Los profesionales de enfermería que trabajan en unidades de cuidados intensivos (UCI) poseen un alto riesgo de desarrollar respuestas emocionales negativas, así como problemas emocionales y espirituales relacionados con cuestiones éticas. El diseño de estrategias efectivas que mejoren estos aspectos viene determinado por el conocimiento de los niveles de burnout y conflicto ético de dichos profesionales, así como la influencia que el entorno de la práctica puede tener en ellos.
ObjetivoAnalizar la relación existente entre niveles de burnout, exposición a conflicto ético y la percepción del ambiente de la práctica entre sí y con las variables sociodemográficas de los diferentes profesionales de enfermería de cuidados intensivos.
MetodologíaEstudio transversal correlacional en una UCI de un hospital universitario de nivel terciario. Se evaluó el nivel de burnout con la escala Maslach Burnout Inventory-Human-Services Survey; el nivel de conflicto ético, con el cuestionario de conflictividad ética para enfermeros, y la percepción del entorno, con la escala Practice-Environment-Scale of the Nursing-Work-Index. La asociación entre variables categóricas ha sido analizada mediante el test exacto de Fisher de chi-cuadrado (χ2).
ResultadosSe evaluaron 39 enfermeras y 8 auxiliares, obteniendo una tasa de participación del 82,93%. El 31,10% de los profesionales de enfermería presentaron signos de burnout, el 14,89% consideraron que trabajan en un entorno desfavorable y el 87,23% presentaron un índice de exposición a conflicto ético medio-alto.
El nivel educativo (χ2=11,084, p=0,011) y la categoría profesional (χ2=5,007, p=0,025) influyeron en el nivel de burnout, presentando las auxiliares mayores niveles del mismo.
Al comparar el nivel de burnout con el entorno y el índice de conflicto ético no hubo diferencias estadísticamente significativas.
ConclusionesLa ausencia de asociación encontrada en el estudio entre burnout y conflicto ético con la percepción del entorno de la práctica hace pensar que los factores personales pueden influir en su desarrollo.
Nursing professionals working in intensive care units (ICU) are at high risk of developing negative emotional responses as well as emotional and spiritual problems related to ethical issues. The design of effective strategies that improve these aspects is determined by knowing the levels of burnout and ethical conflict of these professionals, as well as the influence that the practice environment might have on them.
ObjectivesTo analyze the relationship between levels of burnout, the exposure to ethical conflicts and the perception of the practice environment among themselves and with sociodemographic variables of the different intensive care nursing professionals.
MethodsDescriptive, correlational, cross-sectional, observational study in an ICU of a tertiary level university hospital. The level of burnout was evaluated with the Maslach Burnout Inventory Human Services Survey scale; the level of ethical conflict with the Ethical Conflict Questionnaire for Nurses; and the perception of the environment with the Practice Environment Scale of the Nursing Work Index. Descriptive and inferential statistics were performed. The association between categorical variables was analyzed using Fisher's exact chi-square test (χ2)
Results31 nurses and 8 nursing assistants were evaluated, which meant a participation rate of 82.93%. 31.10% of the nursing professionals presented signs of burnout, 14.89% considered that they work in an unfavorable environment and 87.23% presented a medium-high index of exposure to ethical conflict.
The educational level (χ2=11.084, P=.011) and the professional category (χ2=5.007, P=.025) influenced the level of burnout: nursing assistants presented higher levels of this.
When comparing the level of burnout with the environment and the index of ethical conflict, there were no statistically significant differences.
ConclusionsThe absence of association found in the study between burnout and ethical conflict with the perception of the practice environment suggests that personal factors may influence its development.
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Las unidades de cuidados intensivos son servicios con entornos estresantes y exigentes debido al riesgo vital del paciente donde enfermeras y auxiliares de enfermería pueden desarrollar el síndrome de burnout y un nivel de exposición al conflicto ético alto.
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Investigaciones previas han demostrado asociación entre burnout, conflicto ético y la percepción del entorno de la práctica.
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La ausencia de asociación en el presente estudio entre burnout, conflicto y la percepción del entorno de la práctica hace pensar que existen otros factores que pueden influir en el desarrollo de los mismos.
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Se identifican las situaciones que provocan mayor conflicto ético y se relaciona el grado de conflicto ético con el estado moral.
Conocer el nivel de burnout, la percepción del entorno y las situaciones que provocan conflicto ético en nuestros profesionales, así como la relación entre ellos, ayuda a profundizar en la importancia de los mismos y permite diseñar intervenciones específicas dirigidas a profesionales y situaciones concretas. Dichas intervenciones deberían tener en cuenta los factores individuales.
Las unidades de cuidados intensivos (UCI) son áreas complejas y dinámicas, definidas como altamente estresantes y exigentes, contextualizadas en un entorno volátil1, determinadas por un gran nivel de tecnificación, y que precisan formación continuada y entrenamiento de los profesionales sanitarios2-4.
A su vez, la práctica diaria del conjunto de profesionales de intensivos se hace desafiante en un entorno determinado por estresores laborales: altas cargas de trabajo, alto riesgo de desarrollar respuestas emocionales negativas relacionadas con la muerte (es el área de hospitalización con mayor tasa de mortalidad [del 16 al 20%]5) y el sufrimiento de los pacientes críticos, problemas morales y espirituales relacionados con cuestiones éticas1,6,7. En el caso concreto de enfermería, la cercanía constante al paciente puede añadir carga emocional a las situaciones vividas6. Todo ello puede traducirse en sensación de ansiedad, depresión, desilusión, deseo de abandono, desinterés y disminución de la satisfacción laboral por parte de estos profesionales3,6,8, haciendo aparentemente visible el desarrollo del síndrome de burnout3 y la exposición al conflicto ético6,8.
Maslach, en 1978, describe el burnout como un estrés crónico producido por el contacto con pacientes, que lleva a la extenuación y al distanciamiento emocional en el trabajo9. Este fenómeno es una respuesta a los estresores interpersonales crónicos, donde los síntomas dominantes están caracterizados por la presencia de un agotamiento emocional (sentimientos de estar emocionalmente agotados y sobrepasados en cuanto a sus recursos emocionales), despersonalización (actitudes negativas, cínicas e impersonales, generando sentimientos distantes hacia otras personas) y un sentido de ineficacia y carencia de realización personal (disminución de los sentimientos de competencia y éxito en el trabajo, así como tendencia a evaluarse negativamente a uno mismo)3.
Cabe destacar que tiene una prevalencia relativamente alta en la profesión de enfermería, con una destacable incidencia en unidades de cuidados intensivos7,10. Se estima que entre el 23% y el 43% de las enfermeras de UCI de todo el mundo lo sufren11.
El concepto de conflicto ético se ha definido como un fenómeno que surge cuando uno conoce la acción éticamente correcta a tomar, pero está restringido para actuar12. Es un problema que surge tanto dentro como entre las personas, donde participan la escala de valores y principios éticos, el sentido de la responsabilidad y la sensibilidad ética del individuo13. Generalmente, los conflictos éticos en enfermería han sido estudiados en términos de frecuencia temporal y grado de conflicto2,8,14. En los últimos años se ha incorporado el término índice de exposición a conflicto ético, que relaciona frecuencia y grado, y determina un estado moral13,15-18.
Ambas situaciones (conflicto ético y burnout) contribuyen a una atención inadecuada, influyen en la prevalencia de las negligencias, en el número de complicaciones en la atención19, en una menor seguridad para los pacientes20,21 y puede llevar a que las enfermeras abandonen su trabajo22.
La literatura recoge que cuando los profesionales perciben un entorno favorable y participan en la toma de decisiones, presentan menor exposición a conflicto ético16,23. Esta participación es clave puesto que afecta a la percepción del entorno y al nivel de exposición al conflicto ético24, que se ve agravado si falta apoyo por parte de los líderes en la mediación de estos conflictos23.
La llegada de la pandemia COVID-19 ha incrementado en los profesionales sanitarios este desgaste y agotamiento tanto físico como mental6,25, además de alterar el entorno laboral6, pudiendo afectar también al nivel de exposición al conflicto ético8,12. Partiendo de la hipótesis inicial de la asociación existente entre burnout, conflicto ético y entorno laboral, se plantea este estudio con los siguientes objetivos: 1)describir los niveles de burnout y la percepción del ambiente de la práctica de los diferentes profesionales de enfermería de cuidados intensivos, así como su nivel de exposición a conflicto ético, y 2)analizar la relación de cada constructo con las variables sociodemográficas, así como la relación entre ellos.
MetodologíaEstudio descriptivo transversal observacional que se llevó a cabo en una UCI polivalente de 12 camas perteneciente a un hospital privado universitario de nivel terciario de 300 camas. En esta unidad ingresan anualmente entre 800 y 1.000 pacientes, en torno al 80% quirúrgicos. El 20% restante corresponden a pacientes médicos, pluripatológicos y/o con necesidad de terapias avanzadas.
SujetosSe invitó a participar a todos los profesionales de enfermería (enfermeras y auxiliares) que cumplían los siguientes criterios de inclusión: llevar trabajando en la unidad mínimo 1año y no estar en periodo de baja ni de excedencia laboral.
Todos los profesionales eran mujeres occidentales que han pasado un mismo proceso de selección para entrar a trabajar a la unidad. Aunque la tendencia actual está cambiando, tradicionalmente, el perfil estándar de los puestos de trabajo de enfermería en nuestro centro ha sido del sexo femenino. Las enfermeras de plantilla poseen una formación en cuidados intensivos que incluye un programa académico posgrado con contenidos específicos de UCI, y un programa práctico de 12meses de duración en el área de críticos. El equipo de auxiliares de enfermería posee la titulación de grado medio.
La selección de la muestra fue de conveniencia.
Instrumentos para la recogida de datosTodos los cuestionarios fueron autoadministrados. El equipo investigador elaboró un documento que constaba de cuatro apartados:
- 1.
Hoja de datos sociodemográficos, en la que se recogía: profesión, sexo, edad, formación académica, años de experiencia profesional, tipo de jornada laboral, formación en cuidados paliativos.
- 2.
Cuestionario deMaslach Burnout Inventory-Human Services Survey (MBI-HSS) traducido y validado al castellano26. Este cuestionario evalúa el síndrome de burnout en los profesionales de la salud. Consta de 22 ítems divididos en 3 subescalas: agotamiento emocional (9 ítems), despersonalización (5 ítems) y realización personal (8 ítems). El cuestionario se responde a través de una escala de respuesta tipo Likert de 7 puntos (de 0 «nunca» a 6 «diario»). Las altas puntuaciones en agotamiento emocional (≥17) y/o despersonalización (≥10) y/o las bajas puntuaciones en realización personal (≤33) señalan la presencia de síndrome de burnout. En cuanto a la fiabilidad del MBI-HSS, se obtuvieron coeficientes de alfa de Cronbach que oscilaron entre 0,72 y 0,90 para cada subescala, en la adaptación al castellano26.
- 3.
Para evaluar la percepción del entorno se utilizó el cuestionarioPractice Environment Scale of the Nursing Work Index (PES-NWI) traducido y validado al castellano27. Este cuestionario consta de 32 ítems integrados en 5 subescalas: participación en asuntos del hospital (8 ítems), fundamentos de la enfermería por la calidad del cuidado (9 ítems), aptitud, liderazgo y apoyo de la supervisora (4 ítems), dotación de personal y recursos (4 ítems) y relación entre enfermería y medicina (7 ítems). El cuestionario se responde a través de una escala de respuesta tipo Likert de 4 puntos (de 1 «totalmente en desacuerdo» a 4 «totalmente de acuerdo»). Una puntuación media mayor de 2,5 indica que las enfermeras tienden a estar de acuerdo con la presencia de ese factor en su entorno laboral. Así, el entorno de la unidad será bueno o favorable si tiene 4 o 5 factores con puntuación media superior a 2,5; mixto en caso de tener 2 o 3, y pobre o desfavorable en caso de tener 1 o ningún factor con dicha puntuación28. La validez de contenido global del instrumento según el Content Validity Indexing (CVI) es de 0,8227. El coeficiente kappa modificado medio de los ítems fue de 0,80, calificación de «excelente»27.
- 4.
Cuestionario de conflictividad ética para enfermeros (ECNQ-CCV)17. Fue diseñado para analizar el conflicto ético en enfermería de cuidados intensivos derivado de 19 situaciones que son potencialmente fuentes de conflicto. Evalúa las siguientes variables: 1)«frecuencia con la que surgen situaciones éticamente conflictivas»; 2)«grado de conflicto ético experimentado»; 3)«tipo de conflicto ético», con seis categorías (indiferencia, bienestar moral, incertidumbre moral, dilema moral, angustia moral, indignación moral), y 4)«exposición al conflicto ético», que surge como el producto de las variables «frecuencia…» y «grado de conflicto ético…». Se definió exposición baja (media −1DE) y alta (media +1DE) al conflicto ético, y moderada el intervalo entre los valores anteriores, al igual que en estudios previos15,18. El alfa de Cronbach de la escala fue de 0,8817.
La recogida de datos la llevó a cabo el equipo investigador a lo largo de los meses de diciembre de 2020 y enero de 2021 con aquellos profesionales de enfermería que voluntariamente aceptaron participar. Se explicó el objetivo y la importancia del estudio y se solicitó su participación. Tras su consentimiento, un miembro del equipo investigador les explicaba la forma de cumplimentar los cuestionarios y los recogía cumplimentados.
Análisis de los datosSe ha realizado estadística descriptiva e inferencial. Las variables cualitativas o categóricas se han representado como números y porcentajes, y las variables cuantitativas, mediante la media y la desviación típica de la media. La asociación entre variables categóricas ha sido analizada mediante el test exacto de Fisher de chi-cuadrado (χ2). El análisis estadístico se ha realizado con el programa de IBM SPSS versión 20 (SPSS Inc., 2003). Se ha considerado que existían diferencias estadísticamente significativas para valores de p<0,05.
Consideraciones éticasSe obtuvo la aprobación del comité de ética del hospital y de la dirección del centro para su realización. A todos los participantes se les garantizó el anonimato, la completa confidencialidad de los datos, así como la destrucción de los cuestionarios al finalizar la investigación (Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales). Se obtuvo el consentimiento escrito de los participantes.
ResultadosDe las 44 enfermeras y 12 auxiliares de enfermería que trabajaban en la unidad en el período de estudio, 39 enfermeras y 8 auxiliares completaron las encuestas, obteniendo una tasa de participación del 83,92%.
Los datos sociodemográficos de la muestra se reflejan en la tabla 1. El 38,30% de la muestra tiene una experiencia menor a 5años de trabajo en UCI y el 29,79% más de 20años. Además, el nivel educativo del 70,21% de los encuestados es diplomatura/grado y el 70,21% no tienen formación en cuidados paliativos.
Datos sociodemográficos
| % (n) | |
|---|---|
| Profesión | |
| Enfermera | 82,98% (39) |
| Auxiliar | 17,02% (8) |
| Estado civil | |
| Casado | 38,30% (18) |
| Soltero | 61,70% (29) |
| Jornada laboral | |
| Completa | 36,17% (17) |
| Reducida | 63,83% (30) |
| Nivel educativo | |
| Diplomatura/grado | 70,21% (33) |
| Máster | 12,77% (6) |
| Grado medio | 12,77% (6) |
| Grado superior | 4,25% (2) |
| Años de experiencia | |
| 1-5 años | 38,30% (18) |
| 6-10 años | 19,15% (9) |
| 11-15 años | 4,25% (2) |
| 16-20 años | 8,51% (4) |
| >20 años | 29,79% (14) |
| Formación en paliativos | |
| Sí | 29,79% (14) |
| No | 70,21% (33) |
| Sexo | |
| Femenino | 100% (47) |
| Masculino | 0% (0) |
El 31,10% de la muestra presenta burnout. El nivel alcanzado en sus subescalas se presenta en la tabla 2. Para el análisis de esta variable se perdieron 2 sujetos, siendo el tamaño de la muestra de 45.
Los factores que han influido significativamente en el nivel de burnout han sido el nivel educativo y la profesión (χ2=11,084, p=0,011, y χ2=8,745, p=0,003, respectivamente). Los profesionales con menor formación académica presentan niveles mayores de burnout con un mayor nivel de despersonalización (χ2=8,570, p=0,036) y un menor nivel de realización personal (χ2=13,664, p=0,034). Por otro lado, las auxiliares de enfermería presentan niveles de burnout mayores que los de las enfermeras, obteniendo también un mayor nivel de despersonalización (χ2=4,917, p=0,027).
En relación con el entorno, el 38,30% refieren un entorno favorable y el 14,89%, desfavorable. La percepción de los diferentes factores que influyen en el mismo se recoge en la tabla 3.
Percepción de los factores del entorno
| Factores | Negativo | Positivo |
|---|---|---|
| Participación en asuntos del hospital | 63,83% | 36,17% |
| Fundamentos de Enfermería por la calidad del cuidado | 2,13% | 97,87% |
| Aptitud, liderazgo y apoyo de la supervisora | 46,80% | 53,20% |
| Dotación de personal y recursos | 29,79% | 70,21% |
| Relación entre enfermería y médico | 59,57% | 40,43% |
Al analizar el entorno con los datos sociodemográficos no hay diferencias estadísticamente significativas en las puntuaciones globales. Sí se ha encontrado asociación entre uno de sus factores y la profesión: el 62,50% de las auxiliares perciben una dotación de recursos desfavorable frente al 23,07% de las enfermeras (χ2=4,933, p=0,026).
La media del nivel de exposición a conflicto ético fue de 157,44 (DE: 67,95), obteniendo un nivel alto de exposición en el 17,02% de los profesionales, moderado en el 70,21% y bajo en el 12,77%. La situación que mayor índice de conflicto ético provocó fue la n.° 7, «Comprobar que el tratamiento analgésico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y este está sufriendo» (tabla 4). En relación con los estados morales, la indignación moral apareció en el 35,15% de los profesionales; la angustia moral en el 26,33%; el dilema moral en el 14,29%; la incertidumbre en el 11,62%; el bienestar en el 7,42%, y la indiferencia en el 5,18%.
Índice de exposición al conflicto ético: Situaciones y puntuaciones
| Situación | Descripción | Media | Desv. típ. |
|---|---|---|---|
| Situación 1 | Administrar tratamientos y/o realizar pruebas que considero que son innecesarias porque solo sirven para prolongar un proceso irreversible terminal | 11,25 | 5,26 |
| Situación 2 | Tener que administrar tratamientos y/o realizar procedimientos sin que el paciente crítico que está consciente sepa los objetivos, los beneficios y los riesgos de estos | 8,24 | 5,77 |
| Situación 3 | Cuidar a un paciente que creo que no debería estar ingresado en la Unidad de críticos sino en una Unidad de hospitalización del centro sanitario | 9,66 | 6,17 |
| Situación 4 | Realizar intervenciones que priorizan los intereses del servicio o de la organización sanitaria por encima de los intereses del propio paciente | 6,61 | 5,59 |
| Situación 5 | Quebrantar la confidencialidad de los datos clínicos del paciente cuando se comparten con personal que no le atiende directamente o con terceras personas | 5,65 | 4,40 |
| Situación 6 | Administrar tratamientos y/o realizar intervenciones sin que la familia sepa los objetivos, los beneficios y los riesgos (cuando el paciente da su consentimiento a que esta sea informada) | 7,97 | 4,98 |
| Situación 7 | Comprobar que el tratamiento analgésico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y éste está sufriendo | 15,61 | 5,78 |
| Situación 8 | Utilizar todos los recursos técnicos y/o humanos del servicio a pesar de intuir que no mejorarán de forma significativa la evolución clínica del paciente ingresado en la Unidad de críticos | 12,86 | 5,22 |
| Situación 9 | Trabajar con personal médico al que considero profesionalmente incompetente | 8,22 | 5,21 |
| Situación 10 | Administrar tratamientos y/o realizar intervenciones siguiendo los deseos de los familiares a pesar que estos deseos vayan en contra de los intereses del paciente | 6,97 | 4,23 |
| Situación 11 | Administrar tratamientos y/o realizar procedimientos demasiado agresivos dado el estado en el que se encuentra el paciente, provocándole un sufrimiento añadido | 11,12 | 4,52 |
| Situación 12 | Trabajar con una enfermera/o con un/a auxiliar de enfermería al que considero profesionalmente incompetente | 9,21 | 7,01 |
| Situación 13 | Actuar en contra de las propias convicciones morales debido a la falta de tiempo para atender al paciente | 10,91 | 6,85 |
| Situación 14 | Administrar tratamientos en el contexto de un ensayo clínico o un trabajo de investigación sin que el profesional de enfermería conozca suficientemente toda la información que considera necesaria para realizar esta tarea | 8,17 | 4,40 |
| Situación 15 | Tener dificultades a la hora de dar información oportuna al paciente y/o la familia porque el equipo médico obstaculiza al profesional de enfermería que realice normalmente esta actividad | 9,50 | 6,73 |
| Situación 16 | Cuidar a un paciente sin conocer si dispone o no de Documento de Voluntades Anticipadas y el contenido de este documento | 10,89 | 6,79 |
| Situación 17 | Administrar tratamientos y/o realizar procedimientos al paciente sin que el profesional de enfermería haya podido participar antes en la decisión de instaurarlos | 13,68 | 7,20 |
| Situación 18 | Descuidar la intimidad corporal del paciente mientras se realizan procedimientos y/o pruebas exploratorias | 9,86 | 6,82 |
| Situación 19 | Carecer de los medios (por ejemplo, un espacio) y/o de los recursos (por ejemplo, tiempo) para plantear en el equipo los problemas éticos que suceden en el servicio | 13,82 | 6,85 |
Al relacionar el estado moral con el grado de conflicto ético se obtuvieron diferencias estadísticamente significativas (χ2=76,062, p<0,001). Los profesionales con indignación moral son los que mayor grado de conflicto ético experimentan (51,07%).
En relación con el índice de exposición a conflicto ético (IECE) con las variables sociodemográficas, solo hubo diferencias estadísticamente significativas en la formación de cuidados paliativos: el 35,72% de los profesionales con formación en cuidados paliativos presentaron un IECE alto y ninguno presentó un IECE bajo, frente al 9,37% y al 18,75%, respectivamente, de los que no recibieron esta formación (χ2=6,591, p=0,037).
Al comparar el nivel de burnout con el entorno y el IECE no hubo diferencias estadísticamente significativas (burnout-entorno [χ2=0,042, p=0,979]; burnout-IECE [χ2=1,153, p=0,562]; entorno-IECE [χ2=3,493, p=0,479]).
DiscusiónEn la literatura revisada, el nivel de burnout de los profesionales de UCI es muy variable, encontrando cifras que oscilan entre el 10 y el 80%1,14,25,29-33, situándose entre el 31% y el 68% en periodo prepandemia29-33 y entre el 51% y el 55% en investigaciones pospandemia14,25. El presente estudio muestra que el 31,10% de los profesionales de enfermería presentan burnout, dato que se asemeja al encontrado por diferentes autores29-31 y que difiere de otros estudios1,14,25,29,32,33. Los niveles más altos de otras investigaciones14,25,29,33 pueden explicarse por la ratio enfermera/paciente, notablemente mayor que en el hospital objeto de estudio (1/1-2)33, o por la exposición a entornos desfavorables29,34. Está descrito que la relación entre el ratio paciente/enfermera y la mortalidad, los eventos adversos, las infecciones, los costes y la calidad de los cuidados, así como el deterioro de la calidad del entorno laboral, son factores predisponentes para el burnout35. Al analizar las subescalas, destaca que en el presente estudio nadie tiene niveles altos de despersonalización, a diferencia de lo revisado en la literatura, con un rango que oscila desde el 6% al 61%29,31,32,36. Esto puede ser debido a que, dentro de los valores impulsados por la institución donde se ha realizado el estudio, se contempla el desarrollo de los profesionales tanto a nivel competencial como humano37.
Aunque no se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre burnout y años de experiencia laboral, sí se observa que las enfermeras y auxiliares con mayor recorrido profesional son las que presentan mayor nivel de burnout. Dicha relación es un dato a tratar con cautela, ya que se ha encontrado controversia en la bibliografía revisada3,7,29,32. Por un lado, las personas más noveles pueden ser más sensibles al agotamiento laboral porque están aprendiendo a hacer frente a las altas demandas de trabajo y sus condiciones laborales son peores10. Por otro lado, los años de experiencia de trabajo en la UCI están directamente asociados con la angustia moral de las enfermeras, ya que pueden sufrir angustia acumulativa24, influyendo en los niveles de burnout8.
En cuanto al nivel educativo del personal, existe asociación entre el nivel de estudios y el burnout, al igual que en investigaciones previas29,32. Los profesionales con menor nivel educativo son los que presentan niveles de burnout más altos. Esta circunstancia podría ser explicada entendiendo que, a menor formación, los profesionales poseen menor autonomía21,29.
Al no encontrar asociación en la mayoría de las variables estudiadas tanto en la valoración global del burnout como en sus diferentes subescalas, creemos que los factores de personalidad de los profesionales29 pueden influir en el nivel de burnout.
En el presente estudio, la percepción del entorno fue desfavorable únicamente en el 14,89% de los encuestados, a diferencia de la investigación de Fuentelsaz-Gallego et al34, quienes describen un 48,20%. Al observar los diferentes factores de la escala del entorno, llama la atención que el 97,87% de los profesionales perciben como algo positivo los «Fundamentos de Enfermería por la calidad del cuidado», a diferencia de la literatura revisada34. Esto puede ser debido a que en nuestra unidad siempre ha habido una preocupación por el cuidado holístico del paciente38,39 y, además, desarrollamos un modelo de cuidado centrado en la persona definido por la institución40.
Solo se ha encontrado asociación en cuanto a la profesión y la dotación de recursos, donde más de la mitad de las auxiliares perciben una dotación de recursos desfavorable. Este resultado puede ser debido a que, aunque la ratio auxiliar/paciente se ajusta a la recomendada por el ministerio, es decir, 1auxiliar para cada 4pacientes en turno de día y 1para cada 6pacientes en turno de noche41, puede resultar insuficiente si se atiende a la gravedad del paciente. Sin embargo, es necesario destacar la escasez de bibliografía que explore las percepciones de las auxiliares de enfermería en relación con el entorno.
En cuanto a la «Relación entre enfermería y medicina», destaca que el 59,6% la perciben como desfavorable. Aunque todos los profesionales reconocen la importancia de la comunicación y el trabajo multidisciplinar, la práctica diaria todavía está jerarquizada y los profesionales de enfermería no se sienten en igualdad de condiciones para participar en la toma de decisiones8,42. Varios estudios han demostrado que algunas situaciones conflictivas surgen de las relaciones entre profesionales y dinámicas de equipo, de la gestión de recursos o del burnout15,16, y que cuanto más deteriorado está el entorno, los profesionales de enfermería presentan mayores niveles de conflicto ético43.
El nivel de exposición al conflicto ético de las profesionales de enfermería de la UCI estudiada fue moderado, inferior a los niveles de las enfermeras en Irán15 y otros hospitales de España13, y superior al de las enfermeras de Portugal18.
En este estudio, la situación que mayor nivel de exposición al conflicto ético generó fue la número 7, «Comprobar que el tratamiento analgésico y/o sedante que se administra al paciente no es suficientemente efectivo y éste está sufriendo», al igual que en la literatura revisada15,16,18. Esta es una situación relativamente frecuente en estas unidades16, y el ver sufrir al paciente puede poner en duda si se está haciendo todo lo que se puede, dando lugar al conflicto44. A pesar de todo, pocos estudios en ética de enfermería y enfermería en cuidados críticos identifican esta situación específica, sino que ponen mayor énfasis en las situaciones dilemáticas relacionadas con la futilidad terapéutica18. Resulta interesante destacar que las situaciones 19 y 17 han generado conflicto ético en segundo y tercer lugar: la falta de medios (espacio y tiempo) podría impedir una buena comunicación que facilite el diálogo para plantear en el equipo problemas éticos y participar en la toma de decisiones16,23.
Los estados morales que con mayor frecuencia se dan en nuestro estudio son la indignación moral y la angustia moral, al igual que en estudios llevados a cabo en España13 y en Portugal18 y a diferencia de una investigación realizada en Irán15. Esto puede ser debido a las diferencias culturales. Existen estudios que manifiestan una relación positiva entre la religiosidad y la espiritualidad con el desarrollo y el mantenimiento de conductas resilientes45, siendo la religión islámica la más destacada15. Estas conductas resilientes también se han descrito en la literatura relacionadas con el sexo, aunque con resultados contradictorios46,47.
Al igual que el estudio de Falcó et al.13, el nivel alto de conflicto ético se asocia con indignación moral. La detección de este hallazgo es importante, porque cuanto peor es el estado moral, la participación en el equipo y la toma de decisiones pueden verse comprometidas13,17,18,43.
Se ha encontrado relación significativa entre los profesionales que han recibido formación en cuidados paliativos y el índice de exposición al conflicto ético, al igual que la literatura revisada, aunque con asociaciones inversas16. Llama la atención que de los profesionales que han recibido dicha formación, ninguno presenta un índice de exposición bajo y son los que con mayor frecuencia presentan un índice de exposición alto. Creemos que esto puede ser debido a que esta formación en cuidados al final de la vida y en aspectos bioéticos posiciona al profesional con criterio, y las limitaciones para aplicarlo pueden aumentar el índice de conflicto12.
Al relacionar burnout, entorno e índice de exposición a conflicto ético no se ha encontrado ninguna asociación. Llama la atención este resultado, puesto que varias investigaciones recogen que los profesionales con mayores niveles de distrés moral tienen mayor probabilidad de referir burnout y de deseo de dejar el trabajo14. De manera alarmante, la OMS en 2016 ya estimó una deficiencia mundial de aproximadamente 7,6 millones de enfermeras para 2030 por esta causa48. Además, está descrito en la literatura que los profesionales experimentan menos exposición al conflicto cuando perciben un entorno favorable16,23,43 y cuando participan en la toma de decisiones16,23. En este sentido, la percepción favorable del entorno hallada en esta investigación contrasta con los índices moderados-altos de exposición a conflicto ético. Con estos resultados, y atendiendo a investigaciones previas14, podrían esperarse también resultados más elevados de burnout. Hay que destacar que hasta la fecha no se habían estudiado estos conceptos en la muestra seleccionada, por lo que se carece de datos comparativos previos.
En la literatura se describen como causas de burnout y conflicto moral tanto factores personales como la atención al final de la vida16. En esta línea, Arrogante y Aparicio-Zaldivar7 indican que intervenciones centradas en ayudar a las personas a hacer frente a su entorno pueden mejorar el burnout. La American Association of Critical-Care Nurses, además, admite el vínculo inseparable entre la calidad del ambiente de trabajo, la excelencia de la práctica de enfermería y los resultados de la atención al paciente y a la familia49. Por ello, propone intervenciones para hacer frente a los estresores personales que conlleva el trabajo en UCI, y su declaración oficial plantea intervenciones centradas en el profesional, en el equipo, e intervenciones para mitigar los factores de riesgo49. Además, refleja seis estándares necesarios para establecer y mantener un ambiente de trabajo saludable: 1)comunicación adecuada; 2)colaboración auténtica; 3)toma de decisiones efectiva; 4)apropiada dotación de personal; 5)reconocimiento laboral significativo, y 6)liderazgo auténtico49.
Basadas en dichas recomendaciones y ajustadas a los resultados del presente estudio, se proponen intervenciones encaminadas a favorecer la toma de decisiones compartidas en los equipos y a trabajar sobre factores personales, entendiendo que la autoeficacia y la resiliencia se han demostrado como factores protectores50.
Este estudio presenta limitaciones metodológicas. La investigación se ha realizado en un único centro y la muestra ha sido pequeña y de conveniencia. Además, las características de la población estudiada no permiten extrapolar los datos porque no se ajustan a la distribución normal (ninguna enfermera de la muestra fue de sexo masculino y la percepción de hombres y mujeres puede ser diferente en algunos aspectos; las enfermeras poseen un mismo programa inicial de formación de posgrado; todas las participantes son occidentales y están sometidas a un mismo proceso de selección). En relación con el cuestionario sociodemográfico, no se ha indagado en el tipo de formación relacionada con los cuidados paliativos, pudiendo condicionar los resultados. A las limitaciones inherentes al diseño transversal hay que añadir el momento en el que se ha realizado el estudio, primer año de pandemia, lo que pudo influir en los resultados.
Es recomendable, para futuras investigaciones, realizar el estudio en diversos centros con diferentes poblaciones, para obtener mayor diversidad y poder ampliar y extrapolar los resultados.
ConclusionesLa ausencia de asociación encontrada en el estudio entre burnout y conflicto ético con la percepción del entorno de la práctica hace pensar que los factores personales pueden influir en su desarrollo. Por ello, se propone que las estrategias para disminuir el impacto de estos fenómenos deberían tener en cuenta los factores de riesgo individuales y favorecer la toma de decisiones compartida en los equipos.
FinanciaciónNo se contó con financiación de ninguna entidad.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
