Sr. Director: La esporotricosis cutánea se caracteriza por la aparición de un granuloma maculopapuloso e indoloro circunscrito al lugar de inoculación que se extiende siguiendo el trayecto de los vasos linfáticos drenantes de la zona afectada. El agente etiológico típico es Sporothrix schenckii, si bien otros microorganismos (tabla 1) pueden originar lesiones de aspecto esporotricoide1. Se presenta un caso de infección por Mycobacterium marinum de distribución esporotricoide.
Se trata de una mujer de 30 años de edad, médico de profesión, sin antecedentes patológicos de interés. Cinco meses antes de consultar sufrió un traumatismo con el cristal de un acuario y le produjo una lesión cutánea localizada sobre la articulación metacarpofalángica del dedo medio de la mano izquierda. Tres meses después, le apareció una lesión nodular satélite en el dorso de la mano (fig. 1), seguida de linfangitis a lo largo del miembro superior, sin afectación del estado general. Los estudios analíticos y radiológicos fueron normales; la gammagrafía ósea demostró un aumento de la captación en las partes blandas, sin afectación ósea ni articular. La biopsia puso de manifiesto granulomas epitelioides con tendencia a la micronecrosis y transformación gigantocelular de tipo Langhans. Se cultivó la biopsia en medio de Löwenstein-Jensen (a 30 °C) con crecimiento positivo en el octavo día de incubación. La tinción de Ziehl-Nielsen del cultivo evidenció bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR). La sonda de hibridación para M. tuberculosis complex fue negativa. Un laboratorio de referencia identificó M. marinum. Se trató con claritromicina oral (500 mg/12 h) durante 3 meses. A los 6 meses de acabar el tratamiento, la lesión primaria había curado completamente, dejando una zona de hiperpigmentación residual; sin embargo, persistía una lesión satélite en la región epicondílea humeral con supuración franca, de la cual se tomaron muestras cuyos resultados fueron negativos. Se inició tratamiento con rifampicina y etambutol (2 meses) con desaparición de la lesión.
Desde la década de los cincuenta se conoce que M. marinum es el agente etiológico del granuloma de las piscinas y se relaciona con el manejo de peceras y acuarios, la forma más frecuente de contagio. El hábitat natural de M. marinum es el agua dulce y salada, de ahí que la transmisión al ser humano esté relacionada con actividades recreativas y ocupacionales en el medio acuático2-4. La puerta de entrada la constituyen pequeños traumatismos o abrasiones de la piel, quedando limitada la infección a los tejidos superficiales, aunque puede haber compromiso de los tejidos profundos5,6, enfermedad diseminada en inmunodeprimidos6,7 y en inmunocompetentes8 y escleroqueratitis9. Se ha de pensar en M. marinum en las lesiones cutáneas con distribución esporotricoide, aun sin antecedentes epidemiológicos de sospecha10. Es muy típica la afectación de las extremidades superiores. Tras un período de incubación de 2-8 semanas, aparece una pequeña pápula indolora que aumenta de tamaño, de tonalidad azul purpúreo, que raramente se ulcera y, cuando lo hace, se asemeja a la infección producida por M. ulcerans4; posteriormente, pueden aparecer pequeños nódulos siguiendo la distribución de los linfáticos eferentes, de modo semejante a una esporotricosis cutánea típica.
M. marinum es una micobacteria fotocromógena cuya temperatura óptima de crecimiento es 28-32 °C. La tinción de Ziehl-Neelsen puede demostrar la presencia de BAAR. M. marinum provoca un amplio espectro de reacciones histopatológicas, desde signos evidentes de supuración hasta granulomas perfectamente organizados; en pacientes inmunocompetentes, destaca la formación de granulomas epitelioides de células gigantes; en los inmunodeprimidos el infiltrado suele ser inespecífico y el examen bacteriológico positivo4. Se ha descrito el valor de las técnicas moleculares en el diagnóstico directo y rápido de la infección esporotricoide por M. marinum11. La sensibilidad antimicrobiana es variable; la mayoría de las cepas son resistentes a isoniazida, estreptomicina y ácido paraaminosalicílico. No existe un consenso respecto a la pauta ideal de tratamiento. Se han ensayado diversos regímenes terapéuticos consiguiéndose en la mayoría de los casos la curación completa, aunque puede existir recidiva tras suspender el tratamiento3. Se han observado remisiones espontáneas4,7. En cuanto a la duración del tratamiento, no está bien establecida, si bien se recomienda prolongarlo un mínimo de 4-6 semanas tras la resolución clínica1. La afectación de tejidos profundos necesita tratamiento quirúrgico y antibioterapia para evitar la aparición de artritis, pues un diagnóstico erróneo y el tratamiento con infiltraciones de corticoides pueden acompañarse de un pronóstico desfavorable.
