Violencia obstétrica durante la pandemia del SARS-CoV-2 en España: estudio descriptivo

Resumen

Objetivo

Describir la percepción que tienen las mujeres sobre la violencia obstétrica, la medicalización y el intervencionismo en los partos en España durante la pandemia del SARS-CoV-2.

Método

Se utilizó un diseño transversal. Para la recogida de datos se diseñó un cuestionario online con preguntas cerradas que fue distribuido por redes sociales. La muestra estuvo compuesta por mujeres que parieron en España desde marzo de 2020 a abril de 2021.

Resultados

La muestra estuvo compuesta por 6.060 cuestionarios. El 62% piensa que las medidas que se tomaron son arbitrarias e ineficaces para frenar la pandemia. Las variables sensación de rechazo por sospecha de COVID-19 positiva (p < 0,001), apoyo en la lactancia materna (p = 0,048), ofrecer biberones sin consentimiento (p < 0,001), impedir el estar acompañada (p < 0,001) y separar al bebé sano al nacer (p = 0,009) mostraron diferencias estadísticamente significativas en función del diagnóstico COVID-19 materno. Además, estas mujeres estuvieron menos satisfechas con su atención y se sintieron menos empoderadas. El 33,5% de las mujeres (n = 2.030) afirman haber sufrido violencia obstétrica. De estas, el 67,8% (n = 1.376) piensa que esta violencia obstétrica no está justificada por el contexto pandémico.

Discusión

La comprensión de estas vivencias en momentos pandémicos ofrece una oportunidad para poder desarrollar políticas de protección específicas para las mujeres ante futuros eventos de crisis sanitaria.

Abstract

Aim

The aim of this study was to describe women's perceptions of obstetric violence, medicalisation, and interventionism at childbirth in Spain during the SARS-CoV-2 pandemic.

Method

A cross-sectional design was used. For data collection, an online questionnaire with closed questions was designed and distributed via social media. Women who gave birth between March 2020 and April 2021 in Spain were recruited.

Results

The sample consisted of 6,060 questionnaires. Sixty-two percent of respondents thought that the measures taken were arbitrary and ineffective in curbing the pandemic. For the following variables, statistically significant differences were found between groups related to maternal SARS-CoV-2 diagnosis: feeling rejected for suspected positive SARS-CoV-2 status (p < 0.001), being encouraged to breastfeed (p = 0.048), offering bottles without consent (p < 0.001), not being allowed to be accompanied (p < 0.001), and separating the healthy baby from the mother at birth (p = 0.009). Women who tested positive were also less satisfied with their care and felt less empowered. Thirty-three point five percent of women (n = 2,030) report having suffered obstetric violence. Of these, 67.8% (n = 1,376) believe that such obstetric violence is not justified by the pandemic.

Discussion

Understanding these experiences during a pandemic provides an opportunity to develop specific protection policies for women in the event of future health crises.

¿Qué se conoce?

La violencia obstétrica es un problema estructural, sistemático e institucional que ha sido medido anteriormente en España. Se cree que la pandemia de SARS-CoV-2 ha exacerbado el problema de la violencia obstétrica.

¿Qué aporta?

Las mujeres que dieron positivo en SARS-CoV-2 se enfrentaron a rechazo y discriminación, y reducción del empoderamiento durante el parto. Se han dado altas tasas de violencia obstétrica percibida, incluso durante la pandemia, y supuestos de dificultad que vinculan SARS-CoV-2 al incremento de la violencia, subrayando cuestiones arraigadas en el sistema sanitario español.

Introducción

No existe una definición globalmente acordada de violencia obstétrica (VO), aunque algunos países han aprobado legislaciones sobre el concepto y han proporcionado una definición¹. En Cataluña (España), la VO ha sido introducida recientemente en la legislación como un tipo de violencia contra las mujeres, definiéndose como el impedimento o la obstaculización del acceso a la información veraz necesaria para la toma de decisión autónoma e informada. Puede afectar a diferentes áreas de la salud física y mental, incluyendo la salud sexual y reproductiva, pudiendo impedir u obstaculizar la toma de decisiones por parte de las mujeres acerca de sus prácticas y preferencias sexuales, de su reproducción y de las circunstancias bajo las cuales se realiza². Una revisión reciente de la literatura destaca las tipologías de la VO identificadas en la literatura científica, que incluyen: violencia verbal, violencia física, violencia psicológica, violencia sexual, discriminación social, cuidado negligente, y uso inadecuado de procedimientos y tecnologías³. Los estudios previos subrayan que más del 38% de las mujeres en España sintieron que habían experimentado VO durante el parto, y que más del 54% se sintieron inseguras, vulnerables, culpables, incapaces o indiferentes durante el parto, lo cual refleja que España tiene un problema grave de salud pública en términos de VO^4,5. Como violencia estructural, sistémica e institucional, puede reconocerse en todos los sistemas de índole sanitaria⁶, incluyendo la atención obstétrica domiciliaria⁷. Es necesario destacar que la VO es un tipo de violencia de género que se normaliza, invisibiliza y niega a nivel profesional y social de tal modo que no se considera aún violencia contra las mujeres⁸.

El sistema sanitario español se caracteriza por el hecho de tratarse de un sistema de salud pública, lo cual significa que cada persona que lo necesite puede recibir atención sanitaria como derecho constitucional. Sin embargo, el modelo de gestión sanitaria español permite la coexistencia de centros sanitarios públicos y privados. Por otro lado, en 2003, la Ley de cohesión y calidad del sistema nacional de salud permitió la descentralización política de la sanidad en las 17 comunidades autónomas en las que se divide el país⁹. Cabe destacar que una encuesta nacional realizada en España reportó que el 47,3% de los respondedores elegirían un seguro privado para sus partos o los de sus familiares¹⁰. Otros estudios han destacado que el sistema de salud privada español tiende a medicalizar e intervenir en mayor medida durante el parto, percibiendo las mujeres una mayor VO en la atención privada¹¹.

El SARS-CoV-2 alcanzó a algunos sistemas sanitarios ya afectados por la austeridad¹². Dicho virus implicó grandes cambios y adaptaciones constantes de los protocolos de cuidados durante las diferentes olas¹³. Una serie de fuentes han reportado la posibilidad del incremento de las VO durante la pandemia de SARS-CoV-2^14,15. El 25,48% de los nacimientos en España en 2020 fueron por cesárea¹⁶. Dichos datos parecen reflejar un alto nivel de intervencionismo innecesario sobre el cual los gobiernos y profesionales han expresado su preocupación¹⁷. También han existido informes diarios, particularmente durante los primeros meses de la pandemia, de mujeres embarazadas a las que se ofrecía inducción al parto planificada sin motivo médico aparente, así como parto por cesárea, negándose el acompañamiento durante el parto, separándolas de sus bebés, y restringiendo la lactancia^14,18. Sadler et al. han expresado su preocupación creciente acerca de que algunas de las restricciones e intervenciones que se han implementado en cuanto al parto debido al brote de SARS-CoV-2 no eran necesarias, no se basan en la evidencia científica, no respetan la dignidad humana y no son proporcionales a la necesidad de frenar la propagación del virus¹⁴. Por tanto, el objetivo de este estudio fue describir las percepciones de las mujeres sobre la VO, y la medicalización e intervencionismo en los partos en España durante la pandemia de SARS-CoV-2.

Métodos

Diseño

Se utilizó un diseño descriptivo transversal, obteniéndose los datos a través de una encuesta online a nivel nacional.

Población y muestra

La muestra fue seleccionada de manera no aleatoria, utilizando una técnica de muestreo no probabilística. Las participantes fueron elegibles para la encuesta si habían dado a luz en España de marzo de 2020 a abril de 2021. Para analizar los resultados, se excluyeron los cuestionarios que no incluyeron una fecha válida de parto. El cálculo del tamaño muestral indicó que era suficiente estimar una muestra de 3.001 individuos, con un nivel de confianza del 95% y una precisión del 2%, previéndose un porcentaje de población de cerca del 50%. Se calculó una tasa de pérdida para el seguimiento del 20%.

Encuesta online

Para este estudio se desarrolló una encuesta online, que se alojó en la plataforma segura Google Forms®. Se utilizó una encuesta ad hoc previamente existente en España^4,11. El equipo investigador decidió añadir a esta encuesta variables sociodemográficas, variables obstétricas, y variables relacionadas con el SARS-CoV-2. También se modificaron algunas de sus variables para incluir nuevas intervenciones potenciales relacionadas con la pandemia, tales como dar a luz con mascarilla, o falta de clases previas al parto. Se añadieron otras variables, tales como si la mujer pensaba que la VO estaba justificada por la pandemia, o no. También se propuso una variable sobre nacimientos vivos y muerte perinatal. La encuesta fue distribuida en español, con un total de 68 preguntas. De ellas, 9 preguntas estuvieron relacionadas con aspectos sociodemográficos y obstétricos, 3 con el diagnóstico de COVID-19, y 8 con los sentimientos de las mujeres. Por último, 31 preguntas recopilaron datos sobre el tratamiento recibido y la satisfacción de la mujer con la atención obstétrica (Anexo 1).

La encuesta fue probada experimentalmente de cara a su claridad y comprensibilidad. A tal fin, se seleccionaron 10 mujeres con características sociodemográficas similares, y se seleccionaron investigadores sobre la cuestión. A todas ellas se les pidió que calificaran la claridad y relevancia de las preguntas, así como el tiempo necesario para completarlas. Se realizaron modificaciones sintácticas mínimas. Se consideró la dificultad potencial que podrían tener las mujeres para responder a la encuesta, por lo que esta tuvo la menor brevedad posible. En la prueba piloto, se observó que se necesitaban aproximadamente 10 minutos para responder a la encuesta.

Se seleccionó a las mujeres a través de las redes sociales (Facebook©, Twitter© e Instagram©). También participaron en la diseminación del estudio redes activistas tales como «Observatorio de violencia obstétrica en España» y «El parto es nuestro», siendo distribuido a través de un enlace genérico anónimo. La configuración del cuestionario se limitó a una respuesta por usuario.

Consideraciones éticas

Este estudio fue diseñado de acuerdo con la Declaración de Helsinki y la Ley orgánica 3/2018 de 5 de diciembre sobre protección de datos personales y garantía de derechos digitales. El estudio recibió la aprobación ética del Comité de ética de la Universitat Jaume I (CD/06/2021). La primera pregunta de la encuesta online solicitó a las mujeres que confirmaran su participación en el estudio. Dicha pregunta se acompañó de información sobre protección de datos y gestión de los datos de investigación que esclareció: el responsable de los datos, que el objetivo del tratamiento de los datos no sería transmitido a terceros, y los derechos de los participantes. Además, no se recopilaron datos personales que pudieran identificar a los participantes.

Análisis de los datos

Se realizó un análisis descriptivo de todas las variables, utilizando frecuencias y porcentajes para las variables categóricas, y medias y desviaciones estándar para las variables continuas. La prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov reflejó una distribución anormal de la muestra (0,536, valor p < 0,001). Por tanto, se realizó un análisis bivariante utilizando la prueba χ² mediante tablas de contingencia para las variables categóricas, o la prueba de Kruskall-Wallis para las variables continuas, según el caso, para las variables diagnósticas de SARS-CoV-2. Se trataron los datos mediante el paquete estadístico para ciencias sociales (IBM® SPSS) v. 25, IBM, Armonk, NK, EE. UU. Los gráficos se crearon utilizando hojas de cálculo Excel. Se estableció el umbral de significación estadística en un valor p < 0,05.

Resultados

Se obtuvo un total de 6.270 respuestas. Se eliminaron 210 cuestionarios (3,34%) por no incluir correctamente la fecha del parto, o establecer dicha fecha fuera de la pandemia. La muestra final se compuso de 6.060 cuestionarios.

Descripción de las variables sociodemográficas y obstétricas

La edad media de las mujeres fue de 34,41 años (DE = 4,23 años). El 73% de ellas (n = 4.423) eran trabajadoras, y el 78,2% (n = 4.736) tenían educación universitaria. El 97,1% (n = 5.887) eran blancas o caucásicas, y el 64,1% (n = 3.882) tuvieron parto vaginal. El 3,3% (n = 200) fue diagnosticado de SARS-CoV-2 durante el embarazo, y el 1% (n = 63) durante el parto. El 3% (n = 8) de los neonatos fueron diagnosticados de SARS-CoV-2 al nacer (tabla 1).

Tabla 1.

Variables sociodemográficas y obstétrico-neonatales (n = 6.060)

	n (%)
Comunidad autónoma
Andalucía	789 (13,0)
Aragón	287 (4,7)
Islas Canarias	202 (3,3)
Cantabria	59 (1)
Castilla y León	356 (5,9)
Castilla-La Mancha	212 (3,5)
Cataluña	855 (14,1)
Comunidad Valenciana	892 (14,7)
Extremadura	146 (2,4)
Galicia	496 (8,2)
Islas Baleares	135 (2,2)
La Rioja	37 (0,6)
Madrid	949 (15,7)
Navarra	85 (1,4)
País Vasco	292 (4,8)
Principado de Asturias	107 (1,8)
Región de Murcia	161 (2,7)
Ocupación
Ama de casa	279 (4,6)
Estudiante	55 (0,9)
Desempleada	579 (9,5)
Trabajadora	4.423 (73,0)
Autónoma	586 (9,7)
Otros	138 (2,3)
Nivel educativo
Educación primaria	60 (1,0)
Educación secundaria	1.264 (20,9)
Educación universitaria	4.736 (78,1)
Raza o etnicidad (n = 6.009)
Caucásica	5.887 (98,0)
Romaní	8 (0,1)
Negra	11 (0,2)
Otros	103 (1,7)
Tipo de parto
Cesárea	1.309 (21,60)
Cesárea programada	395 (30,18)
Cesárea urgente	914 (69,82)
Parto instrumental	869 (14,30)
Parto vaginal	3.882 (64,10)
Tipo de atención sanitaria
Privada	584 (9,6)
Pública	3.572 (59,0)
Mixta	1.904 (31,4)
SARS-CoV-2 materna
No	5.797 (95,7)
Sí, durante el embarazo	200 (3,3)
Yes, durante el parto	63 (1,0)
SARS-CoV-2 neonatal (n = 263)
No	255 (97,0)
Sí	8 (3,0)

Satisfacción con el cuidado sanitario recibido

En el presente estudio el 66,8% (n = 4.047) de las mujeres pensaron que las instituciones sanitarias no apoyaron sus derechos durante la pandemia. El 57,3% (n = 3.474) de nuestra muestra creyó que el Ministerio de Sanidad y el servicio autonómico de salud no hicieron lo suficiente para garantizar que los protocolos de manejo del embarazo y el parto durante la pandemia se basasen en la evidencia. Además, el 62% (n = 3.757) de las respondedoras pensaron que las medidas adoptadas fueron arbitrarias, injustificadas e ineficaces a la hora de frenar la pandemia. El 10,6% de las mujeres (n = 644) se sintieron presionadas para someterse a pruebas o cribados que no deberían realizarse, y el 38,3% de ellas (n = 2.324) recibieron indicaciones y/o recomendaciones contradictorias de profesionales diferentes. La satisfacción media con la atención recibida fue de 6,97 puntos (DE = 2,61; IC 95%: 6,91-7,04) en atención primaria, y de 7,64 puntos (DE = 2,42; IC 95%: 7,58-7,70) en hospitales. El 33,5% de las mujeres (n = 2.030) reportaron haber experimentado VO durante el embarazo, parto o periodo posparto, o ser incapaces de negarse. De ellas, el 67,8% (n = 1.376) pensó que dicha VO no estaba justificada por la pandemia. La positividad para SARS-CoV-2 durante el embarazo o el parto no arrojó diferencias estadísticamente significativas con respecto a ninguna de estas variables, con excepción de la satisfacción con el cuidado especializado (No SARS-CoV-2: media = 7,66 ± 2,41 puntos, IC 95%:7,60-7,72; SARS-CoV-2 durante el embarazo: media = 7,46 ± 2,57, IC 95%: 7,10-7,81; SARS-CoV-2 durante parto: media = 6,73 ± 2,67, IC 95%C: 6,06-7,40; (Kruskall-Wallis: 8,907, df = 2, p = 0,012) (tabla 2).

Tabla 2.

Satisfacción con la atención recibida por la muestra con diagnóstico positivo de SARS-CoV-2

	SARS-CoV-2 positivo
	Total		No		Durante el embarazo		Durante el parto
	n	%	n		%	%	n	%	χ^2	df^a	p-valor
Apoyo de los derechos de las mujeres durante la pandemia por parte de las instituciones sanitarias
No	4.047	66,8	3.868	66,7	131	65,5	48	76,2	4,375	4	0,358
No sé	782	12,9	751	13	28	14	3	4,8
Sí	1.231	20,3	1.178	20,3	41	20,5	12	19
Uso de protocolos basados en la evidencia preparados por el Ministerio de Sanidad y la consejería autonómica de salud
No	3.474	57,3	3.323	57,3	110	55	41	65,1	5,035	4	0,284
No sé	1.178	19,4	1.130	19,5	35	17,5	13	20,6
Sí	1.408	23,2	1.344	23,2	55	27,5	9	14,3
Las medidas adoptadas son arbitrarias, injustificadas e ineficaces para reducir la pandemia
Sí	3.757	62	3.596	62	117	58,5	44	69,8	8,056	4	0,09
No	1.808	29.8	1.736	29,9	57	28,5	15	23,8
No sé	495	8.2	465	8	26	13	4	6,3
Me presionaron para someterme a pruebas o cribados que preferiría no hacer
No	5.335	88	5.113	88,2	168	84	54	85,7	5,937	4	0,204
No sé	81	1,3	77	1,3	2	1	2	3,2
Sí	644	10,6	607	10,5	30	15	7	11,1
Recibí indicaciones o recomendaciones contradictorias
No	3.618	59,7	3.483	60,1	99	49,5	36	57,1	10,464	4	0,106
No sé	109	1,8	102	1,8	6	3	1	1,6
Sí	2.324	38,3	2.203	38	95	47,5	26	41,3
	Media	DE	Media	DE	Media	DE	Media	DE	Kruskall-Wallis	df^a	p-valor
Satisfacción con la atención primaria	6,97	2,6	6,98	2,6	6,7	2,78	6,75	2,53	2,444	2	0,295
Satisfacción con la atención	7,64	2,42	7,66	2,41	7,46	2,57	6,73	2,67	8,907	2	0,012

DE: desviación estándar.

a

Grados de libertad.

Intervenciones durante el embarazo, parto y posparto y SARS-CoV-2

Durante el embarazo, el 8,3% (n = 500) de la muestra reportó sentirse rechazada o discriminada debido a la situación pandémica; el 56% (n = 3.394) tuvo insuficientes consultas presenciales con su matrona o ginecólogo; el 85,2% (n = 5.165) no pudo ser acompañada a ecografía o consultas, y el 44,3% (n = 2.683) reportó una falta de clases educativas prenatales online. El 42,3% (n = 2.561) de las mujeres tampoco fueron informadas de los procedimientos que iban a recibir, ni se les solicitó explícitamente su consentimiento informado, o esto se realizó de manera ocasional. El 10,5% (n = 635) afirmó que se les culpó por las complicaciones surgidas durante el embarazo o el parto; el 24,4% (n = 1.480) recibió comentarios irónicos o descalificadores, y al 25,5% (n = 1.544) se le trató con sobrenombres o diminutivos infantilizadores. Un total del 49,2% de las mujeres (n = 2.982) afirmaron que les fue imposible realizar preguntas y expresar miedos o preocupaciones. Las variables siguientes mostraron diferencias estadísticamente significativas, dependiendo del diagnóstico de SARS-CoV-2 de la madre: rechazo por sospecha de SARS-CoV-2 positivo (p < 0,001), falta de clases prenatales online (p = 0,007), información sobre el plan del parto (p = 0,041), entrega del plan de parto (p = 0,057), acompañamiento durante el ingreso (p = 0,007), y apoyo a la lactancia (p = 0,048) (tabla 3 y fig. 1).

Tabla 3.

Variables relacionadas con el tratamiento y la atención recibidos durante el embarazo, el parto y el posparto por las madres con diagnóstico positivo de SARS-CoV-2

			Diagnóstico positivo de SARS-CoV-2
	Total		No		Durante el embarazo		Durante el parto
	n	%	n	%	n	%	n	%	χ^2	df^b	p-valor
Se sintió rechazada o discriminada debido al estado de sospecha de positividad de COVID-19
No	5.560	91,7	5408	93,3	127	63,5	25	39,7	454,618	2	< 0,001
Sí	500	8,3	389	6,7	73	36,5	38	60,3
Tuvo insuficientes consultas presenciales con la matrona o el ginecólogo
No	2.666	44	2.544	43,9	95	47,5	27	42,9	1,059	2	0,589
Sí	3.394	56	3.253	56,1	105	52,5	36	57,1
Fue acompañada a la realización de ecografías o consultas
Sí	895	14,8	853	14,7	30	15	12	19	0,938	2	0,626
No	5.165	85,2	4944	85,3	170	85	51	81
Falta de clases prenatales online
Sí	2.683	44,3	2.583	44,6	68	34	32	50,8	9,831	2	0,007
No	3.377	55,7	3.214	55,4	123	66	31	49,2
Recibió información sobre los procedimientos y solicitud de consentimiento informado de manera explícita
Ocasionalmente	1.053	17,4	1.015	17,5	31	15,5	7	11,1	3,45	4	0,486
No	1.508	24,9	1.435	24,8	57	28,5	16	25,4
Sí	3.499	57,7	3.347	57,7	112	56	40	63,5
Se le culpó de las complicaciones
No	5.313	87,7	5.090	87,8	174	87	49	77,8	7,118	4	0,13
No sé	112	1,8	107	1,8	4	2	1	1,6
Sí	635	10,5	600	10,4	22	11	13	20,6
Recibió comentarios irónicos o denigrantes
No	4.505	74,3	4.319	74,5	145	72,5	41	65,1	3,462	4	0,484
No sé	75	1,2	72	1,2	2	1	1	1,6
Sí	1.480	24,4	1.406	24,3	53	26,5	21	33,3
Se dirigieron a ella con motes o diminutivos infantilizantes
No	4.042	66,7	3.861	66,6	142	71	39	61,9	7,974	4	0,093
No sé	474	7,8	453	7,8	11	5,5	10	15,9
Sí	1.544	25,5	1.483	25,6	47	23,5	14	22,2
Tuvo dificultad para realizar preguntas o expresar miedos o preocupaciones
No	2.942	48,5	2.821	48,7	97	48,5	24	38,1	6,396	4	0,171
No sé	136	2,2	129	2,2	7	3,5	-	-
Sí	2.982	49,2	2.847	49,1	96	48	39	61,9
Recibió información acerca del plan del parto y sus preguntas tuvieron respuesta
No	2.865	49,5	2.737	49,5	96	50,3	32	50,8	9,995	4	0,041
NR/DK^a	163	2,8	148	2,7	11	5,8	4	6,3
Sí	2.759	47,7	2.648	47,9	84	44	27	42,9
Entregó el plan del parto
No	3.912	67,6	3.726	67,3	141	73,8	48	76,2	5,746	2	0,057
Sí	1.875	32,4	1.810	32,7	50	26,2	15	23,8
¿Se respetó su plan del parto? (n = 1875)
No	890	47,5	862	47,6	21	42	7	46,7	0,621	2	0,733
Sí	985	52,5	948	52,4	29	58	8	53,3
Acceso las 24 horas a la unidad de neonatos
No	439	11	413	10,8	15	11,3	11	23,4	8,093	4	0,088
No sé	3.022	75,4	2.889	75,5	101	75,9	32	68,1
Sí	546	13,6	525	13,7	17	12,8	4	8,5
Se le permitió ir acompañada durante el ingreso
No	567	9,8	528	9,5	25	13,1	14	22,2	13,996	4	0,007
No sé	29	0,5	28	0,5	1	0,5	-	-
Sí	5.191	89,7	4.977	90	165	86,4	49	77,8
Recibió apoyo durante el posparto
No	1.590	27,5	1.520	27,5	45	23,6	25	39,7	7,131	4	0,129
No sé	246	4,3	238	4,3	7	3,7	1	1,6
Sí	3.951	68,3	3.775	68,2	139	72,8	37	58,7
Sintió apoyo en la lactancia materna
No	1.819	32,5	1.733	32,4	57	30,6	29	46,8	6,093	2	0,048
Sí	3.783	67,5	3.621	67,6	129	69,4	33	53,2

a

NR/DK: No sé qué es el plan del parto.

b

Grados de libertad.

Figura 1.

Tratamiento y atención recibidos durante el embarazo, el parto y el posparto y diagnóstico positivo de SARS-CoV-2.

El 50% (n = 3.028) de las mujeres no recibieron información sobre el plan del parto ni fueron conscientes de lo que era. Como resultado, solo el 32,4% (n = 1.875) entregó dicho plan. De ellas, el 47,5% (n = 890) reportó que no se había respetado dicho plan. Se permitió el acompañamiento durante el ingreso en maternidad al 89,7% (n = 5.191) de los casos, el 68,3% (n = 3.951) de las mujeres recibieron apoyo durante el periodo posparto, y el 32,5% (n = 1.819) reportó que no fue apoyada en la lactancia materna. El 23,2% (n = 1.345) de la muestra pensó que se habían realizado procedimientos innecesarios y/o perjudiciales a ella y su bebé, y el 6,5% (n = 374) fue incapaz de identificarlos. De todas las variables relacionadas en la tabla 4, sólo el ofrecer biberones sin consentimiento (p < 0,001), impedir el acompañamiento (p < 0,001), separar al bebé sano de la madre al nacer (p = 0,009), y recibir exámenes vaginales de diferentes individuos (p = 0,021) arrojaron diferencias estadísticamente significativas al compararse con la positividad del diagnóstico de SARS-CoV-2 (fig. 2).

Tabla 4.

Intervenciones durante el parto y sentimientos acerca de los cuidados maternales y el diagnóstico positivo de SARS-CoV-2

			Diagnóstico positivo de SARS-CoV-2
	Total		No		Durante el embarazo		Durante el parto
	n	%	n	%	n	%	n	%	χ^2	df^a	p-valor
Procedimientos innecesarios y/o perjudiciales (n = 6.060)
No	4.068	70,3	3.887	70,3	139	72,8	42	66,7	1,076	4	0,898
No sé	374	6,5	357	6,5	12	6,3	5	7,9
Sí	1.345	23,2	1.289	23,3	40	20,9	16	25,4
Maniobra de Kristeller (n = 1.719^b)
Sí	506	29,5	488	19,7	15	28,8	3	14,3	2,307	2	0,306
No	1.212	70,5	1.157	70,3	37	71,2	18	85,7
Cesárea injustificada(n = 511^c)
Sí	118	23,1	109	22,2	7	43,8	2	40	4,848	2	0,089
No	393	79,6	381	77,8	9	56,3	3	60
A mi bebé le dieron biberón sin mi consentimiento(n = 1.719)
Sí	201	11,7	190	11,5	3	5,8	8	38,1	15,98	2	< 0,001
No	1.518	88,3	1456	88,5	49	94,2	13	61,9
Episiotomía (n = 1.208^d)
Sí	505	41,8	482	41,7	13	36,1	10	62,5	3,302	2	0,192
No	703	58,2	674	58,3	23	63,9	6	37,5
Falta de información (n = 1.719^b)
Sí	688	40	659	40	21	40,4	8	38,1	0,035	2	0,982
No	1.031	60	987	60	31	59,6	13	61,9
Restricción de alimentos y bebidas durante el parto (n = 1.719^b)
Sí	591	34,4	567	34,4	15	28,8	9	42,9	1,378	2	0,502
No	1.128	65,6	1079	65,6	37	71,2	12	57,1
No se permitió acompañante (n = 1.719^b)
Sí	296	17,2	275	16,7	10	19,2	11	52,4	18,662	2	< 0,001
No	1.423	82,8	1.371	83,3	42	80,8	10	47,6
Se me permitió moverme libremente(n = 1.719^b)
Sí	623	36,8	613	37,2	12	23,1	7	33,3	4,458	2	0,108
No	1.087	63,2	1033	62,8	40	76,9	14	66,7
Inducción del parto injustificada (n = 1.208^d)
Sí	186	15,4	180	15,6	4	11,1	2	12,5	0,638	2	0,727
No	1.022	84,6	976	84,4	32	88,9	14	87,5
Maniobra de Hamilton(n = 1.719^b)
Sí	317	18,4	305	18,5	7	13,5	5	23,8	1,268	2	0,53
No	1.402	81,6	1341	81,5	45	86,5	16	76,2
Di a luz con mascarilla (n = 1.719^b)
Sí	916	53,3	877	53,3	31	59,6	8	38,1	2,784	2	0,249
No	803	46,7	769	46,7	21	40,4	13	61,9
Pinzamiento temprano del cordón umbilical (n = 1.719^b)
Sí	413	24	394	23,9	16	30,8	3	14,3	2,394	2	0,302
No	1.306	76	1.252	76,1	36	69,2	18	85,7
Me rasuraron el vello púbico (n = 1.719^b)
Sí	55	3,2	51	3,1	3	5,8	1	4,8	1,329	2	0,515
No	1.664	96,8	1595	96,9	49	94,2	20	95,2
Me rompieron la bolsa amniótica para acelerar el parto (n = 1.719^b)
Sí	574	33,4	548	33,3	20	38,5	6	28,6	0,828	2	0,661
No	1.145	66,6	1.098	66,7	32	61,5	15	71,4
Me separaron de mi bebé sano al nacer (n = 1.719^b)
Sí	435	25,3	421	25,6	6	11,5	8	38,1	7,096	2	0,029
No	1.284	74,4	1.225	74,4	46	88,5	13	61,9
Me realizaron exámenes vaginales frecuentemente y por diferentes profesionales (n = 1.719^b)
Sí	590	34,3	576	35	10	19,2	4	19	7,575	2	0,021
No	1.129	65,7	1.070	65	42	80,8	17	81
Uso de oxitocina sintética (n = 1.719^b)
Sí	675	39,3	650	39,5	17	32,7	8	37,1	0,989	2	0,61
No	1.044	60,7	996	60,5	35	67,3	13	61,9
Uso de ventosa o fórceps (n = 1.208^d)
Sí	346	28,6	331	28,6	11	30,6	4	25	0,168	2	0,919
No	862	71,4	825	71,4	25	69,4	12	75
Otras intervenciones que considero innecesarias (n = 1.719^b)
Sí	261	15,2	253	15,4	5	9,3	3	14,3	1,31	2	0,519
No	1.458	84,8	1393	84,6	47	90,4	18	85,7
Durante el embarazo o el parto: ansiedad
No	4.269	70,4	4.086	70,5	139	69,5	44	69,8	0,101	2	0,951
Sí	1.791	29,6	1.711	29,5	61	30,5	19	30,2
Durante el embarazo o el parto: inseguridad
No	2.672	44,1	2.551	44	98	49	23	36,5	3,442	2	0,179
Sí	3.388	55,9	3.246	56	102	51	40	63,5
Durante el embarazo o el parto: enfado
No	3.544	58,5	3.392	58,5	117	58,5	35	55,6	0,225	2	0,894
Sí	2.516	41,5	2.405	41,5	83	41,5	28	44,4
Durante el embarazo o el parto: falta de apoyo
No	2.158	35,6	2.073	35,8	69	34,5	16	25,4	3,03	2	0,22
Sí	3.902	64,4	3.724	64,2	131	65,5	47	74,6
Durante el embarazo o el parto: indiferencia
No	5.235	86,4	5.003	86,3	172	86	60	95,2	4,257	2	0,119
Sí	825	13,6	794	13,7	28	14	3	4,8
En general, la atención recibida me hizo sentir:
Empoderada	2.193	36,2	2.102	36,3	80	40	11	17,5	30,216	8	< 0,001
Enfadada e indignada	667	11	622	10,7	27	13,5	18	28,6
Indiferente	768	12,7	735	12,7	26	13	7	11,1
Vulnerable, culpable e incapaz	1.570	25,9	1.506	26	48	24	16	25,4
Otros	862	14,2	832	14,4	19	9,5	11	17,5

a

Grados de libertad.

b

Muestra de mujeres que respondieron «sí» y «no sé» a los procedimientos innecesarios y/o perjudiciales.

c

Muestra de mujeres que respondieron que se les practicó cesárea como tipo de parto (n = 1.309) y que percibieron la cesárea como un procedimiento innecesario (n = 511, 39,04%).

d

Muestra de mujeres que reportaron haber tenido un parto vaginal o instrumental (n = 4.751) y que percibieron la episiotomía como un procedimiento innecesario (n = 1.208, 25,43%).

Figura 2.

Intervenciones durante el parto y el diagnóstico positivo de SARS-CoV-2.

Sentimientos relacionados con la atención sanitaria recibida

La atención sanitaria recibida durante el embarazo causó sentimientos de falta de apoyo (64,4%, n = 3.902), inseguridad (55,9%, n = 3.388), enfado (41,5%, n = 2.516), y ansiedad (26,9%, n = 1.791). En general, sólo el 36,2% (n = 2.193) de las mujeres se sintieron empoderadas por la atención sanitaria recibida. En la comparación de las mujeres durante el embarazo y el parto, con diagnóstico positivo de SARS-CoV-2, se sintieron empoderadas (40%, n = 80 frente al 17,5%, n = 11); enojadas e indignadas (13,5%, n = 27 frente al 28,6%, n = 18); indiferentes (13%, n = 26 frente al 11,1%, n = 7); vulnerables, culpables, o incapaces (24%, n = 48 frente al 25,4%, n = 16), respectivamente (χ² = 30,216, df = 8, p < 0,001) (tabla 4 y fig. 3).

Figura 3.

Sentimientos vinculados a la atención sanitaria y al diagnóstico positivo de SARS-CoV-2.

Aborto o muerte perinatal durante la pandemia por SARS-CoV-2 en España

Un total de 273 (4,5%) embarazos terminaron en aborto o muerte perinatal. De ellas, al 64,8% (n = 177) no se les permitió estar acompañadas en todo momento por una persona de su elección, al 20,4% (n = 43) no se le permitió despedirse de su bebé, y al 31,6% (n = 67) no se le ofreció la oportunidad de guardar un recuerdo de su bebé. Al 46,2% (n = 126) se le llevó a sentir que exageraban su dolor o que su bebé tenía poca importancia, el 59,7% (n = 163) no sintió apoyo psicológico, sin diferencias estadísticamente significativas por diagnóstico de SARS-CoV-2 materno.

Discusión

Este estudio aporta datos sobre la atención recibida por las mujeres durante el parto en las primeras olas de la pandemia de SARS-CoV-2 en España, así como de sus sentimientos. Las mujeres revelaron que muchas de las medidas adoptadas por el gobierno español para controlar la pandemia durante el embarazo y el parto les parecieron arbitrarias e ineficaces. Las mujeres positivas en SARS-CoV-2 durante el parto se sintieron rechazadas o discriminadas, y fueron menos apoyadas para la lactancia materna. Ser positiva en SARS-CoV-2 durante el parto incrementó también la probabilidad de que los bebés fueran separados de sus madres, se les administraran biberones de fórmula, y que las madres estuvieran solas durante el parto. Las mujeres positivas en SARS-CoV-2 durante el parto se sintieron menos empoderadas y enfadadas e indignadas que el resto de la muestra. Por contra, el pinzamiento temprano del cordón umbilical, el seguimiento estrecho de los exámenes vaginales, y el uso de ventosas o fórceps se produjeron con menor frecuencia entre las mujeres positivas por SARS-CoV-2 en el momento del parto. Un tercio de la muestra reportó VO.

Los resultados de este estudio parecen concordar con los cambios que se han producido en la adaptación de los servicios sanitarios a la pandemia por SARS-CoV-2 a nivel mundial, y en especial a los cambios que se produjeron en Europa¹⁹. Los países europeos cambiaron la reasignación de los centros de maternidad y las normas de uso, como por ejemplo la restricción de acceso al acompañante. Otros cambios que se produjeron fueron el cambio súbito de la atención (telefónica u online), que en España fueron más variables, pues algunos hospitales realizaron consultas telefónicas y otras clínicas prosiguieron la atención presencial¹⁹. Dichos cambios han suscitado preocupación acerca de los derechos de las mujeres. En este estudio, más de dos tercios de las mujeres sintieron que las instituciones no apoyaron sus derechos y que los gobiernos emitieron protocolos no basados en la evidencia y medidas arbitrarias. Un estudio de profesionales obstétricos en Holanda coincidió con esta visión²⁰. Los estudios futuros deberán explorar esta interesante cuestión en España. Lo cierto es que el gran reto planteado por la pandemia a los sistemas sanitarios significó que su respuesta pudo estar a veces marcada por discrepancias muy palpables tanto en la organización misma como a nivel internacional^21,22. En dicho contexto, las discrepancias se entienden como falta de consenso sobre cómo deberán actuar dos o más profesionales sanitarios ante el mismo problema. Dichas discrepancias, y los protocolos de atención sanitaria constantemente cambiantes, podrían haber originado que muchas mujeres recibieran recomendaciones contradictorias. No se han encontrado estudios previamente publicados que compararan dichos resultados, aunque estos parecen representar la experiencia de las mujeres. Dicho hallazgo puede constituir una línea importante de investigación futura.

En el presente estudio, las mujeres positivas en SARS-CoV-2 durante el parto sintieron más rechazo y discriminación en términos de atención sanitaria, así como menos empoderamiento, en concordancia con los resultados de otros estudios²³. Es importante destacar que las mujeres de este estudio reportaron haber recibido más comentarios irónicos o denigrantes, tener mayor dificultad, miedo e inquietud por realizar preguntas, y ser culpadas de más complicaciones obstétricas si eran positivas en SARS-CoV-2 durante el parto. Los estudios publicados sobre España hasta la fecha no consideran dichas variables. La literatura sugiere que la experimentación de uno o más episodios de discriminación en la atención sanitaria puede estar asociada a mayores niveles de estrés postraumático^23,24. Los estudios futuros podrían verificar esta relación en las mujeres que dieron a luz durante la pandemia.

En muchos países europeos, las sesiones prenatales y los seguimientos clínicos online parecieron ser más adaptables¹⁹ que en España. Según lo indicado por otros estudios, la falta de sesiones online puede estar también ligada a sentimientos de abandono, ansiedad, enfado e inseguridad^25,26. En cuanto a las intervenciones, es conocido que el acompañamiento en esta etapa de la vida reproductiva de las mujeres es fundamental²⁷. Coincidimos plenamente con otros autores en cuanto a que el acompañamiento es aún más importante en este momento de incertidumbre y miedo causado por el SARS-CoV-2²⁶, negando la mayoría de las mujeres de la muestra dicho acompañamiento, y privándose de este acompañamiento al doble de mujeres en España si el resultado del test por SARS-CoV-2 en el parto era positivo, según los datos del presente estudio, a pesar de que ciertas restricciones pueden haber sido positivas para la madre y el bebé²⁸.

Aunque la lactancia está ampliamente respaldada en la literatura científica, en las mujeres con SARS-CoV-2^21,29, un tercio de las mujeres de este estudio y casi la mitad de las mujeres que dieron positivas a SARS-CoV-2 en el parto afirmaron no ser apoyadas en la lactancia materna. Además, el triple de bebés de mujeres SARS-CoV-2 positivas recibieron biberones sin consentimiento de la madre y separando bebés y madres al nacer, prácticas no aconsejadas por la evidencia científica y obligando a la profunda reflexión a los encargados de formular políticas públicas^21,30. Parece curioso que intervenciones que requieren un contacto muy estrecho con la mujer como los tactos vaginales muy seguidos se hayan producido en menor medida en las mujeres SARS-CoV-2 positivas. Este hecho puede estar relacionado con el propio miedo de los proveedores de la salud a contagiarse^31,32, aunque son necesarios más estudios para confirmarlo.

Por último, las cifras de VO percibida por las mujeres a nivel mundial han sido reflejadas en la literatura previa a la pandemia. En España, un 38% de las mujeres identificó ser víctima de VO con anterioridad⁴. En el presente estudio se obtuvieron hallazgos similares para la percepción de la madre sobre VO. Muchas mujeres sienten que esta violencia no está justificada en el contexto pandémico. Estos resultados chocan directamente con las suposiciones de que la SARS-CoV-2 es un factor de riesgo para el aumento de la VO¹⁴, dado que parece que dicha violencia está fuertemente arraigada en el sistema sanitario español, lo cual constituye un problema de salud pública mayor que debe abordarse, conforme a la percepción de sus usuarias⁴.

Este estudio subraya la arbitrariedad e inefectividad de las medidas gubernamentales sobre prestación de cuidados durante la pandemia de SARS-CoV-2, apuntando a la necesidad de evaluar y ajustar un enfoque más efectivo. Las mujeres positivas en SARS-CoV-2 experimentaron discriminación y rechazo, destacando la importancia de las políticas que garanticen un tratamiento equitativo y compasivo. La adaptación de los servicios sanitarios suscitó la preocupación por los derechos de las mujeres. Además, es esencial abordar la brecha en términos de educación prenatal online, promoción de la lactancia y atención individualizada. La persistencia de la VO destaca la necesidad de medidas concretas. A pesar de las limitaciones metodológicas, estos hallazgos aportan una base esencial para mejorar la atención en el parto en momentos de crisis, y garantizar las políticas centradas en las necesidades y derechos de las mujeres.

Es importante aclarar que algunos de los aspectos metodológicos del estudio pueden limitar la validez interna y externa de estos resultados. En particular, se trata de un estudio transversal basado en la opinión y percepción de las participantes, lo cual significa que pueden presentarse sesgos de información. Puede haber existido un sesgo de información, dado que las personas pudieron responder libremente. Además, el muestreo no fue aleatorizado y, en 2020, se produjeron 341.315 nacimientos en España de acuerdo con el Instituto Nacional de Estadística español¹⁶, por lo que la muestra puede no ser representativa de la población de estudio. Asimismo, existió una posibilidad de sesgo de selección, ya que el cuestionario fue distribuido a los grupos más sensibles al objetivo del estudio. Por otro lado, la recopilación de los datos puede considerarse también una limitación, ya que fue realizada con un cuestionario online autoadministrado. Este tipo de muestreo, así como la recopilación de los datos, puede haber reflejado una falta de diversidad racial entre los resultados que, por tanto, no pudo ser analizado. Es importante destacar que, aunque la incidencia del diagnóstico de SARS-CoV-2 no fue el objetivo del presente estudio, es posible que exista un sesgo de selección de la muestra al considerar a las mujeres positivas en SARS-CoV-2 y los neonatos, independientemente de su historia clínica. Por dicho motivo, no ha sido posible analizar el diagnóstico positivo o negativo de SARS-CoV-2 durante el embarazo, en comparación con el parto (en 4 brazos). Otra consideración destacable es que preguntar a las mujeres sobre las intervenciones obstétricas hace referencia a la obtención de consentimiento informado y el modo en que se sintieron acerca de las intervenciones realizadas, y no a la idoneidad de la intervención obstétrica. A pesar de estas limitaciones, creemos que los resultados de este estudio son relevantes para las pacientes, profesionales, gestores, investigadores y formuladores de políticas, dado que ofrecen percepciones sobre la calidad de la atención al parto en una situación de crisis causada por una enfermedad infecciosa, situación que podría volver a ocurrir. Además, las hipótesis derivadas de este estudio necesitarán estudios analíticos confirmatorios. Dichos estudios pueden vincular el estrés postraumático de las mujeres a las intervenciones obstétricas recibidas durante una pandemia, o al miedo de los profesionales sanitarios causado por la atención a las mujeres durante el parto, que podría tener consecuencias potenciales sobre el cambio de la atención. Por último, creemos que las diferencias en cuanto al tratamiento y procedimientos identificados entre las mujeres con y sin SARS-CoV-2 pueden ayudar a mejorar los protocolos de cuidados y las políticas relacionadas con la protección de las mujeres.

A modo de conclusiones generales de este estudio, la pandemia de SARS-CoV-2 forzó a realizar cambios mayores en el sistema sanitario a nivel mundial. Las mujeres embarazadas y el parto no estuvieron exentas del impacto de dichos cambios. Por ello, los resultados de este estudio sugieren que una de cada 3 mujeres percibió VO en su atención obstétrica. Además, las mujeres percibieron que muchas de las medidas obstétricas de control adoptadas en España fueron arbitrarias e injustas. Así, las mujeres que dieron positivo en SARS-CoV-2 durante el parto se sintieron rechazadas o discriminadas, y se les apoyó menos a la lactancia. Ser positivas para SARS-CoV-2 durante el parto también aumentó las posibilidades de separar a los bebés de sus madres, administrar biberones de leche artificial a los bebés y que las mujeres estuvieran solas durante el proceso de parto. Las mujeres que dieron positivo en SARS-CoV-2 durante el parto se sintieron menos empoderadas, y más enfadadas e indignadas que el resto de la muestra. Por contra, el pinzamiento precoz del cordón umbilical, los tactos vaginales muy seguidos y el uso de ventosa o fórceps ocurrieron con menos frecuencia al ser positiva para SARS-CoV-2 en el momento del parto. Un tercio de la muestra reportó haber experimentado VO. Comprender dichas experiencias de atención del embarazo, parto o posparto durante una pandemia aporta la oportunidad de desarrollar políticas específicas para la protección de las mujeres en futuras crisis sanitarias.

Financiación

No financiado.

Consideraciones éticas

Este estudio recibió la aprobación ética de la Universitat Jaume I (CD/06/2021). La primera cuestión de la encuesta online solicitó a las mujeres que confirmaran su consentimiento para participar en el estudio.

Conflicto de intereses

Los autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.