ser utilizados con precaución en pacientes en tratamiento antihipertensivo.
¿Qué debe saber el paciente?
Cuando se dispensan estos medicamentos es conveniente asegurarse de que el paciente es consciente del objetivo del tratamiento y, sobre todo, de que conoce cómo debe tomarlo.
¿Para qué es?
Todos los ARA II están aprobados para el tratamiento de la hipertensión arterial, sobre todo en casos de HTA que cursan con renina alta (vasculorenal), asma, diabetes tipo 2, nefropatía diabética, depresión, hiperuricemia, vasculopatías periféricas, cardiopatía isquémica o insuficiencia cardiaca. Generalmente son una alternativa a los IECA cuando estos están contraindicados o producen tos.
Se están ampliando sus indicaciones terapéuticas hacia otros usos como la insuficiencia cardiaca, reduciendo la morbilidad y retrasando su evolución, y la nefropatía diabética, mejorando los parámetros renales y evitando su progresión.
A continuación, se citan las indicaciones terapéuticas recogidas en ficha técnica para cada uno de los sartanes comercializados en España:
Losartán
– Tratamiento de la hipertensión arterial en adultos y en niños y adolescentes de 6 a 18 años.
– Tratamiento de la enfermedad renal en pacientes con diabetes mellitus 2 con proteinuria e hipertensión.
– Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica, como alternativa a los IECA, en combinación con diuréticos y/o digitálicos.
– Reducción del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda.
Valsartán
– Tratamiento de la hipertensión arterial en adultos y en niños y adolescentes de 6 a 18 años.
– Infarto de miocardio reciente: tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática o disfunción sistólica ventricular izquierda asintomática después de un infarto de miocardio reciente (12 horas-10 días).
– Tratamiento de la insuficiencia cardiaca sintomática como alternativa a los IECA.
Irbesartán
– Tratamiento de la hipertensión arterial.
– Tratamiento de la nefropatía en pacientes adultos con diabetes tipo 2 e hipertensión como parte de su tratamiento antihipertensivo.
Candesartán
– Hipertensión arterial en adultos y en niños y adolescentes de 6 a 18 años.
– Tratamiento de pacientes adultos con insuficiencia cardiaca como alternativa a los IECA.
Telmisartán
– Hipertensión arterial.
– Prevención cardiovascular: reducción de la morbilidad cardiovascular en adultos con:
- Enfermedad cardiovascular aterotrombótica manifiesta (historia de enfermedad coronaria, ictus o enfermedad arterial periférica).
- Diabetes mellitus tipo 2 con lesión de órgano diana documentada.
Eprosartán
Tratamiento de la hipertensión arterial.
Olmesartán
Tratamiento de la hipertensión arterial.
¿Cómo y cuándo debe tomarlo?
El paciente ha de tener la información suficiente sobre la pauta posológica, así como cómo y cuándo debe tomarlo, para seguir adecuadamente el tratamiento. Se le debe ofrecer toda la información necesaria para potenciar la adherencia al tratamiento e insistirle en que no debe suspender la toma del medicamento sin previa consulta al médico (tabla 4).
En general los ARA II deben administrarse siempre a la misma hora del día, con o sin alimentos.
Ha de informarse al paciente de que los efectos antihipertensivos pueden tardar en aparecer 4 semanas y que, en algunos casos, es necesario comenzar con la mínima dosis eficaz e ir aumentándola progresivamente hasta alcanzar el máximo efecto terapéutico.
Otros aspectos a tener en cuenta
Salvo que el paciente se interese por ello, en el momento de dispensar estos medicamentos no es conveniente detallarle los efectos adversos que puede padecer, ya que es probable que así se comprometa la adherencia al tratamiento. Sin embargo sí que debe advertirse a quienes vayan a conducir que quizás pueden ocasionarles vértigos, mareo o fatiga.
Efectos adversos
Los ARA II muestran, en general, buena tolerancia clínica. Las reacciones adversas descritas suelen ser leves y transitorias, desaparecen al suspender el tratamiento y se suelen ir atenuando en los días posteriores a iniciarlo. Los efectos adversos recogidos en las fichas técnicas de los antagonistas de la angiotensina II se resumen en la tabla 5.
Los ARA II muestran, en general, buena tolerancia clínica. Las reacciones adversas descritas suelen ser leves y transitorias, desaparecen al suspender el tratamiento y se suelen ir atenuando en los días posteriores a iniciarlo.
Otros aspectos de interés para el seguimiento
Es especialmente importante que desde la farmacia se refuerce la adherencia a los tratamientos, ya que se calcula que en torno a un 20-50% de los pacientes hipertensos no toma correctamente su medicación. El paciente tipo es de 35 a 80 años, fumadores mayoritariamente.
Los tratamientos se inician con la dosis mínima eficaz que, en caso de ser necesario, se aumenta progresivamente de manera quincenal. El seguimiento de los pacientes se realiza mediante:
– La evaluación de la función renal (aclaramiento renal, BUN).
– El análisis de los niveles de potasio: especialmente interesante en pacientes con diabetes mellitus o insuficiencia renal. También se realiza en el caso de tratamientos con diuréticos ahorradores de potasio o con suplementos de este.
En caso de que el paciente olvide tomar una dosis, debe tomarla tan pronto como sea posible, pero no debe doblar la siguiente si cuando se percata del olvido está ya muy próxima la hora de la siguiente toma. Después, debe seguir con su posología habitual.
Es necesario recordar que los hipertensos deben modificar los hábitos de vida nocivos para el control de la presión arterial: alimentación inadecuada, sedentarismo, tabaquismo, bebidas azucaradas, etc. Deben tener especial cuidado con los sustitutos de la sal, ya que pueden contener potasio y pueden modificar los niveles de potasemia.
Es necesario recordar que los hipertensos deben modificar los hábitos de vidanocivos para el control de la presión arterial: alimentación inadecuada, sedentarismo, tabaquismo, bebidas azucaradas, etc.
La revisión del paciente hipertenso se recomienda a las 2-4 semanas de inicio del tratamiento, y una vez alcanzado el objetivo, el control de la presión arterial será cada 3-6 meses, pudiendo incrementarse en los casos necesarios.
Puntos clave
– Los antagonistas de la angiotensina II no son generalmente fármacos de primera elección. Suelen emplearse como alternativa a los IECA cuando estos producen tos o están contraindicados.
– Los principios activos de este grupo no presentan diferencias clínicas significativas entre sí. Su efecto antihipertensivo aparece transcurridas unas 4 semanas, y se mantiene las 24 horas del día, sin modificar el ritmo circadiano de la presión arterial.
– Permiten una única administración diaria y pueden administrarse con o sin alimentos.
– Están contraindicados en mujeres embarazadas y no se recomiendan en periodo de lactancia. La eficacia y seguridad en los pacientes pediátricos no se ha establecido para la mayoría de los fármacos.
– Las asociaciones terapéuticas de ARA II más habituales son con diuréticos o con antagonistas del calcio.
– Las principales interacciones con otros medicamentos son las ocasionadas por los AINE que pueden contrarrestar los efectos antihipertensivos, además de provocar un aumento del riesgo de empeoramiento de la función renal. Los suplementos de potasio pueden provocar hiperpotasemia, por lo que tampoco se recomienda la administración conjunta.
Bibliografía recomendada
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Fichas técnicas. Disponible en: http://www.aemps.gob.es/cima.
Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios. Información sobre los excipientes en el etiquetado, prospectos y ficha técnica de los medicamentos de uso humano. Circular 2/2008. Disponible en: http://www.aemps.gog.es/informa/circulares/medicamentosUsoHumano/2008/home.htm.
Álvarez J, Benito L. Criterios para establecer el lugar en la Terapéutica de los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARAII). Madrid: Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid; 2010.
Bot Plus 2.0. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Madrid: 2017 [actualizada el 12/01/2017]. Disponible en : https://botplusweb.portalfarma.com/.
Catálogo de Medicamentos 2016. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2016, pp. 950-7.
Centro Andaluz de Información de Medicamentos. Antihipertensivos antagonistas de los receptores de la angiotensina II: puesta al día. Bol Ter Andal 2000;16(1).
Escobar C, Barrios V. Combinaciones en el tratamiento de la hipertensión arterial. Jano 2010;(1765):61-67. Disponible en: www.jano.es/sumarios/1/0/1765/61/00610067_LR.pdf
Guía de Continuidad Farmacoterapéutica: Lugar en la Terapéutica de los Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina II (ARAII). Madrid: Consejería de Sanidad de la Comunidad de Madrid; 2010.
Guía de uso de medicamentos durante el embarazo. Centro de Farmacovigilancia e Información Terapéutica de Canarias. Consejería de Sanidad.
Márquez-Contreras E, De la Figuera-Von Wichmann M, Ranch-Nadal J, Llisterri-Caro JL, Gil Guillen V, Martin-De Pablos JL, et al. Do Patients With High Vascular Rik Tak Antihypertensive Medication Correctly? Cumple-MEMS Study. Rev Esp Cardiol (Engl Ed). 2012;65(6):544-50.
MedlinePlus. Hipertensión inducida por fármacos. Disponible en: http://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000155.htm.
Sakarcan A, Tenney F, Wilson JT, Stewart JJ, Adcock KG, Wells TG, et al. The pharmacokinetics of irbesartan in hypertensive children and adolescents. J Clin Pharmacol 2001;41:742-9.
Tamargo J, Caballero R, Delpón E. Inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona. En: Terapéutica farmacológica de los trastornos cardiovasculares, renales y hematológicos. Madrid: Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos; 2012, pp. 1-20.
Tamargo J, Caballero R, Gómez R, Núñez L, Vaquero M, Delpón E. Características farmacológicas de los ARA II. ¿Son todos iguales? Rev Esp Cardiol supl 2006;6(C):10-24.