Sr. Editor:
Agradecemos la experiencia de Valencia-Ortega ME con el tratamiento en monoterapia con lopinavir-ritonavir en pacientes con carga viral indetectable durante al menos 6 meses de tratamiento con triple terapia y con toxicidad de difícil tratamiento secundaria a la administración de análogos1. Sin embargo, este tratamiento tiene 2 claros inconvenientes en comparación con la triple terapia: menor eficacia virológica al presentar en hasta un 10% de los pacientes una carga viral mantenida entre 50 y 500copias/ml2. El significado clínico de este bajo nivel de viremia mantenido es desconocido, pero un estudio reciente indica que resistencia a inhibidores de la proteasa (IP) puede aparecer durante un bajo nivel de viremia en pacientes en monoterapia con lopinavir-ritonavir3. Segundo, en pacientes tratados con monoterapia con IP (lopinavir o atazanavir) potenciados con ritonavir (IP-r), con o sin carga viral suprimida, mutaciones mayores en el gen de la proteasa aparecen en hasta un 16% de estos pacientes con fallo virológico2.
Recientemente, una pauta terapéutica con efavirenz más lopinavir-ritonavir sin análogos ha demostrado una eficacia virológica similar a efavirenz más 2 análogos, pero fueron más frecuentes la resistencia a inhibidor de la transcriptasa inversa no análogo de nucleósido, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia4.
A pesar de la incuestionable eficacia del tratamiento antirretroviral estándar, hay una necesidad para tratamientos menos tóxicos en pacientes con carga viral indetectable durante al menos 6 meses, con el objetivo de simplificar el tratamiento de la infección por VIH sin detrimento de su eficacia facilitando, así, la adherencia y evitando el desarrollo de multirresistencias. Además, aunque la monoterapia con IP-r es una opción en pacientes con intolerancia a análogos y carga viral indetectable1, efavirenz más lopinavir-ritonavir puede ser una alternativa al tratamiento estándar con triple terapia en pacientes con carga viral suprimida por al menos 6 meses. De hecho, salvo en los 2 pacientes con tratamiento previo con efavirenz y nevirapina, los demás pacientes descritos por Valencia-Ortega1 podrían haber utilizado esta nueva pauta con eficacia virológica demostrada y con un buen perfil de tolerancia4. Dado que sólo un 4% de los pacientes en tratamiento con efavirenz más lopinavir-ritonavir y fallo virológico presentan mutaciones mayores en el gen de la proteasa4, un tratamiento de rescate con lopinavir-ritonavir más tenofovir-emtricitabina en pacientes con fallo virológico (carga viral ARN-VIH >50copias/ml) al tratamiento con efavirenz más lopinavir-ritonavir podría ser la mejor opción en espera de los resultados de resistencia genotípica.
