Bacillus cereus es un bacilo grampositivo esporulado anaerobio facultativo de amplia distribución en la naturaleza. En general se considera un germen de baja virulencia, por lo que su aislamiento en muestras clínicas suele considerarse clínicamente irrelevante. Aunque B. cereus es una causa bien conocida de intoxicación alimentaria, usualmente benigna y autolimitada en el huésped normal, cada vez con más frecuencia se describe como causa de infecciones severas en pacientes inmunodeficientes, adictos a drogas por vía parenteral y neonatos1–4.
Presentamos el caso de una paciente de 78 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, obesidad mórbida y linfoma de Hodgkin clásico tipo esclerosis nodular de 7 años de evolución en remisión completa después de un tratamiento quimioterápico con 6 ciclos de ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbacina), seguido de radioterapia locorregional inguinal. En julio de 2009, se constata mediante biopsia ganglionar una recaída de su linfoma de Hodgkin, con afectación exclusivamente supradiafragmática (adenopatías laterocervicales y axilares derechas) en estadio clínico II-A, por lo que se inicia tratamiento quimioterápico según esquema COPP (ciclofosfamida, vincristina, procarbacina, prednisona). En el día 14 del primer ciclo, la paciente acude al servicio de urgencias por deterioro del estado general de 24-48h de evolución con intolerancia digestiva, vómitos y diarrea. En el hemograma se determinó una cifra total de leucocitos de 100/μl (0 neutrófilos) con plaquetas de 185.000/μl y en la bioquímica sérica una glucemia de 862mg/dl, una creatinina de 2,6mg/dl con un valor de pH de 7,36, bicarbonato de 17,8 mmol/l y creatincinasa (CK) de 949 U/l (intervalo, 20-220). La paciente desarrolló bruscamente hipotensión arterial sintomática (PAS<90 mmHg), disminución del nivel de conciencia y oligoanuria. Con el diagnóstico de shock séptico en paciente con neutropenia severa, fracaso renal agudo y descompensación diabética secundaria a corticoterapia, se instauraron medidas de soporte hemodinámico (canalización de un acceso venoso central en la vena femoral y aporte de soluciones expansoras del plasma), oxigenoterapia, terapia vasopresora con dopamina intravenosa a dosis alfaadrenérgicas, antibioterapia empírica con imipenem e insulinoterapia intravenosa en perfusión continua. Con las medidas adoptadas se logró normalizar la glucemia; la evolución clínica fue desfavorable con desarrollo de fracaso multiorgánico (fallo renal, circulatorio y respiratorio) con acidosis metabólica (pH de 7,12 y bicarbonato de 15,4 mmol/l), coagulopatía (actividad de protrombina del 52% y trombopenia de 89.000/μl) y datos de rabdomiólisis (CK total de hasta 3.790 U/l), por lo que falleció 12h después de su llegada a urgencias.
En los dos hemocultivos extraídos en urgencias se aisló un bacilo grampositivo largo que en las placas de agar sangre mostraba una betahemólisis amplia y se identificó como Bacillus cereus. En el test de sensibilidad realizado en el laboratorio, el microorganismo se mostró sensible a glucopéptidos, aminoglucósidos, eritromicina, clindamicina, quinolonas e imipenem y resistente a cefotaxima y cotrimoxazol.
Es bien conocida la asociación de B. cereus con cuadros de intoxicación alimentaria. Bacillus spp. puede producir dos tipos de síndromes digestivos, uno predominantemente emético y otro diarreico que se relacionan con la producción de dos tipos de toxinas, una termolábil (toxina diarreica) y otra termoestable (toxina emética). Las especies de Bacillus pueden producir un tipo u otro de toxina, pero rara vez producen ambas5. Además de estas toxinas, B. cereus elabora fosfolipasa, proteasas y hemolisinas, su producción y subsecuente invasión de los tejidos por la bacteria es causa del fallo multiorgánico observado en las sepsis producidas por este microorganismo. De hecho, B. cereus se asocia a varios síndromes sistémicos, que incluyen endocarditis, meningitis, neumonía y sepsis. En general la enterotoxina y la toxina emética se asocian con los síndromes gastrointestinales, y la fosfolipasa, hemolisina y proteasa se relacionan con la infección sistémica4.
En las últimas tres decadas se ha producido un cambio en la etiología de las bacteriemias en el paciente neutropénico. En la actualidad estas infecciones son producidas mayoritariamente por bacterias grampositivas, y en este contexto, B. cereus emerge como uno de los nuevos patógenos potenciales. En un estudio realizado durante 5 años, entre abril de 2000 y mayo de 2005, en el que se recogieron 350 episodios bacteriémicos de una unidad de hematología, Bacillus sp. causó el 3,4% de esos episodios6.
Los pacientes con leucemia aguda, en particular, tienen un elevado riesgo de bacteriemia debido a la neutropenia severa y prolongada, la rotura de las barreras físicas de defensa y la alteración de la microflora. Aunque la sepsis debida a B. cereus continúa siendo un hecho poco frecuente, su curso es generalmente fatal a pesar de la instauración de un tratamiento antibiótico óptimo. B. cereus produce betalactamasas y presenta una sensibilidad variable a penicilinas y cefalosporinas. Por otro lado, la mayoría de las cepas son sensibles a vancomicina, clindamicina, fluoroquinolonas, aminoglucósidos y carbapenemes, aunque se han descrito casos de infecciones sistémicas de curso fulminante causadas por cepas resistentes a este último grupo de antibióticos7,8. El curso fulminante de la bacteriemia por Bacillus cereus se ha ligado a diversos factores como la leucemia aguda, la quimioterapia de inducción para lograr la remisión leucémica, la neutropenia, la administración de corticosteroides sistémicos y la hospitalización reciente6.
La septicemia por B. cereus asociada al desarrollo de rabdomiólisis previamente se ha descrito en pacientes con leucemia aguda y linfoma de Hodgkin9,10. El mecanismo de producción de rabdomiólisis es incierto, aunque podría deberse a la invasión muscular directa por la bacteria o las toxinas que produce. No obstante, la fiebre alta, la hipotensión y la formación de microtrombos pueden tener un importante papel en el daño muscular9.
En nuestra paciente las condiciones favorecedoras del curso fulminante de la bacteriemia por B. cereus pudieron ser la edad avanzada, la inmunodeficiencia asociada al linfoma de Hodgkin, el tratamiento corticoideo del ciclo COPP (prednisona 40mg/m2/día durante 14 días) y el desarrollo de una neutropenia muy severa (neutrófilos<100/μl).
