INTRODUCCIÓN
El MARS® (Molecular Adsorbent Recirculating System) es una técnica de reciente incorporación como sistema de depuración extrahepático utilizada en pacientes con insuficiencia hepática severa, aguda o crónica descompensada. Debido a que esta técnica se realiza con cierta frecuencia en las unidades de cuidados intensivos (UCI), se ha llevado a cabo este trabajo con el siguiente objetivo: describir esta técnica, sus beneficios y sus principales complicaciones. Para ello se ha realizado una revisión de la bibliografía desde 1999 hasta la actualidad.
Se expone en primer lugar, un recuerdo anatomofisiológico del hígado. A continuación, se hace referencia a las hepatopatías más frecuentes en UCI, como son el fallo hepático fulminante y la hepatopatía crónica descompensada. Por último, se explica la técnica de depuración extrahepática MARS® (indicaciones, contraindicaciones, descripción de la técnica y la experiencia clínica revisada).
RECUERDO DE LA ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL HÍGADO
El hígado es el segundo órgano en tamaño, y constituye el 2,5% del peso corporal total (fig. 1). La unidad estructural de sus elementos parenquimatosos y vasculares, denominada acino hepático, está dispuesta de tal manera que le permite cumplir su función de intermediario en el paso de sustancias procedentes del tracto digestivo al resto del organismo. En su función se incluyen la captación de sustratos, su transformación, depósito, distribución y eliminación en muchos casos.
Figura 1.Imagen del hígado.
Se han descrito más de 1.500 funciones químicas para el hígado, agrupables en 3 categorías; las más representativas son:
1. Metabólicas.
Depósito de glucógeno, gluconeogénesis.
Síntesis y metabolismo de ácidos grasos y formación de fosfolípidos, lipoproteínas y colesterol.
Anabolismo y catabolismo proteico con formación de urea.
Metabolismo y depósito de vitaminas.
Catabolismo y excreción de determinadas hormonas.
2. Eliminación de sustancias endógenas (bilirrubina, amoniaco y esteroides) y exógenas (fármacos).
3. Formación de la bilis fundamental para la actividad digestiva y en relación con la eliminación de sustancias tóxicas transformadas por el hígado1.
PROCESOS HEPÁTICOS EN EL PACIENTE CRÍTICO
La disfunción hepática se define como un fallo de las funciones de síntesis, de metabolismo y de excreción del hígado.
Entre las diversas situaciones que se pueden incluir en este concepto, teniendo en cuenta las características propias de los pacientes de UCI2, trataremos únicamente el fallo hepático fulminante (FHF) y la descompensación severa de la enfermedad hepática crónica.
El FHF se define como la disfunción hepática aguda y severa desarrolladas dentro de un período de 8 semanas en un paciente sin evidencia previa de enfermedad hepática. Las causas de FHF incluyen hepatitis viral, drogas y otras causas (trombosis venosa portal, trombosis de la vena hepática y síndrome de HELLP [hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y plaquetopenia])3. El FHF puede ser también la presentación inicial de un fallo hepático crónico descompensado, debido, por ejemplo, a la enfermedad de Wilson o a hepatitis crónica activa2. Las complicaciones clínicas más frecuentes del FHF incluyen encefalopatía, edema cerebral, complicaciones cardiorrespiratorias (cambios hemodinámicos similares a los del shock séptico, arritmias y edema pulmonar), coagulopatía, alteraciones metabólicas (acidosis láctica) e infecciones3.
La enfermedad hepática crónica gravemente descompensada con relativa frecuencia se asocia también a una serie de complicaciones que requieren el ingreso en una UCI. Entre las causas de ingreso figura principalmente la hemorragia por varices esofágicas, la peritonitis bacteriana espontánea y el síndrome hepatorrenal4.
El fallo hepático y sus complicaciones todavía representan una situación difícil de tratar y su tasa de mortalidad permanece alta, entre el 40 y el 80%, a pesar de los avances en su tratamiento en las UCIs5,6.
PRINCIPIOS DE LA DIÁLISIS CON ALBÚMINA MEDIANTE MARS®
Debido a que en el fallo hepático la mayoría de las toxinas liberadas tienen alta afinidad por la albúmina, la hemodiálisis y la hemofiltración convencional no son eficaces para su eliminación7. Esto ha llevado al intento de desarrollar distintos sistemas de depuración extrahepática que utilizan en su mayo ría la albúmina para la eliminación de las sustancias lipofílicas. Entre ellos, actualmente está el MARS®, técnica que combina la eliminación de toxinas ligadas a la albúmina, presentes en la insuficiencia hepática, y toxinas solubles en agua, presentes en el fallo renal y eliminadas por la hemodiálisis convencional (tabla 1).
Indicaciones y contraindicaciones
Las principales indicaciones del tratamiento con MARS® se muestran en la tabla 2.
Actualmente no se conocen contraindicaciones absolutas para el tratamiento del MARS® cuando se aplica en la urgencia vital. Con tratamientos electivos se conocen una serie de contraindicaciones relativas como la coagulación intravascular diseminada, sepsis grave y shock séptico (sin respuesta a tratamiento antibiótico), hemorragias agudas y situación hemodinámica inestable8.
Descripción de la técnica
El circuito extracorpóreo utiliza un acceso venoso central de doble luz a través del cual se extrae la sangre del paciente a una velocidad de 150-250 ml/min. La sangre pasa por una membrana de diálisis de alta permeabilidad aunque impermeable a la albúmina. El líquido que baña a esta membrana es una solución que contiene albúmina al 20%, que a su vez tiene su propio circuito de regeneración. A través de un dializador convencional, la solución de la albúmina se pone en contacto con una solución de diálisis estándar que permite la difusión de las moléculas hidrosolubles. La albúmina se regenera por el paso por un filtro de carbón activado, donde se adhieren las toxinas catiónicas y otro de resinas de intercambio iónico, donde se adhieren las toxinas aniónicas, quedando de esa forma tanto la albúmina como la solución de ésta depuradas9 (fig. 2).
Figura 2.Esquema del circuito extracorpóreo5
Experiencia clínica
La experiencia clínica con la técnica MARS® apenas alcanza 5 años, pero ya se han realizado numerosas investigaciones. Desde el punto de vista analítico es evidente que este procedimiento produce una disminución de las toxinas hepáticas facilitando cierta recuperación funcional del hígado y riñón, dependiendo de los casos. Las publicaciones revisadas (tabla 3) muestran los efectos beneficiosos de esta técnica en la situación clínica del paciente, destacando la mejoría de la encefalopatía y de la situación hemodinámica5.
A continuación se describen los efectos beneficiosos principales así como los posibles efectos adversos.
Estado mental
Los estudios reflejan una mejoría en la encefalo patía hepática tanto en pacientes crónicos como agudos5,10,11,14,15,18,21,23,24 y como consecuencia en el ni vel de conciencia5. Awad et al24, apuntan que produce un descenso de la presión intracraneal.
Parámetros hemodinámicos
Se ha descrito un aumento de las resistencias vasculares sistémicas y una disminución del índice cardíaco20,22. De igual forma, se ha observado un aumento en la presión arterial media15,18,20-22. Incluso en los pacientes con FHF se consigue una estabilidad hemodinámica5,23. Ningún estudio refleja disminución de la presión arterial durante o después del tratamiento24.
Función hepática
Varios estudios han encontrado una mejoría significativa en la función de síntesis hepática durante el período de tratamiento10-13,15,21,24, aunque este hallazgo no fue corroborado por otros estudios17. La ascitis se redujo significativamente en supervivientes de insuficiencia hepática crónica descompensada11 y en el síndrome hepatorrenal14. Asimismo, se ha encontrado una mejoría significativa de algunos factores de puntuación (el índice Child-Pugh)10,11,14.
Parámetros dependientes de la función renal
Como consecuencia de la eliminación de toxinas hidrosolubles durante el MARS, disminuye la urea y la creatinina12-15,17,18,21. Jalan et al23, refieren una mejoría significativa de la función renal demostrando un aumento de la diuresis durante el tratamiento con el MARS®. Aunque este efecto no se ha conseguido en todos los pacientes, parece que perdura una vez acabado el tratamiento5, y dependiendo de la evolución de la función hepática y de la recuperación del fallo renal agudo puede mantenerse una vez acabado el tratamiento. Por otro lado, si bien se desconoce el mecanismo por el que mejora el síndrome hepatorrenal5, hay estudios que apuntan al equilibrio entre moléculas vasoconstrictoras y vasodilatadoras13,14.
Efectos adversos
No se han descrito efectos adversos atribuibles al MARS®, salvo los que se derivan de la técnica en sí misma6. Klant et al17, han descrito que podrían darse ciertas alteraciones electrolíticas, aumento del tiempo de coagulación y disminución del recuento plaquetario, todas ellas atribuidas a la técnica de depuración extracorpórea.
CONCLUSIONES
Para concluir, es importante destacar que los resultados clínicos obtenidos con la técnica de depuración extrahepática MARS®, aun siendo esperanzadores, son limitados. La bibliografía revisada apunta que podría beneficiar a un amplio rango de pacientes con distintas patologías hepáticas, aunque parece de mayor utilidad en los pacientes con insuficiencia hepática crónica descompensada, con fallo hepático fulminante, como puente para el trasplante o retrasplante tras fallo del injerto. Por tanto, dado el alto coste de la técnica y tratarse de un tratamiento de soporte y no curativo plantea un adecuado estudio de sus indicaciones. El MARS® se ha mostrado como un procedimiento seguro, bien tolerado por el paciente y accesible a la supervisión y seguimiento por parte del personal de enfermería especializado.
AGRADECIMIENTOS
Quisiéramos agradecer, en primer lugar al personal de enfermería del Servicio de Hemodiálisis por su colaboración y por compartir con nosotras su experiencia, en especial a la supervisora de dicha unidad, Imelda Elcano. También nos gustaría destacar el constante apoyo recibido por parte de las supervisoras de la Unidad de Cuidados Intensivos, Carmen Asiain y M. Ángeles Margall. Por último, quisiéramos agradecer la ayuda prestada al Dr. José Manuel Rodríguez Paz y a Joseph Maria Torner de la empresa Hospal por facilitarnos información acerca de la técnica.
