Sección coordinada por el Dr. Manuel Machuca, farmacéutico comunitario.
Os recordamos que el Club está abierto a vuestra participación. Podéis remitir todas vuestras consultas o respuestas:
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El Club de Atención Farmacéutica, una iniciativa del Grupo de Investigación en Atención Farmacéutica de la Universidad de Granada-Junta de Andalucía, cuenta conel patrocinio de Laboratorios Pfizer
COMUNICACIÓN N.º 1 DE:
ASUNCIÓN URBÓN
Farmacéutica comunitaria
Clasificación de la vitamina B12
En el vademécum, cuando buscamos la vitamina B12, sólo nos remite a un inyectable. Por vía oral, está clasificada como anabolizante no hormonal. Por tanto, se presta a la confusión de que en este país no hay vitamina B12 por vía oral.
¿Cuántos de vosotros habéis informado de que no hay B12 por vía oral? Yo soy una de ellas.
¿Es subsanable este problema en la clasificación?
Comunicada al Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos la problemática que genera la clasificación de la vitamina B12 (anabolizante no hormonal), ha respondido solucionándola: B03B1A. Antianémicos: cobalaminas.
Un saludo.
RESPUESTA N.º 1 DE:
JUAN FERNÁNDEZ DE SANMAMED SAMPEDRO
Farmacéutico
Vitamina B12 = cianocobalamina.
Forma activa: cobamamida (adenosilcobamida = coenzima B12 = dibencocida = dibencozamida = dibencozide = adenosilcobalamina).
Con acciones similares:
Mecobalamina = metilcobalamina.
Hidroxocobalamina = hidroxicobalamina = vitamina B12 = aquocobalamina.
Las vitaminas del complejo B regulan distintas fases del metabolismo glucídico, lipídico y proteico y actúan como grupos prostéticos de fermentos. La carencia de vitaminas del complejo B provoca una reducción de las actividades enzimáticas quedando afectadas diversas reacciones metabólicas.
Farmacocinética de la cianocobalamina
Para su absorción oral precisa unirse al factor intrínseco (mucoproteína secretada por las células parietales de las glándulas gástricas, esencial para la absorción de la vitamina B12 en el íleon; su deficiencia da lugar a anemia perniciosa) a nivel gástrico, pasando el complejo vitamina-factor al íleon, donde se une a receptores específicos de la mucosa y se absorbe. La absorción intestinal está alterada en pacientes con déficit de factor intrínseco, gastrectomía o síndromes de malabsorción.
Pequeñas cantidades (1-3% de la dosis ingerida) pueden absorberse por difusión pasiva a nivel intestinal, aun en ausencia de factor intrínseco, si se administran dosis elevadas. Circula en plasma unida a la transcobalamina II y se distribuye por el organismo, para almacenarse en el hígado. Las concentraciones plasmáticas normales son 200-900 mcg/ml.
Aproximadamente unos 3 mcg/día se segregan por la bilis y sufren una circulación enterohepática. Las dosis mayores de 100 mcg se depuran rápidamente por la orina.
COMUNICACIÓN N.º 2 DE:
NORA SEMERÍA Farmacéutica
¿PRM o PRA?
Mi duda es la siguiente: tengo un paciente para el cual el medicamento no está siendo efectivo y se trata de un problema de interacción con los alimentos que disminuyen su absorción. Cuando me pregunto si es un problema de dosis, me contesto que sí, pero al plantear qué me propongo hacer para solucionar el problema, veo que sólo cabe hacer educación sanitaria al paciente.
Entonces, ¿se trata de un PRM o es un PRA (problema relacionado con alimentos)?
¿Se registra en las hojas de intervención o sólo como educación sanitaria?
Desde ya muchas gracias por su colaboración y un saludo grande de Argentina.
CLUB DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA
COMUNICACIÓN N.º 3 DE:
SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico comunitario
Comentario sobre el artículo «Casos clínicos en farmacoterapia (XXVIII): crisis hipertensiva por interacción farmacológica», publicado por Crespo CL, Bonora J, Salazar MC, Rochera-Oms CL, en la revista El Farmacéutico n.º 248, 2000. Los autores indican que la exposición de este caso sólo tiene fines docentes.
El caso es el siguiente: varón, diagnosticado de depresión, tratado anteriormente con diversos antidepresivos. Al final se le prescribe tranilcipromina (IMAO), que parece efectiva. Acude a la farmacia porque hace unos días tiene la presión muy alta y se encuentra mal. Tensiones sobre 190 mmHg.
En la consulta que le hace, el farmacéutico descubre que se automedica con Atiramin (azatadina + pseudoefedrina) para una rinitis alérgica de evolución larga. En el artículo, el farmacéutico llega a la conclusión de que lo que le pasa al cliente es una crisis hipertensiva por la interacción farmacológica del IMAO con el simpaticomimético que lleva Atiramin.
Entonces hace un informe farmacoterapéutico firmado y dirigido al médico.
En PRM pone (resumiendo): «Paciente diagnosticado de depresión tratado con IMAO. Se automedica con Atiramin. Ruego valore interacción. Se le recomienda al paciente suspenda tratamiento Atiramin y acuda a médico cabecera».
En el apartado de indicación farmacéutica pone textualmente: «En caso de crisis hipertensiva grave: clorpromazina 25-50 mg por vía oral, o nifedipino 10-20 mg por vía sublingual».
En el apartado de farmacoterapia la propuesta es: seguir con tranilcipromina y añadir Claritine (loratadina). Medidas no farmacológicas: no comer alimentos ricos en atiramina.
Mi opinión respecto al informe
Aunque parezca que no tiene importancia y sea una tontería, un cliente no se puede automedicar con Atiramin. Es de prescripción médica y dispensación con receta. Hay una responsabilidad clara en la génesis del PRM por parte del farmacéutico, dispensando un tratamiento que necesita receta que además en este caso interacciona con un tratamiento bajo control médico. Aunque estas cosas pasan en la realidad, no se pueden asentar conductas que debemos eliminar, porque si al cliente le pasa algo, ahora que hay informes firmados, no dudéis que se presentarán denuncias por error o responsabilidad farmacéutica.
No se le puede pedir al médico que valore una interacción farmacológica que nunca debió existir. El médico se planteará en este caso denunciar al farmacéutico. Otro error es anotar en el informe qué se debe hacer en caso de que tenga una crisis hipertensiva (prescribir clorpromazina o nifedipino). Es una información gratuita respecto a la actuación farmacéutica. El médico decidirá qué hacer ante una patología, ya sea producida por fármacos o por otra cosa. La responsabilidad de actuación es del médico; el farmacéutico no puede prescribir y si no puede hacerlo no puede aconsejar prescribir.
Otro error es aconsejar Claritine para la rinitis. Yo pondría: paciente con síntomas compatibles con una rinitis alérgica. El paciente necesita atención médica. Ruego diagnostique patología. Se supone que si se automedicaba, nadie ha diagnosticado que realmente sea rinitis y el farmacéutico no puede hacerlo.
Al farmacéutico le corresponden los PRM y las RAM que no genere el mismo, porque si es un profesional sanitario, si los genera, incurre en responsabilidad. Por eso es especialista, para evitarlo.
Al final del artículo se incluye un apartado titulado «Plan futuro»: si la depresión no remite se puede subir la dosis hasta 60 mg/día. En cuanto a la rinitis, prescribir fármacos de administración nasal.
Aquí el farmacéutico está haciendo de médico. La actuación correcta del farmacéutico sería hacer un informe de PRM 3: el paciente no responde al tratamiento. Valore situación.
RESPUESTA N.º 1 DE:
ELENA DUALDE
Farmacéutica
Estoy totalmente de acuerdo con Santiago Ricarte. Me gustaría añadir que en el apartado de Problemas Relacionados con los Medicamentos, además de un PRM, se incluye el diagnóstico de depresión y de rinitis alérgica, el tratamiento, la presión arterial, la temperatura corporal, las recomendaciones, el diagnóstico realizado por el farmacéutico de crisis hipertensiva, etc.
Está claro que yo no debo decirle al médico el tratamiento para una crisis hipertensiva, entre otras cosas porque primero deberá diagnosticar el médico si el paciente tiene una crisis hipertensiva. Utilizar el termino «indicación farmacéutica» creo que induce a error, ya que se puede entender como medicamentos de indicación farmacéutica. Supongo que se refiere a la valoración farmacéutica.
Por ultimo, me gustaría que esto sirviera para que reflexionáramos todos sobre lo que significa hacer el seguimiento de la medicación de un paciente (Atención Farmacéutica) y no meternos, ni que parezca que lo hacemos, en el campo de otros profesionales sanitarios que durante décadas han ejercido y ejercen bien su trabajo.
COMUNICACIÓN N.º 4 DE:
JOSÉ ESPEJO GUERRERO Farmacéutico comunitario
Como el movimiento se demuestra andando, comienzo:
¿Creéis que es necesario definir una cartera de servicios para la farmacia comunitaria?
¿Creéis que en esta cartera la Atención Farmacéutica debe ser un servicio más de los ofertados?
¿Creéis que la Atención Farmacéutica debe incluir sólo seguimiento de la terapéutica, o que ésta es sólo una de las muchas formas que hay para identificar y solventar los problemas que las personas tienen con sus medicamentos (si es que los tienen)?
CLUB DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA
COMUNICACIÓN N.º 5 DE:
FARMACIAS 0125 JUAN MANUEL DE LA TORRE GIMENO 0097 JULIÁN JORDÁN BAQUERO
Intervención farmacéutica
Paciente:16/0125/00002 16/0097/00002
Fecha de inicio:1-2-00
PRM: tipo 3
Medicamento: glibenclamida 5 mg, enalaprilo 20 mg
Problema de salud: paciente diagnosticado como hipertenso diabético tipo II y dislipémico.
Descripción del PRM: es un PRM de tipo 3; ambos medicamentos son necesarios, pero no son efectivos en este paciente.
Causa:
Interacción
Incumplimiento
Duplicidad
Ninguna de las anteriores: sí. Las creencias, actitudes, pensamientos y comportamientos del paciente.
Qué se pretende hacer para resolver el PRM: realizar una educación sanitaria encaminada a incardinar al paciente en el contexto de su enfermedad.
Vía de comunicación:
Verbal farmaceútico-paciente.
Escrita farmaceútico-paciente.
Verbal farmaceútico-paciente-médico.
Escrita farmaceútico-paciente-médico. Elegimos la vía verbal y escrita farmaceútico-paciente.
Resultado::
Problema de salud: problema de salud resuelto.
Intervención aceptada: Sí.
Intervención no aceptada
Intervención aceptada y PRM resuelto.
N. º de medicamentos que estaba tomando antes de la intervención: glibenclamida 5 mg, enalaprilo 20 mg y atorvastatina 10 mg.
N.º de medicamentos que toma después de la intervencion: glibenclamida 5 mg, enalaprilo 20 mg y atorvastatina 10 mg.
N.º de visitas anteriores a la resolución: 14.
RESPUESTA N.º1 DE:
SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico comunitario
Atención: esto no es un PRM 3. El PRM 3 implica: los medicamentos no son efectivos en este paciente. Si no son efectivos no es por el medicamento, sino por las actitudes del paciente que serán: no toma el medicamento correctamente dando lugar a PRM 1 o PRM 4; no toma el medicamento que necesita o toma dosis inferiores a las que necesita, ya sea por que se salta tomas o por falta de adherencia al tratamiento.
No puede ser PRM 3 porque sin cambiar medicamento ni ninguna dosis se pasa de una situación de no efectividad a una de efectividad y problema resuelto. Tal como está expuesto, el problema de inefectividad no se debe a los medicamentos, sino a la administración de éstos.
Hay otra posibilidad que da como resultado la inexistencia de PRM. El caso es el siguiente: resulta que el paciente se toma la medicación correctamente en dosis correctas, pero sus hábitos alimentarios son horrendos (toma gran cantidad de sal y de azúcar en su dieta).
Si es así, la falta de efectividad no es imputable al medicamento, sino a los hábitos del paciente.
En un principio se podría clasificar como PRM 3, pero como se descubren las causas y se soluciona el problema sin modificar el tratamiento, da como resultado inexistencia de PRM. No hay PRM porque no existe ningún problema relacionado con la medicación en sí.
RESPUESTA N.º 2 DE:
M.ª ISABEL TENLLADO, PEDRO ARMANDO
Farmacéuticos comunitarios
Realizando una evaluación general de la ficha de intervención, encontramos las siguientes observaciones:
De acuerdo con la metodología Dáder, cada hoja de intervención sirve para el registro de un solo PRM, que estará relacionado con uno o varios medicamentos utilizados con el mismo objetivo terapéutico. En este caso existen dos medicamentos que no se relacionan terapéuticamente.
Al enumerar los problemas de salud, hay uno de ellos (hipercolesterolemia) para el cual no hay medicación (PRM 1).
Consideramos que la educación sanitaria no forma parte de la resolución de los PRM que se puedan plantear, dado que no son un problema relacionado con los medicamentos. No consideramos que las creencias, etc. sean generadores de PRM.
Nuestra resolución del caso se hubiera orientado a:
Realizar intervención en relación al PRM 1 (necesidad de medicación por problema de salud: dislipemia).
Realizar educación sanitaria independientemente de la detección de PRM.
En caso de no observar respuesta a los fármacos hipoglucemiantes y antihipertensivos, calificarlos en función de efectividad y seguridad en forma independiente.
RESPUESTA N.º 3 DE:
SANTIAGO RICARTE FILOLLA
Farmacéutico comunitario
Hola, María Isabel y Pedro. Es muy acertado lo que decís respecto al PRM que se presenta en el caso en lo referente a la asociación de los dos medicamentos. El supuesto PRM que generan lo hacen cada uno de forma independiente respecto al otro. No hay, en este caso, interrelación entre los medicamentos en la generación del PRM, sino que cada uno por su cuenta no es efectivo, por lo que se deberían presentar como dos intervenciones diferentes. Yo no me di cuenta de esto.
Además en este caso es innecesaria la intervención, porque se soluciona con educación sanitaria y no hay PRM. En esto hemos llegado a la misma conclusión. Respecto a la dislipemia, no existe PRM porque sí esta en tratamiento: está tomando atorvastatina 10 mg.