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Vol. 26. Núm. 9.
Páginas 597-598 (Noviembre 2008)
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CARTAS CIENTÍFICAS
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Infección grave por Rickettsia conorii asociada a síndrome hemofagocítico
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Iván Pérez-de Pedroa, Noelia Macías-Vegaa, Isabel Miranda-Candónb, Maria Teresa Camps-Garcíaa
a Servicios de Medicina Interna. Hospital Carlos Haya. Málaga. España
b Servicios de Hematología. Hospital Carlos Haya. Málaga. España
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Sr. Editor: El síndrome hemofagocítico (SHF) es una entidad caracterizada por una proliferación y activación exageradas y benignas de los macrófagos que fagocitan hematíes, leucocitos, plaquetas y precursores celulares, y se puede demostrar hemofagocitosis en médula ósea, ganglios linfáticos, bazo e hígado. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre de alto grado, hepatoesplenomegalia, pancitopenia, disfunción hepática, coagulopatía e hiperferritinemia1. En cuanto a la etiología, el SHF se ha asociado a formas familiares (se producen en niños), a enfermedades malignas (principalmente linfoma), a enfermedades autoinmunes, a drogas y a infecciones (virus, bacterias, hongos, parásitos y micobacterias)2. La infección por virus de Epstein-Barr (VEB) asociada a SHF ha sido la más descrita, y produce una forma más grave y con peor pronóstico que las formas asociadas a otras infecciones. El objetivo de esta presentación es describir un SHF asociado a una infección grave por Rickettsia conorii, que hasta ahora no había sido comunicado en la literatura médica.

Mujer de 38 años, previamente sana, que refirió haber desparasitado manualmente garrapatas al perro familiar la semana previa al comienzo de la clínica, aunque no recuerda picadura. Comenzó de forma brusca con fiebre de hasta 40 °C, mialgias generalizadas, cefalea, náuseas y vómitos. En la exploración destacaba inyección conjuntival y exantema generalizado maculopapuloso confluente con afectación de palmas y plantas, sin objetivarse "mancha negra". Tras una semana de evolución acudió a nuestro hospital, donde se objetivó importante sensación de enfermedad, hipotensión, hemoglobina 10,7 g/dl, hematocritos 31%, leucocitos 1,5 × 109/l (neutrófilos 85%), plaquetas 20 × 109/l, INR 1,4, TPTA 72" (22-35), fibrinógeno 221 mg/dl (200-400 mg/dl), urea 116 mg/dl, creatinina 4,2 mg/dl, BT 3,21 mg/dl, BD 2,74 mg/dl, GOT 86 Ul/l, GPT 115 Ul/l, GGT 115 Ul/l, FA 143 Ul/l, LDH 348 Ul/l, triglicéridos 316 mg/dl (20-170 mg/dl) y ferritina 5.569 ng/ml (20-388 ng/ml). Se realizó frotis de sangre periférica que confirmó pancitopenia, sin presencia de esquistocitos. La radiografía de tórax inicial no mostró hallazgos patológicos. En la ecografía abdominal destacó una esplenomegalia de 14 cm. Se extrajeron cultivos previos al inicio de tratamiento parenteral con doxiclina 100 mg/12 h, ceftriaxona 1 g/12 h, levofloxacino 500 mg/24 h y metilprednisolona 1 mg/kg/día. Al día siguiente del ingreso presentó empeoramiento respiratorio con patrón clínico, radiológico y gasométrico compatible con distrés respiratorio del adulto, junto con hipotensión mantenida que requirió ingreso en unidad de cuidados intensivos e inicio de drogas vasoactivas. Precisó en varias ocasiones transfusión de concentrados de plaquetas, por lo que, dada la persistencia de la pancitopenia, se decidió realizar biopsia de médula ósea. En ella se objetivó una médula ligeramente hipercelular con hiperplasia de las tres series y signos focales de hemofagocitosis. Se realizaron tinciones y cultivos de médula ósea con resultado negativo.

Dado que la enferma presentaba un cuadro compatible con síndrome hemofagocítico de causa no filiada, se decidió iniciar el tratamiento con ciclosporina A 200 mg/12 h v.o. y dexametasona 6 mg/8 h parenteral2. En cuanto al estudio complementario inicial, presentó hemocultivos, urocultivos y coprocultivos negativos. La serología fue negativa a citomegalovirus (CMV), VEB IgM, virus de inmunodeficiencia humana, Brucella, Rickettsia, Coxiella, Leptospira y parvovirus B19 IgM. Y fue positiva a VEB IgG y a parvovirus B19. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en sangre fue negativa a CMV, VEB y virus de herpes simple. Anticuerpos antinucleares y factor reumatoide también negativos. A los 4 días de ingreso la enferma presentó mejoría, quedó afebril y se recuperó de la pancitopenia progresivamente, hasta cumplir el tratamiento antibioterápico durante unos 15 días. A los 20 días del ingreso, se realizó de nuevo serología mediante inmunofluorescencia (IFI) indirecta a Rickettsia conorii. Se mostró IgM negativo e IgG 1/2.560 y a Rickettsia tiphy IgM negativo e IgG 1/40. Tras 2 meses de inicio del cuadro presentó IFI a Rickettsia conorii IgM 1/160 e IgG 1/2.560 y a Rickettsia tiphy IgM 1/80 e IgG 1/40.

Por tanto, el diagnóstico final fue infección grave por Rickettsia conorii asociada a síndrome hemofagocítico. La paciente presentó buena evolución con retirada escalonada de esteroides y ciclosporina A durante unas 8 semanas sin incidencias.

Si bien la fiebre botonosa en la mayoría de los casos es una enfermedad benigna y con tratamiento ambulatorio, en los últimos años está aumentando el número de formas atípicas y graves3, manifestándose principalmente con afectación del sistema nervioso central, aparato respiratorio, fenómenos vasculíticos y fallo multiorgánico, lo que implica una mortalidad no despreciable. La edad avanzada, las enfermedades crónicas de base y el retraso en el inicio del tratamiento específico han sido reconocidos como factores de mal pronóstico. Por tanto es fundamental un diagnóstico precoz basado en una epidemiología compatible y datos clínicos sugestivos como la existencia de un exantema generalizado con afectación palmoplantar y la presencia de "mancha negra". En la fase precoz, nuevas técnicas de detección directa como PCR en tiempo real4 ofrecen una alta sensibilidad y especificidad, mientras que las técnicas serológicas requieren al menos de 7 a 10 días para demostrar la presencia de anticuerpos.

Dados los antecedentes epidemiológicos, y la clínica compatible, a pesar de ausencia de datos de picadura de garrapata y de "mancha negra" (sólo presente en el 70-85% de los casos)5, existió una alta sospecha de fiebre botonosa, por lo que se inició tratamiento específico de forma precoz, lo cual probablemente influyó en el buen resultado final. Por otro lado, nuestra paciente cumplía los criterios de síndrome hemofagocítico1 tanto clínicos (fiebre y esplenomegalia) como analíticos (citopenia de al menos dos series, hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia) e histopatológico (demostrar hemofagocitosis en médula ósea, bazo o nódulos linfáticos).

Se realizó una revisión sistemática en Medline en la que se encontraron casos aislados de SHF asociado a Coxiella burnetti6, Rickettsia rickettsii7 y R. tsutsugamushi8,9, pero no hay casos descritos con R. conorii. El hecho de que la infección por rickettsias sea el desencadenante del SHF no ha sido bien estudiado debido al pequeño número de casos. La protección del organismo frente a las rickettsias consiste en una compleja interacción entre factores humorales y mediadores celulares8. Una importante activación macrofágica ha sido descrita durante el proceso activo de aclaramiento de la infección por rickettsias10. Así, el SHF podría representar una reacción exagerada del organismo ante el intento de controlar la infección, por lo que al erradicar el germen con el tratamiento adecuado, eliminamos el estímulo sobre la estirpe macrofágica, favoreciendo así la desaparición del SHF. Serán necesarios nuevos estudios para aclarar el papel de la infección por rickettsia en el desarrollo del SHF.

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