El objetivo de este estudio fue desarrollar y validar la adaptación de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) para pacientes con daño cerebral adquirido (ESCID-DC), incapaces de autoinformar y con vía aérea artificial.
MétodoEstudio multicéntrico realizado en dos fases: desarrollo de la escala y evaluación de las propiedades psicométricas. Dos observadores cegados evaluaron simultáneamente las conductas dolorosas con dos escalas: ESCID-DC y Nociception Coma Scale-Revised version—adapted for Intubated patients (NCS-R-I). Las evaluaciones se realizaron en tres momentos: 5minutos antes, durante y 15minutos después de la aplicación de procedimientos dolorosos (aspiración de secreciones y presión derecha e izquierda) y un procedimiento no doloroso (roce con gasa). El día de medición se valoró el nivel Glasgow Coma Score (GCS) y Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). Se realizó un análisis descriptivo y psicométrico.
ResultadosSe realizaron 4.152 evaluaciones de dolor en 346 pacientes, el 70% hombres, con edad media de 56años (DE: 16,4). Las etiologías de daño cerebral más frecuentes fueron la vascular 155 (44,8%) y la traumática 144 (41,6%). La mediana de GCS y RASS el día de evaluación fue de 8,50 (RIQ: 7 a 9) y −2 (RIQ: −3 a −2), respectivamente. En ESCID-DC la puntuación mediana fue de 6 (RIQ: 4 a 7) durante la aspiración, de 3 (RIQ: 1 a 4) para la presión derecha y de 3 (RIQ: 1 a 5) para la presión izquierda. Durante el procedimiento no doloroso fue 0. ESCID-DC mostró una alta capacidad de discriminación entre procedimientos dolorosos vs no doloroso (AUC>0,83) y es sensible al cambio en función del momento de aplicación de la escala. Se obtuvo una alta concordancia interobservador (Kappa>0,87), una buena consistencia interna durante los procedimientos (α-Cronbach≥0,80) y una correlación alta entre ESCID-DC y NCS-R-I (r≥0,75).
ConclusionesLos resultados de este estudio muestran que ESCID-DC es una herramienta válida y fiable para evaluar el dolor en pacientes con daño cerebral adquirido, incapaces de autoinformar y vía aérea artificial.
The aim of this study was to develop and validate the adaptation of the behavioral indicators of pain scale (ESCID) for patients with acquired brain injury (ESCID-DC), unable to self-report and with artificial airway.
MethodsMulticenter study conducted in two phases: scale development and evaluation of psychometric properties. Two blinded observers simultaneously assessed pain behaviors with two scales: ESCID-DC and Nociception Coma Scale-Revised version-adapted for Intubated patients (NCS-R-I). Assessments were performed at 3 time points: 5minutes before, during and 15minutes after the application of the painfull procedures (tracheal suction and application of pressure to the right and left nail bed) and a non-painful procedure (rubbing with gauze). On the day of measurement, the Glasgow Coma Score (GCS) and the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) were evaluated. A descriptive and psychometric analysis was performed.
ResultsA total of 4,152 pain evaluations were performed in 346 patients, 70% men with a mean age of 56years (SD=16.4). The most frequent etiologies of brain damage were vascular 155 (44.8%) and traumatic 144 (41.6%). The median GCS and RASS on the day of evaluation were 8.50 (IQR=7 to 9) and −2 (RIQ=−3 to −2) respectively. In ESCID-DC the median score was 6 (IQR=4 to 7) during suction, 3 (RIQ=1 to 4) for right pressure and 3 (RIQ=1 to 5) for left pressure. During the non-painful procedure it was 0. The ESCID-DC showed a high discrimination capacity between painful and non-painful procedures (AUC>0.83) and is sensitive to change depending on the time of application of the scale. High interobserver agreement (Kappa>0.87), good internal consistency during procedures (α-Cronbach≥0.80) and a high correlation between the ESCID-DC and the NCS-R-I (r≥0.75) were obtained.
ConclusionsThe results of this study demonstrate that the ESCID-DC is a valid and reliable tool for assessing pain in patients with acquired brain injury, unable to self-report and with artificial airway.
La valoración del dolor en el paciente crítico incapaz de autoinformar se recomienda que se realice con escalas conductuales. La Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) es una herramienta validada en pacientes críticos médicos y posquirúrgicos, incapaces de autoinformar y sometidos a ventilación mecánica. Sin embargo, los expertos recomiendan validar estas herramientas en pacientes críticos con daño cerebral y alteración del nivel de conciencia.
Qué aportaEn el presente artículo se desarrolla y valida la escala ESCID en pacientes con Daño Cerebral (ESCID-DC) y alteración del nivel de conciencia. Los resultados ponen de manifiesto las buenas propiedades psicométricas de esta herramienta, que posibilitan su utilización para evaluar el dolor en esta población vulnerable de pacientes críticos.
Implicaciones para la prácticaSegún los resultados obtenidos, aplicar ESCID-DC permitirá monitorizar el dolor en pacientes con daño cerebral y alteración del nivel de conciencia ingresados en la UCI. De este modo se podrán planificar intervenciones farmacológicas o no farmacológicas para prevenir o disminuir el dolor.
El dolor, a pesar de los avances en la monitorización y el tratamiento, sigue siendo una experiencia común en los pacientes incapaces de autoinformar ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI). Los datos de prevalencia de dolor se estiman en un 43%, pudiendo variar en función del momento de evaluación de un 33% en reposo, hasta un 90% durante procedimientos dolorosos1,2. Entre las causas que se relacionan con dolor en el paciente crítico se encuentran las lesiones o la enfermedad y las complicaciones derivadas, así como procedimientos relacionados con el tratamiento3-5. El dolor no controlado es una fuente de estrés y puede comprometer la recuperación del paciente en términos de eventos adversos como la agitación y delirium, incrementar la estancia hospitalaria o la cronificación del dolor6-8.
La recomendación para la evaluación de dolor en el paciente crítico incapaz de autoinformar es el uso de escalas conductuales9,10. En España se dispone de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID), diseñada y validada por Latorre-Marco et al.11,12, que incluye 5 indicadores conductuales que puntúan de 0 a 2 (musculatura facial, tranquilidad, tono muscular, adaptación a la ventilación mecánica y confortabilidad), con un rango de puntuación global de 0 a 10. ESCID se validó fundamentalmente en pacientes críticos médicos y posquirúrgicos, incapaces de autoinformar y sometidos a ventilación mecánica. Las propiedades psicométricas evidenciaron que es una escala válida y fiable, presentando una correlación alta entre ESCID y Behavoiral Pain Scale (r=0,94-0,99; p<0,001), una buena consistencia interna (α-Cronbach 0,85; intervalo de confianza [IC] 95% 0,81-0,88) y una concordancia alta inter-intraobservador.
La aplicación de ESCID en pacientes con daño cerebral de origen traumático y alteración del nivel de conciencia objetivó un incremento de la puntuación de la escala durante la realización de un procedimiento doloroso, en comparación con el momento basal y posterior a su realización y también con un procedimiento no doloroso. Sin embargo, la puntuación de dolor fue inferior en los pacientes con bajo nivel de conciencia, en comparación con los pacientes con mayor nivel de conciencia, a pesar de aplicar el mismo procedimiento doloroso. Esto indicaba que el nivel de conciencia influía y/o limitaba la respuesta conductual. Además, en este tipo de pacientes se registraron respuestas conductuales diferentes a los indicadores que recoge la escala ESCID, como abrir los ojos, parpadear, abrir la boca/bostezo y hacer movimientos de succión13.
La validación de escalas de dolor conductual en pacientes críticos con daño cerebral y alteración del nivel de conciencia podría mejorar su aplicabilidad y capacidad para detectar dolor de modo más preciso, siendo este aspecto una de las líneas a las que deben dirigirse las investigaciones futuras14-16.
El objetivo de este estudio fue desarrollar y validar psicométricamente la adaptación de la Escala de Conductas Indicadoras de Dolor (ESCID) para pacientes con daño cerebral adquirido (ESCID-DC), incapaces de autoinformar y con vía aérea artificial.
MétodoEste estudio constó de dos fases: 1)desarrollo del contenido de ESCID-DC, y 2)evaluación de las propiedades psicométricas de ESCID-DC, siguiendo los principios metodológicos y terminología COSMIN17.
Fase 1. Desarrollo del contenido de ESCID-DCEsta fase se llevó a cabo en tres etapas, con métodos diferentes en cada una de ellas.
Primera etapaEl objetivo fue identificar los indicadores conductuales esenciales para evaluar el dolor en pacientes críticos con daño cerebral, alteración del nivel de conciencia, incapaces de autoinformar y con vía aérea artificial. Para ello se llevó a cabo un estudio observacional prospectivo en este tipo de pacientes, en el que se realizaron videograbaciones para captar respuestas conductuales faciales y corporales en distintas condiciones (reposo y durante procedimientos dolorosos vs no doloroso). Posteriormente cada videograbación se visualizó y fue analizada por tres evaluadores expertos y cegados entre sí. Los expertos tenían ≥10años de experiencia en el cuidado de pacientes con lesión cerebral y amplia experiencia en la aplicación de ESCID. El resultado fue de 33 conductas: 29 consideradas conductas activas y 4 conductas neutras. Las 29 conductas activas se agruparon en tres bloques: facial, corporal y relacionadas con la ventilación. Además, se añadió el ítem característico de ESCID llamado confortabilidad. El resultado final fue un listado de 30 indicadores conductuales18.
Segunda etapaEl objetivo fue evaluar la validez de contenido de los 30 indicadores conductuales utilizando para ello la técnica Delphi mediante panel de expertos. Los expertos pertenecían a distintas profesiones (medicina, enfermería y psicología), tenían ≥10años de experiencia en el cuidado de pacientes con lesión cerebral y el 70% eran doctores con líneas de investigación relacionadas con el dolor en pacientes críticos no comunicativos y/o en la validación de escalas conductuales. Se creó un cuestionario online en la plataforma Limesurvey® donde cada experto puntuó los distintos indicadores conductuales bajo los criterios de relevancia, pertinencia, claridad y utilidad a través de una escala Likert de 5 puntos (1=totalmente en desacuerdo; 5=totalmente de acuerdo).
La validez de contenido de cada indicador conductual se calculó a partir del porcentaje de expertos que asignaron una puntuación de 4 o 5. Según el criterio de Polit y Beck19, se integraron en la escala los indicadores conductuales que tuvieron un resultado ≥0,78.
Se realizaron 5 rondas, quedando como resultado final 10 indicadores conductuales.
Tercera etapaSe realizó una prueba de validez aparente de la escala siguiendo las recomendaciones de Grimm20. Participaron 31 enfermeras en activo que en su práctica clínica tienen experiencia en la aplicación de escalas conductuales de dolor y atienden pacientes con las mismas características que la población a la que va dirigida la escala. Debían evaluar los 10 indicadores conductuales en cuanto a su redacción y comprensión; también se evaluó el tiempo necesario y la facilidad para puntuar cada categoría de los indicadores conductuales de la escala. El resultado permitió la aclaración, en la guía de uso de ESCID-DC, de las categorías de los ítems. El tiempo necesario para completar la puntuación de la escala osciló entre 1 y 3minutos.
Fase 2. Evaluación de las propiedades psicométricas de ESCID-DCDiseñoEstudio multicéntrico observacional prospectivo de validación psicométrica.
Sujetos y ámbitoLos criterios de inclusión fueron: edad ≥16años; daño cerebral adquirido (de distinta etiología); incapacidad para autoinformar (verbal o motora); vía aérea artificial, y consentimiento firmado. Los criterios de exclusión fueron: patología previa de lesión y/o deterioro cognitivo; lesión medular; polineuropatía grave; diagnóstico de muerte cerebral; infusión continua de relajantes musculares; coma barbitúrico; nivel de sedación profundo (Richmond Agitation Sedation Scale=−5) y puntuación Glasgow Coma Scale=3.
El estudio se llevó a cabo en 21 UCI de 17 hospitales del Sistema Nacional de Salud español donde se atiende a pacientes con daño cerebral adquirido en la fase aguda. Las 21 UCI correspondieron a 16 (76%) unidades polivalentes y a 5 (24%) unidades de neuro-trauma. Los 17 hospitales participantes estaban localizados en las siguientes comunidades autónomas: Comunidad de Madrid con 6 (35%), Cataluña con 4 (23%) y Galicia, Principado de Asturias, Aragón, Andalucía, Islas Baleares, Comunidad Foral de Navarra y Castilla-La Mancha con un hospital cada una.
MuestraEl tamaño muestral se calculó de acuerdo a la recomendación de Streiner y Kottner21 teniendo en cuenta varios criterios: 1)dada la heterogeneidad de los pacientes con daño cerebral, se pretendía representar las dos etiologías principales: traumática y vascular, con un mínimo de 10-20 participantes por cada ítem de la escala, y 2)una muestra de 200 a 300 participantes para poder realizar análisis factorial. Una muestra mínima de 300 pacientes garantizó los dos criterios.
El reclutamiento se llevó a cabo de forma consecutiva garantizando que se cumplían los criterios de inclusión.
Entrenamiento de los investigadoresEn cada centro participante había un coordinador y un equipo investigador compuesto por enfermeras que atienden a pacientes críticos con daño cerebral. Cada equipo investigador recibió una sesión formativa estandarizada y un periodo de entrenamiento que consistió en la evaluación de un mínimo de 5 pacientes por centro para aplicar ESCID-DC. Se daba feedback de cada evaluación, especialmente cuando había discrepancias en la puntuación entre evaluadores, reforzando las instrucciones de la guía de uso de ESCID-DC. La fase de entrenamiento duró un mes aproximadamente. Durante el periodo de entrenamiento se evaluaron 90 pacientes, que no fueron incluidos en la muestra del estudio.
Procedimiento de recogida de informaciónDos observadores independientes y con resultado ciego entre ellos evaluaron la respuesta dolorosa en tres momentos: antes, durante y 15minutos después de la realización de distintos procedimientos (dolorosos vs no dolorosos).
Los procedimientos dolorosos seleccionados fueron la aspiración de secreciones traqueales y la aplicación de presión en el lecho ungueal del dedo anular o, si no era posible, en el lecho ungueal del dedo medio, en ambos miembros superiores. La presión se realizó con el algómetro Algiscan plus® aplicando un rango de presión de 5 a 8kg hasta obtener respuesta conductual o durante un tiempo máximo de 30segundos. El procedimiento no doloroso, establecido como elemento de control, consistió en el roce con una gasa en una porción de tejido cutáneo sano en el antebrazo del paciente, o, si no era posible, en la pantorrilla. A todos los pacientes se les aplicaron cada uno de los procedimientos y se garantizó un periodo de 15minutos de lavado entre procedimientos.
Una vez recogida toda la información, se exploraron los resultados obtenidos para cada uno de los 10 ítems que componían la versión inicial de la escala. Se observó que dos de estos ítems mostraron puntuaciones mayores de 0 solo en el 13% de los pacientes. Además, la prueba de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) para estos dos ítems tomó valores inferiores a 0,6, y por lo tanto se eliminaron de la escala. La versión final de la escala ESCID-DC se compuso de 8 ítems.
Instrumentos y variablesPara la evaluación de la respuesta dolorosa se utilizó la escala ESCID-DC y la escala Nociception Coma Scale-Revised version—adapted for Intubated patients (NCS-R-I)22, que fue tomada como referencia. Las escalas se muestran en la tabla 1.
Escalas de evaluación del dolor
| Escala de Conductas Indicadoras de Dolor-Daño Cerebral (ESCID-DC) | |||
|---|---|---|---|
| Ítem | 0 | 1 | 2 |
| 1. Lateraliza cabeza | Neutra/sin resistencia | Intermitente/con resistencia leve-moderada | Constante/resistencia intensa |
| 2. Frunce ceño/arruga frente/cejas | Relajado | Intermitente | Constante |
| 3. Aprieta ojos | Relajado | Intermitente | Constante |
| 4. Aprieta dientes/boca/mandíbula | Relajado | Intermitente/con resistencia leve-moderada | Constante/resistencia intensa |
| 5. Desadaptación de la ventilación | Coordinado y sin alarmas | Descoordinación intermitente/alarmas autolimitadas | Descoordinación constante/alarmas mantenidas |
| 6. Flexión de miembros superiores | Relajados | Intermitente/con resistencia leve-moderada | Constante/resistencia intensa |
| 7. Flexión de miembros inferiores | Relajados | Intermitente/con resistencia leve-moderada | Constante/resistencia intensa |
| 8. Disconfort | Tranquilo | Inquieto leve-moderado | Inquieto intenso |
| Nociception Coma Scale-Revised version-adapted for Intubated patients (NCS-R-I) | ||||
|---|---|---|---|---|
| Ítem | 0 | 1 | 2 | 3 |
| Respuesta motora | Ninguna/flacidez | Postura anormal | Retirada con flexión | Localización a la estimulación dolorosa |
| Adaptación a la ventilación | Tolera la ventilación | Tose pero tolera la ventilación la mayor parte del tiempo | Lucha con el ventilador pero a veces es posible la ventilación | Imposibilidad de controlar la ventilación |
| Respuestas de expresión facial | Ninguna | Movimiento reflejo oral/sobresalto | Muecas | Llanto |
ESCID-DC incluye 8 ítems agrupados en respuesta facial, ventilación/respiración, corporal y disconfort, con un rango de puntuación de cada uno de los ítems de 0 a 2. La puntuación total de la escala es de 0 a 16.
NCS-R-I incluye 3 ítems: respuesta motora, adaptación a la ventilación y facial, con un rango de puntuación de cada uno de los ítems de 0 a 3. La puntuación total de la escala es de 0 a 9. Esta escala fue la primera herramienta validada específicamente para evaluar dolor en pacientes con daño cerebral. Previamente se contó con el permiso de los autores y se realizó el proceso de traducción/retrotradución y validación al español. Las propiedades psicométricas de la traducción al español de NCS-R-I evidenciaron que es una escala válida y fiable, presentando una buena consistencia interna (alfa ordinal entre 0,60 y 0,90) y una alta concordancia interobservador (kappa>0,80; coeficiente de correlación intraclase (ICC) >0,90). La validez discriminante alcanzó un AUC de 0,952.
El día de medición se documentaba en los pacientes el nivel de conciencia (Glasgow Coma Score [GCS]), el nivel de sedación (Richmond Agitation Sedation Scale [RASS]) y se registraba el régimen terapéutico de analgesia y sedación administrado de forma continua y en pauta discontinua.
Se registraron variables sociodemográficas, antecedentes personales, indicadores de gravedad, variables relacionadas con la patología neurológica, relacionadas con la ventilación mecánica y vía aérea artificial y, por último, variables relacionadas con la estancia y la mortalidad en la UCI.
Análisis estadísticoSe realizó un análisis descriptivo de las características demográficas, clínicas, y de las escalas.
La fiabilidad de ESCID-DC se analizó mediante la consistencia interna utilizando el α-Cronbach y su IC95% para cada momento de evaluación y procedimiento; también se evaluó cuánto mejoraría (o empeoraría) la consistencia interna eliminando cada ítem.
El acuerdo entre los dos observadores se valoró con el coeficiente kappa y su IC95% para cada ítem de ESCID-DC. También se calculó el ICC y su IC95% para la puntuación total de la escala.
Se examinó la validez de constructo de ESCID-DC en base a los resultados obtenidos durante la aplicación de los procedimientos dolorosos. La muestra total se dividió aleatoriamente en dos submuestras. La primera representó el 70% del total y se utilizó para obtener la solución factorial (análisis factorial exploratorio). La segunda, el 30% restante, se utilizó para validar los resultados a través de un análisis factorial confirmatorio, calculando el índice de bondad de ajuste (CFI), el índice de Tucker-Lewis (TLI) y el error cuadrático medio de aproximación (RMSEA). Ambos análisis factoriales se basaron en la matriz de correlaciones policóricas utilizando el método de mínimos cuadrados ponderados. El análisis factorial exploratorio se obtuvo utilizando la función fa del paquete psych; para realizar el análisis factorial confirmatorio y obtener las distintas medidas de ajuste se usó la función cfa del paquete lavaan.
La validez discriminante entre procedimientos dolorosos vs no doloroso se evaluó mediante el área bajo la curva ROC (AUC). La validez convergente se estudió mediante el coeficiente de correlación de Pearson entre ESCID-DC y NCS-R-I.
Por último, para analizar la sensibilidad al cambio en los distintos momentos de aplicación de ESCID-DC, se utilizó un modelo mixto, ajustando además por los distintos procedimientos y observadores.
El valor de significación se fijó en α=0,05. Todos los análisis estadísticos se llevaron a cabo con el software R versión 4.3.323.
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital de referencia (CEIm 20/483) y por los comités de ética o comisiones de viabilidad de los centros participantes. Esta investigación se realizó de acuerdo con la legislación española y de la Unión Europea sobre gestión de datos y confidencialidad. Se obtuvo el consentimiento por escrito de los familiares/representantes de todos los pacientes incluidos.
ResultadosSe analizaron las propiedades psicométricas de ESCID-DC en una muestra de 346 pacientes críticos con daño cerebral, alteración del nivel de conciencia, incapaces de autoinformar y con vía aérea artificial. El flujograma se muestra en la figura 1.
Características de los pacientes
Las características de los pacientes se describen en la tabla 2. El 70% de la muestra eran hombres y la edad media fue de 56 (DE: 16,4) años. La etiología principal del daño cerebral fue la vascular (155 [44,8%]) y el traumatismo craneal (144 [41,6%]), requiriendo neurocirugía casi el 45% de los pacientes. El día de evaluación el nivel de conciencia fue bajo (GCS≤9), observándose signos neurológicos de focalidad en 169 (48,9%) pacientes. El nivel de sedación fue moderado-leve RASS −2(RIQ: −3, −2). Los opioides fueron los analgésicos más frecuentes administrados en infusión continua (255 [65%]) y el paracetamol en pauta discontinua (137 [39,6%]).
Características pacientes (n=346)
| Sexo, n (%) | |
| Hombres | 239 (69,1%) |
| Mujeres | 107 (30,9%) |
| Edad, M (DE) años | 56,03 (16,41) |
| Antecedentes, n (%) | |
| Dolor crónico | 31 (9%) |
| Consumo crónico de analgésicos | 34 (9,8%) |
| Abuso sustancias psicotrópicas | 56 (16,5%) |
| Diabetes Mellitus | 44 (13%) |
| Simplified Acute Physiology Score (SAPS) II, Md (RIQ) | 49 (37-61) |
| Etiología daño cerebral adquirido, n (%) | |
| Traumático | 144 (41,6%) |
| Vascular | 155 (44,8%) |
| Otros | 47 (13,6%) |
| Daño, n (%) | |
| Focal / Multifocal | 298 (86,1%) |
| Difuso | 48 (13,9%) |
| Focalidad neurológica, n (%) | |
| Sí | 169 (48,9%) |
| No | 177 (51,2%) |
| Neurocirugía, n (%) | |
| Sí | 156 (45,1%) |
| No | 190 (54,9%) |
| Vía aérea artificial, n (%) | |
| Tubo orotraqueal | 287 (82,9%) |
| Cánula traqueostomía | 59 (17%) |
| Soporte ventilatorio, n (%) | |
| Controlado total | 149 (43,1%) |
| Soporte parcial | 181 (52,3%) |
| Espontánea | 16 (4,6%) |
| Glasgow Coma Scale, Md (RIQ) | 8,50 (7-9) |
| Richmond Agitation-Sedation Scale, Md (RIQ) | −2 (−3, −2) |
| Pauta continua intravenosaa, n (%) | |
| Fentanilo | 91 (26,3) |
| Cloruro mórfico | 81 (23,4) |
| Remifentanilo | 53 (15,31) |
| Propofol | 117 (33,8) |
| Midazolam | 16 (4,6%) |
| Dexmedetomidina | 40 (11,5) |
| Pauta discontinua intravenosab, M (DE) | |
| Fentanilo | 28 (8) |
| Paracetamol | 137 (39,6) |
| Metamizol | 73 (21) |
| Dexketoprofeno | 19 (5,5) |
| Midazolam | 14 (4) |
| Analgesia preventiva pre-procedimientos, n (%) | |
| < 1 hora antes | 55 (15,9) |
| 1-8 horas antes | 202 (58,3) |
| Días de ingreso en UCI hasta evaluación, Md (RIQ) | 7 (3-13) |
| Estancia en UCI, Días Md (RIQ) | 21,50 (12-33,25) |
| Mortalidad en UCI, n (%) | 36 (10,4%) |
M (DE): media y desviación estándar; Md (RIQ): mediana y rango interquartilico; UCI: unidad de cuidados intensivos.
En la figura 2 se describe la puntuación de ESCID-DC en las distintas condiciones de medición. Durante la realización de los procedimientos dolorosos se incrementó la puntuación de dolor, correspondiendo con una puntuación total mediana de 6 (RIQ: 4 a 7) para la aspiración de secreciones, de 3 (RIQ: 1 a 4) para la presión derecha y de 3 (RIQ: 1 a 5) para la presión izquierda. En los momentos antes y después, y en el procedimiento no doloroso, la puntuación total mediana fue de 0.
En la figura 3 se muestra la frecuencia de cada ítem de ESCID-DC durante los procedimientos dolorosos. Se objetivó que el ítem 8 o disconfort fue el más frecuente durante ambos procedimientos dolorosos. En el procedimiento de aspiración destacó el ítem5 o desadaptación de la ventilación con una diferencia porcentual >62% con relación a los procedimientos de presión. El ítem6 o flexión de miembros superiores fue la respuesta conductual más frecuente (>57%) en los procedimientos de presión.
Consistencia interna
La consistencia interna de la escala ESCID-DC mostró un α-Cronbach bueno durante la realización de los procedimientos dolorosos, con valores ≥0,80.
Concordancia interobservadorLa concordancia interobservador durante los procedimientos dolorosos obtuvo resultados excelentes, con valores kappa >0,87 para todos los ítems de ESCID-DC. El ICC también mostró valores muy altos en los distintos procedimientos y momentos, con valores ICC>0,95 para la puntuación total de la escala.
Validez de constructoLa matriz de correlaciones policóricas mostró que todos los ítems presentaban una alta correlación con al menos 2ítems de la escala. Los valores de KMO (>0,78) y del test de Barlett (p<0,001) indicaron la viabilidad del análisis factorial en los tres casos.
En todos los procedimientos se obtuvieron modelos con tres factores, con valores de los índices CFI y TLI superiores a 0,9, y el RMSEA próximos a 0 (tabla 3 y figuras del material suplementario.
Extracción factorial para los distintos procedimientos dolorosos
| Factor 1 | Factor 2 | Factor 3 | |
|---|---|---|---|
| Aspiración de secrecionesa | Mímica superior: frunce ceño/arruga frente/cejas y aprieta ojos | Lateraliza cabeza, mímica inferior, desadaptación de la ventilación y disconfort | Flexión de miembros superiores e inferiores |
| Presión derechab | Lateraliza cabeza, flexión de miembros superiores e inferiores y disconfort | Mímica superior: frunce ceño/arruga frente/cejas y aprieta ojos | Mímica inferior: aprieta dientes/boca/mandíbula |
| Presión izquierdac | Lateraliza cabeza, flexión de miembros superiores e inferiores y disconfort | Mímica superior: frunce ceño/arruga frente/cejas y aprieta ojos | Mímica inferior: aprieta dientes/boca/mandíbula |
CFI: índice de bondad de ajuste; RMSEA: error cuadrático medio de aproximación; TLI: índice de Tucker-Lewis.
En la figura 4 se muestra la curva ROC y el valor del AUC en la escala ESCID-DC durante los distintos procedimientos dolorosos vs procedimiento no doloroso.
Validez convergente
La correlación entre las puntuaciones de ESCID-DC y NCS-R-I mostró valores del coeficiente de correlación Rho de Pearson r≥0,75, siendo todos significativos (p<0,001).
Sensibilidad al cambioEn el modelo multivariable se objetivó que las puntuaciones de dolor en el procedimiento de aspiración de secreciones fueron significativamente mayores que en el resto de los procedimientos (p<0,001). Las puntuaciones de los procedimientos de presión (derecha e izquierda) no mostraron diferencias entre ellas. Como era de esperar, el procedimiento no doloroso presentó las puntuaciones más bajas (p<0,001). Finalmente, también se objetivó que, independientemente del procedimiento, las puntuaciones eran significativamente más elevadas durante su aplicación (p<0,001) (fig. 2).
DiscusiónEste estudio ha permitido adaptar y validar ESCID a una población vulnerable de la UCI. Un aspecto que conviene destacar se refiere al tamaño y a las características de la muestra: se trata de 346 pacientes con daño cerebral adquirido de distinta etiología y bajo nivel de conciencia (GCS≤9), en la fase aguda de ingreso en distintas UCI de España. Además, las respuestas conductuales se recogieron en condiciones ideales según las recomendaciones de los expertos, con un nivel de sedación RASS≥−39,10.
La escala ESCID-DC mostró buenas propiedades psicométricas, comparables a las de la escala ESCID original12, la herramienta tomada como referencia NCS-R-I22 y a la escala Critical-Care Pain Observation Tool-Neuro (CPOT-Neuro)24 validada recientemente para pacientes con daño cerebral. Como excepción, los valores de consistencia interna fueron mayores en ESCID-DC vs NCS-R-I22 (α-Cronbach ≥0,80 vs <0,70) y los valores de CCI también fueron superiores en ESCID-DC vs CPO-Neuro24 (ICC>0,95 vs 0,70-0,75); este último aspecto llama la atención, porque en ambos estudios se llevó a cabo un entrenamiento en el uso de la escala, y probablemente esté relacionado con la heterogeneidad de procedimientos evaluados con CPOT-Neuro24 (más de 15 procedimientos) frente a los evaluados con ESCID-DC (3 procedimientos).
Las modificaciones realizadas en el proceso de desarrollo de ESCID-DC permitieron una mejor representación de las respuestas conductuales del paciente con lesión cerebral en la UCI. Entre las principales características se enfatizó la evaluación de la expresión facial con la incorporación de 3 ítems, y se objetivó mayor frecuencia de puntuación respecto al ítem de musculatura facial de la versión original de ESCID12, especialmente las dos conductas de la parte superior de la cara; este hallazgo también lo comparten Gélinas et al.24 en CPOT-Neuro. El ítem de desadaptación de la ventilación de ESCID-DC centró el foco de observación en el patrón respiratorio del paciente, permitiendo así valorar a pacientes con vía aérea artificial sin conexión a la ventilación mecánica. El ítem de confortabilidad característico de ESCID12 se renombró por disconfort. Por otro lado, se eliminaron algunas conductas de la versión original de la escala, como la rigidez muscular, criterio que también lo implementaron Gélinas et al.24 en CPOT-Neuro. Se trata de una conducta en la que investigaciones previas han evidenciado que se expresa con menor frecuencia en este grupo de pacientes y puede ser confundida con la espasticidad o el propio daño cerebal13,25,26. También se suprimió la tos como conducta indicadora de dolor.
Respecto a los procedimientos, se puede observar cómo varía la distribución de las respuestas conductuales en la aspiración de secreciones vs la presión. También hay una ligera discrepancia en la puntuación de ESCID-DC durante la presión de ambos hemicuerpos, a pesar de no hallarse diferencias significativas, siendo mayor el nivel de dolor en el hemicuerpo izquierdo que en el derecho. Estas diferencias se confirman en el análisis factorial observando que los ítems no se agrupan exactamente igual. Esto podría justificarse porque el tipo de procedimiento influye en las conductas que manifiesta el paciente y por la presencia de signos de focalidad neurológica en 169 (48,9) pacientes del estudio. Este último es un criterio notable a tener en cuenta en la evaluación del dolor, debiendo asumir la presencia de dolor ante procedimientos documentados como dolorosos ante la ausencia de conductas10.
Este estudio presenta resultados relevantes y permite a los clínicos disponer de una herramienta más precisa para evaluar el dolor en este grupo de pacientes. En las siguientes investigaciones sería interesante replicar las propiedades psicométricas en otros ámbitos y con una gama más amplia de procedimientos, además de evaluar el impacto de la implementación de ESCID-DC en la monitorización y el tratamiento del dolor en la fase aguda de esta población.
Como limitaciones, no se pudo analizar la validez de criterio al no disponer de gold standard, ni se obtuvo el autoinforme del paciente debido al bajo nivel de conciencia de la muestra. Tampoco se evaluó el impacto de la analgesia en los procedimientos y puntuación de la escala.
ConclusiónLos resultados de este estudio muestran que ESCID-DC es una herramienta válida y fiable para evaluar el dolor en pacientes con daño cerebral adquirido de distinta etiología, incapaces de autoinformar y con vía aérea artificial.
FinanciaciónEste estudio ha sido financiado por el Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) mediante el proyecto «PI20/00431» titulado «Estudio de validez y fiabilidad de la Escala ESCID adaptada para medir el dolor en pacientes críticos con Daño Cerebral Adquirido, no comunicativos y con vía aérea artificial: ESCID-DC» y cofinanciado por la Unión Europea.
Consideraciones éticasEl estudio fue aprobado por el comité de ética del hospital de referencia (CEIm 20/483) y por los comités de ética o comisiones de viabilidad de los centros participantes. Esta investigación se realizó de acuerdo con la legislación española y de la Unión Europea sobre gestión de datos y confidencialidad. Se obtuvo el consentimiento por escrito de los familiares/representantes de todos los pacientes incluidos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
A los coordinadores e investigadores colaboradores de los 17 hospitales participantes. A la Dra. Caroline Schnakers, al Dr. Gerald Chanques y al Dr. Juan Roldan Merino, por su generosa ayuda en este proyecto. A los pacientes y a sus familias; en particular, este estudio está dedicado a C.S.P., la primera participante del proyecto ESCID-DC. Gracias a sus padres, que tan generosamente consintieron participar.
Figura 1-suplementaria. Modelo factorial para el procedimiento de aspiración de secreciones
Figura 2-suplementaria. Modelo factorial para el procedimiento de presión derecha
Figura 3-suplementaria. Modelo factorial para el procedimiento de presión izquierda
