Información de medicamentos para los que trabajan en AF1, 2 y 3
Cursos3
Información de medicamentos para los que trabajan en Atención Farmacéutica. Antonio Iñesta.
Cuando se dieron los primeros pasos de la farmacia clínica en Estados Unidos en los años sesenta, cuando los farmacéuticos que trabajaban en el hospital se atrevieron a salir a las plantas diciendo que sabían de medicamentos, les fue imprescindible la creación y utilización de los centros de información de medicamentos (CIM) de los hospitales y universidades, porque realmente necesitaban un apoyo logístico al no tener ni formación ni experiencia suficiente sobre el uso de los medicamentos en pacientes específicos.
Los CIM, posteriormente, se siguieron utilizando en el ámbito hospitalario para revisiones, boletines, nuevos medicamentos, profesionales en formación, etc., pero, y es lo que importa, al principio fueron esenciales para apoyar las actividades de los farmacéuticos que empezaban a trabajar en las plantas de los hospitales con médicos y enfermeras y se daba por supuesto que sabían como usar adecuadamente los medicamentos.
La Atención Farmacéutica (AF) empezó a desarrollarse en España en la segunda mitad de los años noventa y ahora se puede plantear la duda de si en algún momento se pensó que los farmacéuticos, que empezaban a tener que resolver problemas relacionados con el uso de medicamentos en personas específicas, debían tener un apoyo logístico de los CIM implantados en los Colegios o dependientes de las administraciones. En cualquier caso, cabría preguntarse si los CIM han estado realizando de forma correcta esa función esencial de apoyo a los que empiezan a enfrentarse a problemas sobre uso de medicamentos en pacientes específicos.
La pregunta siguiente que se podría plantear es si los farmacéuticos que están trabajando en estos CIM tienen una formación adecuada para valorar con criterio la información que se necesita para semejante tarea. ¿Saben bien lo que es una revisión sistemática, lo que es un metaanálisis, lo que es lectura crítica, lo que es medicina basada en la evidencia?, ¿saben acceder a la evidencia que necesitan?, ¿tienen práctica en manejar información en conflicto?
La fuerza de la evidencia se podría clasificar en cuatro niveles.
Nivel 1. Evidencia obtenida de una revisión sistemática de todos los ensayos clínicos relevantes controlados aleatorios (incluye revisiones Cochrane, y otras revisiones sistemáticas y metaanálisis).
Nivel 2. Evidencia obtenida de al menos un ensayo clínico controlado aleatorio, adecuadamente diseñado.
Nivel 3. Evidencia obtenida de ensayos clínicos bien diseñados sin ser aleatorios; o, de estudios cohorte bien diseñados o estudios analíticos de casos controlados, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación; o de series temporales múltiples con o sin intervención.
Nivel 4. Evidencia obtenida de series de casos, bien postest o pretest y postest.
Idealmente, todas las decisiones de tratamiento deberían basarse en el nivel 1 de evidencia, es decir, en el más alto de los niveles. Si no se tiene éste, se tendría que recurrir a niveles inferiores de evidencia.
¿Se pueden utilizar también como evidencia las fuentes de información procedentes de bancos de datos de medicamentos que contienen la información aprobada o no por las administraciones o suministrada por los laboratorios fabricantes?
Depende de la calidad de la información que contenga la fuente de información correspondiente y de la gravedad o importancia que el uso de determinados medicamentos puedan tener sobre la situación específica del paciente.
¿Es posible aceptar como evidencia suficiente la información contenida en estas fuentes, sobre todo cuando se plantea en términos ambiguos? Para poder llegar a formarse una opinión se podría plantear una pregunta y su posible respuesta.
¿Se puede (se debe) vacunar contra la gripe a una mujer embarazada?
Cabría establecer este primer nivel de pregunta. Niveles más específicos serían: indicar la edad, si es una mujer sana o tiene enfermedades de riesgo, en que período de embarazo se encuentra, conocer si se está en el comienzo de la gripe, fuera de temporada o pasada la temporada, etc.
Se buscan inicialmente fuentes bibliográficas biomédicas en PubMed, un servicio de la National Library of Medicine de Estados Unidos, que proporciona acceso a más de 11 millones de citas de Medline desde la mitad de los sesenta: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/ query.fcgi.
La búsqueda ha dado los siguientes resultados, en número de artículos o similares:
n.º1. Search: «influenza vaccine». Resultados: 5.470.
n.º 2. Search: «influenza vaccine» AND pregnancy. Resultados: 136.
n.º 3. Search: «influenza vaccine» AND pregnancy AND human. Resultados: 127.
n.º 4. Search: «influenza vaccine» AND pregnancy AND human AND «clinical trial». Resultados: 2.
n.º 5. Search: «influenza vaccine» AND pregnancy AND human AND (systematic review OR randomised-controlled trials OR Cochrane reviews OR meta-analyses OR case series). Resultados: 0.
Las dos citas, resultado de la n.º 4, se indican a continuación y no son ni prometedoras ni accesibles.
1. Sharipova IS, Fel'dblium IV, Kuz'minykh SI, Nikolova IV, Padrul' MM, Sharipov MS, Nikul'shin AA, Kol'tsova AA. [The effectiveness of using the Vaxigrip vaccine from the firm of Pasteur Merieux Connaught for influenza prevention in organized groups of adults] Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 1999 May-Jun;(3):37-41. Russian.
2. Recommendation of the Public Health Service advisory committee on immunization practice. Influenza vaccine-supplemental statement. IMJ Ill Med J. 1976 Sep;150(3):249-51. No abstract available.
Al fallar la información bibliográfica biomédica se recurre a la información de los bancos de datos de medicamentos. Se busca información en Portalfarma: www.portalfarma.com (consultado el 17-12-01). Se encuentra lo siguiente: Mutagrip 1 jeringa prec 0,5 ml, con la siguiente información:
Composición
Virus inactivados fraccionados de la gripe, según la fórmula recomendada anualmente por la OMS (hemisferio norte) y la Comisión de la Comunidad Europea.
Indicaciones
Profilaxis de la gripe, especialmente recomendada en personas con un mayor riesgo de complicaciones asociadas.
Embarazo
Categoría C de la FDA. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Algunos clínicos han recomendado su uso en embarazadas con condiciones médicas que aumentan el riesgo de complicaciones por el virus de la gripe. También consideran recomendable la vacunación de todas las embarazadas durante la época de gripe, si se encuentran en el tercer trimestre de gestación, ya que estas mujeres pueden tener incrementado el riesgo de complicaciones serias por la gripe. Aunque se considera una precaución razonable evitar la vacunación durante el primer trimestre (se desconoce el riesgo teórico de teratogenicidad), no se considera adecuado retrasar la vacunación de una embarazada con una condición de alto riesgo que se encuentre en el primer trimestre cuando la época de gripe comienza.
Lo primero a destacar es «Categoría C de la FDA. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos». Después, parece que el resto de la información procede de «algunos clínicos», ¿qué clínicos, basados en qué?
Primero habría que saber que es la Categoría C de la FDA. Como es una categoría establecida por la FDA, se pregunta en ingles «pregnancy category C statement» en los siguientes web: www.fda.gov; www.usp.org; ww.nlm.nih.gov/medlineplus.druginformation.html. No se encuentra nada o remiten a sistemas pagados como Micromedex.
Se recurre a un buscador puro, Google (www.google.com), y se pincha la primera dirección suministrada que se considera adecuada: Pregnancy -... refer to the Pregnancy Category (www.templejc.edu/ems/drugs/Pregnancy.htm), 6k. Y se obtiene la información que se buscaba:
Category C: (1) estudios en animales han revelado efectos adversos sobre el feto y no hay estudios controlados en mujeres, o (2) estudios en mujeres y animales no están disponibles. Los medicamentos en esta categoría deberían administrarse sólo si los beneficios potenciales justifican los riesgos al feto. (traducciones del autor).
Se concluye que los medicamentos en esta categoría deberían administrarse sólo si los beneficios justifican los riesgos para el feto. ¿Se puede dar una respuesta satisfactoria a la pregunta formulada, con esta información? Se entiende que no, por tanto, se sigue con la búsqueda. Se intenta en Vademécum: vademecum.medicom.es (consultado 17-12-01). Se encuentra lo siguiente: Mutagrip Susp. iny. 0,5 ml, Aventis Pharma, con la siguiente información:
PA
Hemaglutinina virus gripe B inac. fracc., Virus gripe A H1N1 inactiv. fraccionado, Virus gripe A H3N2 inactiv. Fraccionado.
Indicaciones terapéuticas
Profilaxis de la gripe, especialmente en personas con un mayor riesgo de complicaciones asociadas.
Embarazo
No se dispone de datos relevantes en animales. En personas, actualmente no existen datos suficientes para valorar la teratogenicidad o toxicidad fetal de la vacuna antigripal administrada durante el embarazo. En mujeres embarazadas de alto riesgo deben ponderarse los posibles riesgos de la infección clínica frente a los posibles riesgos de la vacunación.
La información obtenida parece indicar: no administrar, y en caso de embarazadas de alto riesgo, que cargue con la responsabilidad el médico.
Se sigue la búsqueda, y para ello se va a obtener información de los siguientes bancos de datos de medicamentos y similares, todos también accesibles por Internet: BIAM francés, del Rxlist de Estados Unidos, del British National Health Service, de Prodigy y otros.
En Rxlist, www.rxlist.com (consultado el 17-12-01), aparece: Fluzone, Influenza Virus Vaccine USP (Zonal Purified, Whole Virion) (Pasteur Merieux Connaught) The virus are inactivated with formaldehyde.
La información de Fluzone es la siguiente:
Indicaciones
La vacuna de la gripe se recomienda para personas iguales o mayores de 13 años que están en riesgo aumentado de complicaciones por la gripe.
Grupos de riesgo aumentado para complicaciones relacionadas con la gripe son (entre otros): mujeres en el segundo o tercer trimestre de embarazo durante la temporada de gripe.
Embarazo
(Entre otra información) En vista de estos y otros datos que sugieren que la infección de gripe puede originar morbilidad aumentada en mujeres durante el segundo o tercer trimestre de embarazo, la ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) recomienda que los profesionales sanitarios que proporcionan asistencia a las mujeres embarazadas deberían considerar la administración de la vacuna de la gripe. (Referirse a Pregnancy Category C statement.)
En estos bancos de datos, la información es contradictoria o limitada; sin embargo, la referencia al ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) del Rxlist podría proporcionar una información adicional. Se busca ACIP en Google y se encuentra en el CDC (Centro de Control de Enfermedades) de Estados Unidos: CDC Home. National Vaccine Program Office. www.cdc.gov (consultado el 17-12-01). www.cdc.gov/od/nvpo/pandemics/flu4.htm
Debido a que las vacunas actualmente comercializadas son vacunas inactivadas, la vacuna de la gripe no puede originar la gripe.
El CDC y su Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) realizan recomendaciones todos los años para la prevención y control de la gripe. La ACIP recomienda la vacuna de la gripe para cualquier persona de más de 6 meses que está en riesgo aumentado de complicaciones por la gripe. Los grupos de riesgo aumentado incluyen personas de 65 y más años (...) y mujeres que estén en el segundo y tercer trimestre de embarazo durante la temporada de gripe.
Mujeres embarazadas
Las mujeres que estén por encima del primer trimestre de embarazo (igual o mayor a 14 semanas de gestación), durante la temporada de gripe, deberían vacunarse.
Las mujeres embarazadas que tienen condiciones médicas que aumentan su riesgo de complicaciones por sufrir la gripe, deberían vacunarse antes de la temporada de gripe, no importa el trimestre del embarazo. Debido a que la vacuna actualmente disponible es una vacuna inactivada, muchos expertos consideran segura la vacunación de la gripe durante cualquier período de embarazo. Se considera que se ha obtenido una información confiable y concreta.
Queda en el aire las preguntas: ¿están los CIM de colegios y administraciones apoyando de forma apropiada las actividades de los farmacéuticos comunitarios en AF? ¿Están los farmacéuticos que trabajan en los CIM formados adecuadamente para esta actividad?
Cursos
Aplicaciones de Internet en atención farmacéutica, en Madrid del 18 al 20 de febrero de 2002, con 18 horas lectivas. El horario del primer día es de 12 a 18 horas, el del segundo, de 9 a 18 horas y el del tercero, de 9 a 14 horas. El tema es: Conocer, acceder y utilizar Internet, en sus aplicaciones en Atención Farmacéutica. Incluye clases teórico-prácticas, que ponen un énfasis especial en el manejo y resolución de casos prácticos por Internet. Informa Escuela Nacional de Sanidad: Tel.: 913 87 78 01 y 913 87 78 65. Fax: 913 87 78 64. Correo electrónico: secretaria.cursos@isciii.es. Sitio web: http://www.isciii.es/ens.