Agradecemos los comentarios de Llauradó-Serra et al. en relación con el artículo «Actualización de las recomendaciones del proyecto Neumonía Zero» publicado en 2022 en Enfermería Intensiva1. En respuesta a sus comentarios, quisiéramos realizar algunas aclaraciones.
Por un lado, creemos necesario matizar que la actualización de las recomendaciones de Neumonía Zero (NZ), junto con la del resto de Proyectos Zero (PZ), obedece al impacto negativo de la pandemia SARS-CoV-2 sobre la aplicación de las recomendaciones de los PZ y las tasas de infección controladas en las unidades de cuidados intensivos (UCI)2, así como a la necesidad de revisar y adaptar las recomendaciones realizadas en el año 2011. En estas recomendaciones, y como parte del bundle de NZ, ya se incluía la medida de la higiene oral con clorhexidina en los pacientes intubados, habiendo demostrado su eficacia, a nivel nacional, en la disminución de las tasas de neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM) en las UCI3.
Por otro lado, continuamos apoyando la realización de la higiene bucal con clorhexidina al 0,12-0,2% para prevenir la NAVM en el paciente crítico. Esencialmente porque, tal y como se evidencia en una revisión sistemática y metaanálisis reciente que incluye 10 ensayos clínicos aleatorizados (ECA)4, la clorhexidina, incluso a dosis bajas como la recomendada, previene la NAVM en pacientes en estado crítico, no mostrando ningún efecto adverso sobre las tasas de mortalidad. En concreto, la aplicación oral de clorhexidina redujo la incidencia de NAVM (RR: 0,73 [IC 95%: 0,55-0,97]) y no mostró un aumento en la mortalidad por todas las causas (RR: 1,13 [IC 95%: 0,96-1,32])4.
Efectivamente, tal y como reconocemos en el documento de Proyecto de NZ5, el uso de clorhexidina no está exento de efectos adversos. No obstante, estos no se limitan a los pacientes intubados con VM, observándose irritación de la mucosa bucal en solo el 10% de los tratados con clorhexidina al 2%, dosis más elevada de la recomendada.
En relación con lo argumentado respecto al aumento del riesgo de mortalidad asociado a la higiene oral con antisépticos, como se ha mencionado previamente, no se ha encontrado ningún ECA que haya evidenciado la asociación entre la higiene bucal con clorhexidina y tasas de mortalidad más altas. Cabe mencionar también, que el estudio de cohorte citado por los autores para argumentar esta asociación6 incluye a pacientes de todo el hospital, no obteniendo dicha asociación en pacientes de la UCI con VM, población a la que dirigimos esta recomendación, sino en pacientes neurológicos hospitalizados. Además, no se puede obviar el alto riesgo de sesgo de este tipo de estudios a la hora de interpretar los resultados.
Por tanto, y teniendo en cuenta el efecto beneficioso evidenciado de la clorhexidina sobre la prevención de la NAVM en pacientes en estado crítico, consideramos que eliminarla del bundle de NZ situaría a los hospitales en un dilema sobre qué usar para la higiene oral en lugar de la clorhexidina.
Agradecemos el interés mostrado en nuestro artículo, a través del envío de su carta, aunque no compartimos el título de la misma, ya que solo recomendamos su utilización en los pacientes críticos que precisan VM, en los que está demostrada su efectividad. Por otro lado, los argumentos aportados en contra de la clorhexidina en la higiene bucal son ya conocidos y discutidos en la literatura científica. Al igual que el resto de fármacos que se administran a los pacientes con intención de prevenir infecciones, es necesario valorar siempre los pros y los contras de su administración. Es por ello que, después de realizar una exhaustiva revisión de la literatura y valorar las ventajas de la clorhexidina al 0,12-0,2% en la higiene bucal de los pacientes que precisan VM, decidimos mantener esta recomendación dentro del bundle de medidas del proyecto NZ.
FinanciaciónNo ha sido recibida financiación alguna para la elaboración de este estudio.
Al Dr. Álvarez-Lerma por su contribución en la revisión de la carta de respuesta.
