Infección de prótesis total de rodilla por Mycobacterium fortuitum

Presentamos el caso de un varón de 58 años con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, úlcera duodenal, esofagitis por reflujo, neumopatía intersticial, enfisema, colecistectomía y herniorrafia inguinal. El paciente fue sometido a una artroplastia total de rodilla derecha debido a una gonartrosis. Cuatro meses después de la intervención el paciente continuaba con dolor, pero sin signos inflamatorios. Se realizó revisión y limpieza quirúrgica con recambio del injerto de polietileno, obteniéndose 3 muestras para cultivo que se inocularon en frascos de hemocultivos (BacT/ALERT^® bioMérieux): una muestra de exudado de la herida, otra de artrocentesis y otra de líquido periarticular. Entre el 6.° y el 8.° días de incubación se detectó crecimiento en el frasco de aerobios de las 3 muestras. En el subcultivo en agar chocolate crecieron a las 48 h colonias blancas catalasa positiva, coagulasa negativa que desprendían un fuerte olor a humedad. El gram de dichas colonias mostró la presencia de bacilos grampositivos, irregulares con bifurcaciones rudimentarias y con tendencia a la agrupación. La tinción de Ziehl-Neelsen mostró bacilos AAR irregulares. La identificación mediante genotipado (GenoType^® Mycobacterium CM/AS; Hain Lifescience) confirmó que el aislado se trataba de Mycobacterium fortuitum. Las pruebas de sensibilidad mediante microdilución (Trek Sensititre^® MYCOTB MIC plate; Trek Diagnostic Systems) mostraron el siguiente perfil: sensibilidad frente a amikacina, ciprofloxacino, moxifloxacino, linezolid y tigeciclina; resistencia frente a cefoxitina, imipenem, claritromicina, cotrimoxazol y doxiciclina; y sensibilidad intermedia a tobramicina.

Inicialmente se pautó un tratamiento empírico con ciprofloxacino 750 mg/día vo durante 2 meses, momento en el que se asoció linezolid 600 mg/12 h vo, realizándose controles analíticos. Durante el tratamiento el paciente comenzó con dolores y parestesias con distribución «en calcetín». El estudio electromiográfico mostró un patrón compatible con polineuropatía sensitiva. La gammagrafía ósea de control mostró una captación periprotésica y tibial proximal, por lo que se decidió realizar una nueva intervención quirúrgica con retirada de la prótesis y colocación de un espaciador con cemento. Los cultivos de ambas muestras óseas, tibial y femoral, fueron negativos. Tras esta segunda intervención se realizó tratamiento antibiótico durante 6 meses con tigeciclina 50 mg/12 h iv, moxifloxacino 400 mg/12 h vo y azitromicina 500 mg/12 h vo. Finalizado el mismo, el paciente permanecía asintomático, pero el electromiograma no había mostrado cambios significativos. Dos meses después de finalizar el tratamiento antibiótico se implantó una nueva prótesis total de rodilla. Finalmente, y tras un año de seguimiento, el paciente no ha presentado recidiva de su infección ni otras complicaciones.

Se considera que un 1-5% de las prótesis articulares se infectan siendo la etiología más frecuente la estafilocócica. Desde un punto de vista clínico-epidemiológico se pueden diferenciar 3 tipos de infecciones micobacterianas¹. En primer lugar, estarían las infecciones por micobacterias de crecimiento rápido en pacientes no inmunodeprimidos, siendo la especie más frecuentemente aislada Mycobacterium fortuitum². Normalmente se producen por inoculación directa a través de soluciones de continuidad, siendo la fuente de infección tierra, agua o dispositivos médicos contaminados¹. Un segundo grupo lo constituiría la infección por micobacterias de crecimiento lento: por un lado, Mycobacterium bovis³ en el contexto de una diseminación hematógena tras su instilación intravesical (como parte del tratamiento del cáncer de vejiga); por otro lado, Mycobacterium tuberculosis generalmente, pero no siempre, tras la reactivación local de una infección osteoarticular previa y, habitualmente, sin afectación pulmonar asociada⁴. En tercer lugar tendríamos la infección por Mycobacterium avium que prácticamente solo se detecta en pacientes severamente inmunodeprimidos. De cualquier forma, las micobacterias se consideran una causa muy poco frecuente de infecciones protésicas. Se podrían incluir las micobacterias en el diagnóstico diferencial en caso de pacientes inmunodeprimidos, presentación tardía de los síntomas, ausencia de respuesta al tratamiento o en el contexto de un brote. El diagnóstico se realiza mediante el aislamiento en cultivo de muestras de líquido articular y/o tejido periprotésico, recomendándose la toma de varias muestras. El manejo de las infecciones osteoarticulares por micobacterias no está claramente establecido, aunque suele recomendarse un tratamiento antibiótico múltiple y prolongado^5,6. Los antibióticos más frecuentemente utilizados son claritromicina, trimetoprim-sulfametoxazol, amikacina e imipenem. La mayoría de los pacientes reciben tratamientos prolongados, sin embargo, en la mayoría de ellos, suele ser necesaria la retirada de la prótesis.

Financiación

Los autores declaran no haber recibido financiación para la realización de este trabajo.

Conflicto de intereses

Los autores del artículo declaramos no tener ninguna relación financiera con ninguna persona u organización que pudiera dar lugar a un conflicto de intereses con relación al artículo.

Agradecimientos

Al Dr. Rafael Borrás Salvador, del Hospital Clínico Universitario de Valencia, por su colaboración en la identificación y estudio de sensibilidad de la cepa.