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Vol. 11. Núm. 4.
Páginas 154-163 (Octubre - Diciembre 2014)
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Vol. 11. Núm. 4.
Páginas 154-163 (Octubre - Diciembre 2014)
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Cuidado de enfermería para la familia del paciente crítico desde la teoría de la comprensión facilitada
Critical patient's family nursing care from the facilitated sensemaking theory
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D. Bernal-Ruiza,
Autor para correspondencia
dcbernalr@unal.edu.co

Autor para correspondencia: Correo electrónico
, S. Horta-Buitragob
a Unidad de Cuidados Intensivos Cardiovascular, Fundación CardioInfantil, Bogotá, Colombia
b Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá, Colombia
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Tabla 1. Alternativas de solución
Tabla 2. Teoría de la comprensión facilitada en la unidad de cuidados intensivos: plan de cuidados de enfermería
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Resumen
Introducción

La estancia de un ser querido en la unidad de cuidados intensivos es para la familia una experiencia estresante, traumática y desagradable que se relaciona con enfrentarse a una situación de salud cercana a la muerte, el sufrimiento, la ruptura de roles y el desconocimiento. En este contexto, intervenciones realizadas para que la familia entienda lo que está pasando y lo que debe hacer fomentan la sensación de tranquilidad, confort, seguridad; favorece la adaptación y previene resultados psicológicos adversos.

Objetivo

Elaborar una propuesta de gestión que permita desde la teoría brindar cuidado de calidad y excelencia a la familia de los pacientes en cuidado crítico.

Metodología

Análisis y aplicación de la teoría de la comprensión facilitada desde la perspectiva del Sistema Conceptual-Teórico-Empírico y el modelo de marco lógico.

Resultado

Se presenta un plan de cuidados de enfermería que, hecho desde la teoría de la comprensión facilitada y las taxonomías NANDA, NIC, NOC, muestra aspectos inherentes a la valoración, resultados e intervenciones de cuatro diagnósticos prioritarios de las posibles situaciones más frecuentes que la familia debe enfrentar cuando un ser querido está en una condición crítica de su salud.

Conclusión

Un plan de cuidados estandarizado basado en la teoría de la comprensión facilitada es una estrategia de aplicación del conocimiento de enfermería que (1) consolida un modelo de atención integral que favorece la visibilidad, continuidad, eficiencia, calidad y excelencia del cuidado, y (2) disminuye la hostilidad que para los familiares de los pacientes genera la experiencia del cuidado intensivo.

Palabras clave:
Cuidado crítico
Familia
Plan de cuidados de enfermería
Teoría de la comprensión facilitada
Colombia
Abstract
Introduction

The admission of a loved one into an intensive care ward is a very tense, traumatic, and disagreeable experience for the family, and is associated with a challenge to near death situations, suffering, role rupture and even ignorance. Within this context, nursing interventions, in order that the family may have a better understanding of the situation and what they should do. They should also promote the feelings of tranquility, security, comfort, and favor the adaptation, thus preventing adverse psychological results.

Objective

To design a management proposal which, based on this theory, could allow giving care of quality and excellence to the families of patients in critical status.

Methodology

Analysis and establishment of the facilitated sensemaking theory from the perspective of the Theoretical-Empirical-Conceptual system, and the logical frame model.

Results

A nursing care plan is presented which, formulated from the facilitated sensemaking theory and the NANDA, NIC, NOC taxonomies, shows issues related to the assessment, results, and interventions in four priority evaluations of the possible more frequent situations which the family must face when a loved one is in a critical health status.

Conclusion

A standardized care plan based on the facilitated sensemaking theory is a strategy to implement nursing knowledge that: 1) consolidates an integral care model which favors the visibility, continuity, efficiency, and excellence of care; 2) reduces the hostility experience by the patient's family from the intensive care situation.

Keywords:
Critical Care
Family
Nursing care plan
Facilitated Sensemaking theory
Colombia
Texto completo
Introducción

Se entiende por familia el grupo de individuos1 que vive bajo un mismo techo, comparte una historia en común, rasgos genéticos, estilo de vida, costumbres y creencias. Todas las personas tienen una familia y esta es el grupo social más influyente para el desarrollo, la formación, la educación, la adaptación y el esparcimiento.

Cuando una familia es funcional se comporta como una unidad, como un sistema con estrechos vínculos irreducibles en donde cualquier modificación que ocurre en alguno de sus miembros repercute en los otros2, razón fundamental para comprender que, cuando la familia enfrenta el proceso de salud —enfermedad de alguno de sus integrantes—, esto constituye una entidad que en sí misma necesita atención. Este hecho es reconocido y promulgado por el personal de salud; sin embargo, cuando ocurre una hospitalización es olvidado, pues desde el ingreso hasta el tratamiento suscitan la disolución del binomio paciente-familia de modo tal que esta última no es prioridad, no es tenida en cuenta y pasa a ser considerada un ente molesto, perturbador3, evitable, pasivo, espectador y ajeno sin efecto o trascendencia.

Por lo complejo del cuidado que allí se ofrece, por las normas propias de funcionamiento y por la atención centrada casi de manera exclusiva en el sujeto que está presentando la alteración fisiológica, la unidad de cuidados críticos es un lugar representativo de la exclusión familiar. Por años se consideró necesario este aislamiento pues se tenían ideas4–6 erróneas acerca del agotamiento emocional7, infecciones, aumento de costos por uso de insumos, alteraciones de las constantes vitales8 e interferencia u obstaculización en la realización de actividades9. En este marco la rutina era el “secuestro del paciente”10, colocar a la familia fuera de la unidad11 y limitar la autonomía de estos dos entes hasta establecer la dependencia total hacia el personal de salud8, lo que genera un ambiente hostil12, 13 que convierte la experiencia14 en atemorizante, estresante, angustiante, caótica, aburrida, solitaria, desesperanzadora y llena de incertidumbre15–18.

Estudios iniciados desde finales de la década de 197019 demostraron que la restricción familiar “no es cuidado, no demuestra compasión, no es necesaria”20, y que su participación activa21–23 constituye una estructura de apoyo que disminuye la aparición de delirios, síndromes psicóticos y alteraciones afectivas. Reduce el aburrimiento, el estrés, la ansiedad24, 25. Promociona la recuperación, la felicidad, la satisfacción26; facilita la educación, la comunicación, y disminuye las complicaciones cardiovasculares, lo que redunda en una disminución de la actividad autonómica (menor tono vasomotor, menor trabajo del ventrículo izquierdo, menor actividad plaquetaria) y un perfil hormonal más favorable (descenso de TSH, cortisol)27.

Las necesidades de los familiares del paciente y su inclusión integral desde la perspectiva de enfermería pueden ser abordadas a partir del modelo de sistemas de Betty Neuman, el modelo de adaptación de Callista Roy o desde la teoría de la incertidumbre. No obstante, si se quiere ser específico, se puede utilizar la teoría de la comprensión facilitada28, que, elaborada por Judy Davidson en el 2010, plantea aspectos teóricos, prácticos y operativos concretos que permiten gestionar el cuidado de la familia cuando uno de sus miembros se encuentra frente a la enfermedad crítica.

Análisis de la teoría de la comprensión facilitada

La teoría de la comprensión facilitada es una proposición de mediano rango que, a través del sistema conceptualteórico-empírico29–31 (SCTE), puede describirse como:

  • Componente Conceptual: deriva del modelo de adaptación de Roy y la teoría de la información organizacional de Weick. De la primera toma los conceptos metaparadigmáticos y el planteamiento de la enfermedad como disrupción que requiere compensación y adaptación. De la segunda se apropia de los planteamientos alrededor de la interpretación de los mensajes, el entorno, la reflexión y el entendimiento.

  • Componente Teórico: Davidson define la comprensión facilitada como un proceso dinámico, continuo, reflexivo y creativo por el que las enfermeras involucran a la familia en el proceso de cuidado y le ayudan a interpretar la información que reciben del ambiente, de manera tal que tengan de esta una conciencia correcta y positiva. Frente a la hospitalización de una persona en cuidado intensivo, la familia necesita, para estar bien, darle sentido a la situación, comprender lo que está pasando, adaptarse a su nuevo rol y entender lo que deben hacer.

  • Componente Empírico: está conformado por todas aquellas actividades o intervenciones de comunicación que incluyen la escucha empática, la resolución de dudas, la aclaración del significado del entorno que rodea al paciente, la revisión de necesidades insatisfechas, la elaboración-resolución de preguntas y las actividades guiadas a la cabecera del paciente.

Aplicación de la teoría de la comprensión facilitada

Basados en el SCTE y ayudados por la metodología de marco lógico para la gestión de proyectos, se propone a continuación una estrategia orientada a mejorar la atención de las familias con pacientes en cuidado crítico. Su elaboración surge de la realización de una serie de pasos que permitieron:

  • 1.

    Comprender de forma sencilla y esquemática el problema que involucra a los familiares de los pacientes en la UCI, sus causas y consecuencias (fig. 1).

    Figura 1.

    Árbol de problemas.

    (0,2MB).
  • 2.

    Reconocer que las enfermeras, por su desempeño y por el contacto directo que ejercen, son las personas idóneas para mejorar, aliviar o empeorar el desconocimiento y la experiencia de los familiares de paciente hospitalizado en cuidado crítico.

  • 3.

    Establecer objetivos, medios y la situación futura a la que se desea llegar (fig. 2) con la implementación de la teoría de la comprensión facilitada.

    Figura 2.

    Árbol de objetivos.

    (0,19MB).
  • 4.

    Identificar y planear diferentes actividades que, analizadas desde su factibilidad económica, temporal y de recursos, permiten dar solución al problema y cumplir con los objetivos establecidos (tabla 1).

    Tabla 1.

    Alternativas de solución

    MEDIO  ALTERNATIVAS DE SOLUCIÓN
    Conocimiento de la naturaleza inesperada y grave de la enfermedad 
    • Capacitación sobre técnicas y herramientas de comunicación efectiva y atención humanizada

    • Actividades de sensibilización respecto a las necesidades de información de la familia

    • Aumentar número de enfermeras en cada turno (relación 1:2), para tener más tiempo y con este más disponibilidad para atender a la familia y a los pacientes

    Plan de Cuidados Individualizado
    • Valoración

    • Diagnóstico

    • Planeación

    • Intervención

    • Evaluación

    Plan de Cuidados Estandarizado
    • Valoración

    • Diagnóstico

    • Planeación

    • Intervención

    • Evaluación

    Claridad de estado de salud y pronóstico del paciente en UCI 
    Ajuste de la dinámica familiar 
    Empoderamiento de las funciones a desempeñar y el cómo proceder con el paciente 
    Entendimiento del ambiente tecnificado y de los medios, dispositivos y funcionamiento de la UCI 
    • Elaboración de folletos informativos para la familia con explicación sobre la infraestructura de la unidad de cuidados críticos, normas, horarios de visita, espacios de información, teléfonos y actividades que se pueden realizar

    • Establecer un recurso humano encargado de brindar a los familiares información sobre la infraestructura de la unidad de cuidados críticos, normas, horarios de visita, espacios de información, teléfonos y actividades que se pueden realizar

  • 5.

    Seleccionar para este caso (alternativa óptima) la elaboración de un plan de cuidados estandarizado, que es la protocolización y sistematización de las intervenciones de enfermería para un problema de salud específico32. Su utilización supone una herramienta útil y un instrumento de referencia que garantiza mejorar el manejo de recursos, optimizar la utilización del tiempo, buscar alternativas de mejoramiento, desarrollar actividades con los mejores estándares de calidad, adecuar las necesidades de las personas a los procesos, homologar el lenguaje dentro de la práctica y asegurar las acciones.

El plan (tabla 2), hecho desde la teoría de la comprensión facilitada y apoyado desde las taxonomías NANDA33, NIC y NOC34, cuenta con cuatro diagnósticos prioritarios de las posibles situaciones más frecuentes que la familia debe enfrentar cuando un ser querido está en una condición crítica de su salud.

Tabla 2.

Teoría de la comprensión facilitada en la unidad de cuidados intensivos: plan de cuidados de enfermería

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA: CONOCIMIENTOS DEFICIENTESCarencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico
VALORACIÓN  RESULTADOS ESPERADOS  INTERVENCIONES GENERALES  INTERVENCIONES SUGERIDAS 
Características Definitorias
  • Comportamientos exagerados

  • Seguimiento inexacto de las instrucciones

  • Comportamientos inapropiados (p.ej. histeria, hostilidad, agitación, apatía)

  • Informa del problema

Factores Relacionados
  • Limitación cognitiva

  • Mala interpretación de la información

  • Poca familiaridad con los recursos para obtener la información

En UCI
  • Búsqueda constante de información

  • Ostentación de información incompleta o inexacta

  • Manifestación de insatisfacción con los cuidados

  • Demostración de habilidades de comunicación, socialización y actuación insuficientes

 
Conocimiento: cuidados en la enfermedad (Grado de la comprensión transmitida sobre la información relacionada con la enfermedad necesaria para alcanzar y conseguir mantener una salud óptima.)Satisfacción del paciente/usuario: enseñanza (Grado de la percepción positiva de las instrucciones proporcionadas por el personal de enfermería para mejorar el conocimiento, la comprensión y la participación en los cuidados.)  Enseñanza IndividualMejorar el acceso a la información sanitariaPotenciación de la disposición de aprendizaje  Enseñanza: proceso de enfermedadEnseñanza. procedimiento/tratamientoCOMPRENSIÓN FACILITADARealizar procesos informativos acerca de: horarios, elementos usados para tratamiento, dispositivos tecnológicos del ambiente, estado de salud, pronóstico y progreso del pacienteFavorecer espacios que enmarcados en la cordialidad permitan la expresión de interrogantes. Mostrar disponibilidadProporcionar explicaciones sencillas en términos comprensibles y clarosPermitir la reflexión sobre acontecimientosOfrecer clarificaciones de información al inicio y final de la visitaAsegurar la comunicación diaria con el equipo de salud que atiende al paciente 
Características DefinitoriasObjetivas
  • La persona de referencia trata de poner en práctica conductas de ayuda o de apoyo con resultados insatisfactorios

  • La persona de referencia muestra una conducta protectora desproporcionada a las capacidades/necesidades de autonomía del paciente

  • La persona de referencia establece una comunicación personal limitada o apartada con el paciente

Subjetivas
  • La persona de referencia expresa una base de conocimientos inadecuada, lo que interfiere con conductas de apoyo eficaces

  • La persona de referencia expresa una comprensión inadecuada, lo que interfiere con conductas de apoyo eficaces

  • La persona de referencia describe preocupación por la reacción personal (p.ej. temor, duelo, anticipado, culpa, ansiedad) ante la necesidad del paciente

Factores Relacionados
  • Situaciones coexistentes que afectan a la persona de referencia

  • Crisis de desarrollo que puede estar afrontando la persona de referencia

  • Agotamiento de la capacidad de apoyo de las personas de referencia

  • Información inadecuada por parte de la persona de referencia

  • Comprensión inadecuada de la información por parte de la persona de referencia

  • Prolongación de la enfermedad que agota la capacidad de apoyo de las personas de referencia

  • Desorganización familiar temporal. Cambio temporal de roles en la familia

En UCI
  • Expresión de incertidumbre. Falta de control sobre la situación

  • Visitas cortas. Falta de interacción paciente familiar

  • Disminución del interés sobre la condición actual del paciente

  • Mutismo

 
Afrontamiento de los problemas de la familia(acciones de la familia para controlar los factores estresantes que comprometen los recursos de la familia)Relación entre el cuidador principal y el paciente(Interacciones y conexiones positivas entre el cuidador principal y el receptor de los cuidados)Rendimiento del cuidador principal: cuidados directos(Aporte por el profesional sanitario familiar de cuidados personales y sanitarios apropiados para un miembro de la familia)Resistencia del papel del cuidador(Factores que fomentan la capacidad de continuación del cuidado familiar durante un largo período de tiempo)Salud emocional del cuidador principal(Bienestar emocional de un cuidador familiar mientras atiende a un miembro de la familia  Aumentar el afrontamientoApoyo al cuidador principalFacilitar el aprendizaje  Apoyo al cuidador principalApoyo espiritualApoyo emocionalApoyo en la toma de decisionesEstablecimiento de objetivos comunesFacilitar el dueloFomentar la resistenciaEnseñanza: individualEnseñanza: habilidad psicomotoraEnseñanza: actividades/ejercicio prescritoEnseñanza: dieta prescritaEnseñanza: procedimiento/tratamientoEnseñanza: proceso de enfermedadManejo ambiental: confortPotenciación de rolesCOMPRENSIÓN FACILITADAEscucha empáticaReflexión sobre necesidades insatisfechasEnseñanza de actividades y estrategias de cuidado que incluyan la participación de los familiaresFavorecer la proximidad con el pacienteFlexibilización de visitasAcompañamiento permanenteManejo de emocionesAsegurar la confidencialidadPermitir la intimidad 
Características DefinitoriasSubjetivas
  • Tensión incrementada. Aprensión. Desvalimiento doloroso, persistente e incrementado. Incertidumbre, temor, sobreexcitación, disgusto inquietud. Sentimientos de inadecuación. Agitación. Miedo de consecuencias inespecíficas, expresión de preocupación con referencia a los cambios en los acontecimientos vitales

Objetivas
  • Estimulació del sistema nervioso simpático: excitación cardiovascular, vasoconstricción superficial, dilatación pupilas, inquietud, insomnio, mirada ausente, escaso contacto ocular, temblor, movimientos extraños (arrastrar los pies, movimiento de mano/brazo). Tensión facial. Voz temblorosa. Focalización en sí mismo. Cautela incrementada. Aumento de la sudoración

Factores Relacionados
  • Conflicto inconsciente acerca de valores/metas esenciales de la vida

  • Amenaza al autoconcepto. Amenaza de muerte. Amenaza o cambios en el estado de salud. Amenaza o cambio en el desempeño del rol. Amenaza o cambio en el entorno. Amenaza o cambio en los patrones de interacción

  • Crisis situacionales o de maduración

  • Necesidades insatisfechas

En UCI
  • Dificultad para tomar decisiones

  • Expresiones faciales de asombro, miedo y consternación

  • Dificultades de atención

  • Preocupación excesiva

  • Expectativas negativas

  • Tendencia a recordar solo lo desagradable

  • Extrema susceptibilidad

  • Dificultad para iniciar o mantener una conversación

 
Afrontamiento de problemas (acciones personales para controlar los factores estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo)Autocontrol de la ansiedad (acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprehensión tensión o inquietud de una fuente no identificada)Concentración (capacidad para centrarse en un estímulo especifico)Nivel de ansiedad (gravedad de la aprensión o inquietud manifestada surgida de una fuente no identificable)  Apoyo emocionalAumentar el afrontamientoGuía de anticipaciónDisminución de la ansiedadTécnicas de relajación  Apoyo espiritualAsesoramientoFacilitar el dueloFacilitar la expresión de sentimientosInformación preparatoriaEscucha activaGuía de anticipaciónInformación preparatoriaPresenciaManejo ambientalFacilitar el aprendizajeManejo de la conductaPotenciación de la disposición de aprendizajeEscucha activaPotenciación de la seguridadApoyo emocionalCOMPRENSIÓN FACILITADAProporcionar información clara, precisa, realista y objetiva sobre estado de salud del pacientePermitir la comunicación telefónica durante las 24 horas del día para saber información del pacienteFavorecer las redes de apoyo socialPermitir y apoyar la expresión de sentimientosDemostrar una atención humanizada y con calidadFacilitar una guía anticipatoria de actividades y procedimientosEmpoderamiento de las funciones a desempeñar y el cómo proceder con el pacienteValoración de reacciones emocionales 
Características Definitorias
  • Estados confusionales

  • Constante desorientación en entornos conocidos y desconocidos

  • Incapacidad para concentrarse

  • Incapacidad para seguir directrices o instrucciones simples

  • Incapacidad para razonar

  • Lentitud en la respuesta a las preguntas

Factores Relacionados
  • Demencia

  • Depresión

En UCI
  • Aislamiento social

  • Expresiones de temory evitación

  • Incomodidad

  • Pensamientos distorsionados

 
Concentración (capacidad para centrarse en un estímulo específico)Conducta de seguridad: ambiente físico (acciones individuales o del cuidador familiar para minimizar los factores ambientales que podrían causar daño o lesión física)Memoria (capacidad para recuperar y comunicar la información previamente almacenada)Orientación cognitiva (capacidad para identificar personas, lugares y tiempo con exactitud)  Manejo ambientalDisminución de la ansiedadEstimulación cognoscitiva  Disminución de la ansiedadEstimulación cognoscitivaFomento de la comunicaciónManejo ambientalOrientación de la realidadManejo ambiental: seguridadPotenciación de la seguridadVigilancia: seguridadOrientación de la realidadTerapia de reminiscenciaApoyo emocionalControl del humorDisminución de la ansiedadOrientación de la realidadCOMPRENSIÓN FACILITADAExplicación detallada y clara de elementos ambientales, la situación y el contexto de la UCIEstablecimiento de horarios y rutinasAsegurar confortAtender y satisfacer las necesidades de soporte, información y proximidad 

Presenta la valoración e identificación de los aspectos que caracterizan el comportamiento frente a este problema, determina las acciones a realizar para prevenir, reducir o eliminar esta situación, el resultado esperado, y finalmente, hace una lista de intervenciones generales y/o especificas con las que se espera brindar atención a la familia, mejorar la comunicación, beneficiar la comprensión, aumentar el confort, la satisfacción, favorecer la buena práctica y la réplica de cuidados de excelencia35 durante el cuidado crítico.

Conclusiones

  • La interacción familia-enfermera es clave para propiciar una atención integral, evitar efectos psicológicos adversos y generar entornos terapéuticos humanizados carentes de connotación negativa.

  • Las necesidades cognitivas, emocionales y sociales más relevantes de la familia del paciente hospitalizado en una unidad de cuidado crítico son: tener información honesta veraz, oportuna, en términos comprensibles, sin falsas expectativas. Creer que hay esperanza, confianza, empatía, disposición y respeto. Tener proximidad, reglas claras, tranquilidad, y sentir que el ser querido recibe sin restricciones cuidados de alta calidad.

  • Un plan de cuidados estandarizado basado en la teoría de la comprensión facilitada es un instrumento accesible y fácilmente realizable que (1) mejora la calidad de la atención y redunda en la promoción de la continuidad, eficiencia, seguridad y excelencia; (2) constituye una oportunidad para corroborar que la teoría no está asociada solo con procesos complejos abstractos que fundamentan y fortalecen la disciplina, sino que también son un modelo que guía y fundamenta las intervenciones diarias, contribuyendo a la planificación, predicción, evaluación, calidad y visibilidad del cuidado.

  • Aplicar la teoría de la comprensión facilitada es tal como lo expresa Moreno Fergusson36: “Tener esquemas mentales que orientan la práctica, y constituyen un aspecto esencial del pensamiento lógico para la toma de decisiones relacionadas con el cuidado de las personas”.

Financiamiento

No se recibió patrocinio para llevar a cabo este artículo.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener conflicto de intereses.

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