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Vol. 18. Núm. 7.
Páginas 310-375 (Agosto 2000)
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Infección diseminada por Mycobacterium avium complex en pacientes inmunocompetentes
Disseminated Mycobacterium avium complex infection among immunosuppressed patients
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Carmen Hidalgoa, Laura Leóna, Juan Pasquaua
a Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada.
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Sr. Director: La infección diseminada por Mycobacterium avium complex está descrita fundamentalmente en pacientes con enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) muy avanzada, con linfocitos CD4 por debajo de 100 cel/µl1. Su aparición en huéspedes inmunocompetentes se ha publicado en un número muy reducido de casos2,3. El mecanismo de adquisición desde el medio ambiente se realiza fundamentalmente a través de los pulmones, expandiéndose más tarde hacia el sistema reticuloendotelial, huesos y, con menos frecuencia, hacia la piel2. Presentamos el caso de una infección diseminada por M. avium complex en una paciente que no tenía factores conocidos de inmunodepresión, y realizamos una revisión bibliográfica de los últimos 20 años en MEDLINE, utilizando las palabras «Mycobacterium avium complex» e «immunocompetent host».

 

Se trataba de una mujer de 68 años con cardiopatía hipertensiva y osteopenia, que había sido diagnosticada de un mal de Pott en la infancia y de una tuberculosis pulmonar 2 años antes por la que recibió tratamiento con rifampicina e isoniacida durante 11 meses. Ingresó con un cuadro de 2 meses de evolución de fiebre vespertina de hasta 38,5 °C, tos frecuente, intensa sudación nocturna y síntomas constitucionales con pérdida ponderal de 7 kg. En el examen físico sólo destacaba la presencia de crepitantes en la base del pulmón izquierdo y un soplo sistólico polifocal II/VI. En el hemograma y la bioquímica se apreció una anemia normocítica normocrómica, con velocidad de sedimentación globular (90 mmHg/primera hora) y proteína C reactiva (7,6 mg/dl) elevadas. En la radiografía de tórax se apreció un tenue infiltrado en el lóbulo superior derecho (LSD) y la ecografía abdominal fue normal. Los hemocultivos convencionales, las tres baciloscopias seriadas en esputo y orina, el test de Mantoux, la serología VIH y la citología de esputo fueron también negativos. Las poblaciones linfocitarias eran normales. Se realizaron dos broncoscopias y dos lavados broncoalveolares en los que no se observaron células tumorales ni crecimiento de bacterias o micobacterias. Una punción-aspiración de médula ósea mostró la existencia de células acumuladas no identificadas como hematopoyéticas, sugiriendo la posibilidad de una enfermedad metastásica de origen infeccioso o tumoral. La biopsia ósea mostró un infiltrado celular inflamatorio, y en el aspirado de la punción transtorácica dirigida también se observaron signos de infiltración inflamatoria con células gigantes, fibrosis y necrosis. Como la enferma continuaba con febrícula e intensos síntomas constitucionales, iniciamos un tratamiento empírico antituberculoso con rifampicina, isoniacida y pirazinamida, con lo que la paciente experimentó una mejoría clínica. Dos semanas después del alta supimos que en los hemoculti-vos de micobacterias había crecido M. avium complex y la especie identificada era M. avium intracellulare. La sangre había sido cultivada primero en un medio líquido denominado Middlebrook 9 y después en el medio sólido de Löwenstein-Jensen, donde se identificó la especie de micobacteria. Llegado este momento, sustituimos el tratamiento antituberculoso por claritromicina (500 mg/12 h), rifabutina (300 mg/24 h) y etambutol (800 mg/24 h). Como la enferma presentó intolerancia digestiva, se cambió claritromicina por azitromicina (500 mg/día). Un mes más tarde presentaba mejor estado general y habían desaparecido la fiebre y la tos. A los 4 meses y medio fue ingresada de nuevo por presentar episodios de febrícula aislada, cierto grado de pancitopenia y mantenimiento de las lesiones en el vértice pulmonar derecho. Tras nuevo estudio exhaustivo se descartó una enfermedad subyacente y la enferma, de forma espontánea, mejoró, por lo que se procedió al alta con el mismo tratamiento. En la actualidad, 6 meses después, la enferma está afebril, con buen estado general, aunque con algo de bicitopenia (leucopenia y anemia) y con mejora de las lesiones infiltrativas del LSD.

 

La enfermedad diseminada por M. avium complex es una de las infecciones oportunistas más comunes en los pacientes con infección por VIH, siendo una de las enfermedades definitorias de sida1. Se presenta casi siempre cuando la enfermedad está muy avanzada y la inmunodepresión es muy severa (linfocitos CD4 < 100/µl, sida previo, ausencia de tratamiento antirretrovírico, etc.). Clínicamente puede aparecer como una combinación de fiebre, pérdida de peso, sudores nocturnos, diarrea, dolor abdominal, síntomas respiratorios, mielodepresión y colestasis disociada4. La incidencia en los pacientes inmunodeprimidos occidentales es mayor que la de los países subdesarrollados, quizás como consecuencia de un descenso de la inmunidad «natural» frente a las micobacterias por una exposición menos intensa a un grupo de patógenos que, por otra parte, son ubicuos, todo esto derivado de la mejora en las condiciones higiénico-sanitarias de los países industrializados5. En pacientes inmunocompetentes se ha descrito la infección localizada por M. avium complex en pulmón, piel6, aparato locomotor7 y en los ganglios mediastínicos de niños y adultos8. En mujeres mayores se ha descrito el síndrome de «Lady Windermere», que ocurre sin enfermedad pulmonar predisponente, sin pérdida de volumen, adenopatías o cavitaciones, con infiltrados en lóbulo medio o língula del pulmón derecho. La etiología de este síndrome está en relación con la supresión voluntaria de la tos. Se ha asociado con anomalías esqueléticas como pectus excavatum, escoliosis o rectificación de la columna y prolapso de la válvula mitral9. Pero la infección diseminada se describe de forma muy aislada2,3, como lógicamente podía esperarse de una infección que requiere un intenso fracaso del sistema inmunitario para desarrollarse. Se han descrito citocinas específicas de protección que estimularían eficazmente el potencial bactericida de los macrófagos frente a las micobacterias, y es posible que en este grupo reducido de pacientes pudieran encontrarse alteraciones específicas en éste u otros mecanismos de defensa10. Nuestra paciente desarrolló una infección diseminada por M. avium complex a pesar de haber superado previamente 2 episodios de tuberculosis. El tratamiento parece ser un factor decisivo en la supervivencia de esta enfermedad1. No está bien estandarizado y debe individualizarse en cada caso, pero en la fase inicial hasta la mejoría se propone el uso de al menos 3 fármacos (claritromicina o azitromicina, rifabutina o rifampicina, y etambutol), con mantenimiento prolongado de 2 de ellos (preferiblemente claritromicina o azitromicina y etambutol).

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