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Vol. 25. Núm. 8.
Páginas 553-555 (Octubre 2007)
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Endocarditis por Neisseria mucosa en válvula aórtica nativa
Neisseria mucosa endocarditis in a native valve
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Alicia Adriana del Carmen Tuduria, Susana Alicia Palombarania, Elida Carmen Pallonea, Marisa Nancy Almuzaraa
a Laboratorio de Bacteriología y Servicio de Infectología. Hospital Interzonal General de Agudos Eva Perón. San Martín. Provincia de Buenos Aires. Argentina.
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Sr. Editor: El género Neisseria está compuesto por 10 especies. Sólo N. meningitidis y N. gonorrhoeae son patógenos primarios en humanos. Las otras ocho especies están asociadas esporádicamente con infecciones humanas, a veces graves, que suelen ocurrir en individuos con lesiones o enfermedades predisponentes1-4.

Se describe un caso de endocarditis infecciosa por N. mucosa en un paciente con patología cardíaca previa.

Paciente varón de 42 años de edad, con antecedentes de válvula aórtica bicúspide congénita, estenosis aórtica e insuficiencia de tres válvulas (aórtica, mitral y tricúspide), miocardiopatía dilatada, hipertensión arterial, etilismo y tabaquismo graves.

Ingresó por síndrome febril, púrpura palpable en miembro inferior derecho y mal estado general. En la exploración física se observó petequias en conjuntivas oculares y paladar duro, soplo sistodiastólico 4/6 y boca en muy mal estado. En la radiografía de tórax se observó cardiomegalia grave e hilios congestivos.

Entre los datos de laboratorio se obtuvieron: hematocrito 38%, leucocitos 10.900/µl, eritrosedimentación (ESD) 49 mm, plaquetas 200.000/µl, transaminasa glutámico oxalacética (GOT) 78 U/l, transaminasa glutámico pirúvica (GPT) 238 U/l, creatinfosfocinasa (CPK) 119 U/l y función renal normal. La serología para virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa.

Se realizó un ecocardiograma transtorácico en el que se evidenció dilatación de cavidad izquierda, con función sistólica deprimida de grado moderado a grave, hipertensión ventricular de grado leve, diámetro de aurícula izquierda, aurícula derecha y ventrículo derecho normales, hipoquinesia global, masa móvil en zona aórtica que prolapsaba hacia aorta de 15 x 20 mm y ausencia de derrame pericárdico.

Se tomaron tres muestras de hemocultivos con sistema automatizado (Bact Alert, bio Mérieux).

Con un diagnóstico presuntivo de endocarditis infecciosa se inició tratamiento empírico por vía intravenosa con cefazolina 2 g/8 h, ampicilina 2 g/ 4 h, gentamicina 1 mg/kg/8 h.

A las 24 h, se positivizaron los tres frascos de hemocultivos. En la coloración de Gram se observaron diplococos gramnegativos. En las placas de agar sangre a las 24 h de incubación en atmósfera de CO2, desarrollaron colonias mucoides, pequeñas, convexas, de borde entero, no hemolíticas y ligeramente amarillas, definidas totalmente a las 48 h de incubación.

La identificación de N. mucosa, se realizó según el esquema de identificación bioquímica propuesto por Janda y Knapp1, que dio resultado positivo para las siguientes pruebas: catalasa, oxidasa, fermentación de glucosa, maltosa sacarosa y fructosa, reducción de NO3­ y NO2­ y resultado negativo para desoxirribonucleasa y fermentación de lactosa.

La sensibilidad a los antimicrobianos se determinó por el método epsilométrico (E-test de AB Biodisk, Solna, Suecia) en agar Mueller Hinton suplementado con 5% de sangre ovina y con una incubación de 24 h a 37 °C en atmósfera enriquecida con 5% de CO2.

Los valores de concentración inhibitoria mínima (CIM) fueron los siguientes (µg/ml): penicilina 1,0; piperacilina 2,0; cefotaxima 0,19; ceftriaxona 0,094; cefepime 0,75; ciprofloxacina 0,008; levofloxacina 0,006; moxifloxacina 0,012; trovafloxacina < 0,02; clindamicina 64 y gentamicina 0,75.

La detección de betalactamasa fue negativa y se realizó por el método de la cefalosporina cromogénica (Nitrocefín).

Con el resultado obtenido de los hemocultivos se rotó el tratamiento antibiótico a ceftriaxona 2 g/día y gentamicina 1 mg/kg cada 8 h por vía intravenosa por un período de 6 semanas y 4 semanas, respectivamente.

El paciente evolucionó de forma favorable con desaparición de la fiebre y con mejoría de la insuficiencia cardíaca. Tras ocho semanas de internación, el paciente fue dado de alta.

N. mucosa forma parte de la flora saprófita del tracto respiratorio superior2,3,5. Las infecciones graves, como bacteriemias, endocarditis, osteomielitis, meningitis, etc., son de origen endógeno. La boca en mal estado, la manipulación dental previa2, lesiones en las mucosas por la colocación de body piercing5,6 y el hábito de algunos drogadictos endovenosos de disolver la droga en la saliva antes de inyectarse3 podrían ser la puerta de entrada para la infección. En nuestro caso, el paciente no había recibido manipulación odontológica previa pero su boca estaba en mal estado.

La endocarditis infecciosa causada por N. mucosa es infrecuente5,7, y son pocos los casos publicados en la literatura médica hasta la fecha (Medline 1977-2006). Afecta principalmente a adultos jóvenes y en general con factores predisponentes3, en algunos casos asociado a lupus eritematoso sistémico8, hemodiálisis3 y drogadicción endovenosa3.

De los casos de endocarditis descriptos en la literatura especializada por este microorganismo, el 55% se asocia a enfermedad cardíaca previa o valvulopatía8. El 86% de los casos se relacionan con válvulas nativas, y es la válvula mitral (59%) la más afectada, seguida de la aórtica (29%)7.

En nuestro caso, el paciente, con antecedentes de válvula aórtica bicúspide, presentó endocarditis sobre válvula aórtica.

La identificación de la especie del microorganismo es compleja, pues N. mucosa, N. sicca y N. subflava biovar perflava utilizan los mismos hidratos de carbono: producen ácido de glucosa, maltosa, sacarosa y fructosa, pero no de lactosa. La reducción de nitratos por N. mucosa la diferencia de N. sicca y N. subflava biovar perflava.

Con respecto a la sensibilidad de N. mucosa a los antimicrobianos la literatura especializada brinda escasa información respecto a los valores de concentración inhibitoria mínima (CIM).

En lo que se refiere a la actividad de penicilina, la CIM fue variable de acuerdo con los distintos autores: Weinstern et al2 tuvieron aislamientos con valores de CIM de 2,0 µg/ml, al igual que Davis et al3, mientras que Anderson et al8, y Trovel et al5 refieren valores de CIM de 0,50 µg/ml y de 0,38 µg/ml, respectivamente. En nuestro estudio la CIM para penicilina fue de 1 ug/ml y los antibióticos más activos fueron las cefalosporinas de tercera y las fluorquinolonas, coincidiendo con trabajos publicados previamente5,7.

El tratamiento para la endocarditis por N. mucosa no está estandarizado y depende de la experiencia individual3,6. En algunos casos se ha utilizado la terapia combinada de penicilina y aminoglucósido9 o ampicilina y aminoglucósido10. En otros, cefalosporinas de tercera generación más ciprofloxacina5. En el presente caso se utilizó ceftriaxona más gentamicina y el paciente evolucionó favorablemente sin requerir procedimiento quirúrgico de recambio valvular al momento del alta médica. Sin embargo, Anderson et al8 proponen ciprofloxacina como alternativa en casos de endocarditis por N. mucosa7.

El seguimiento del paciente durante un año no reveló evidencias clínicas ni infectológicas de recaída por su endocarditis, pero sí presentó progresión de su estenosis aórtica grave, con indicación de reemplazo valvular.

Por último, debemos señalar la importancia del aislamiento de N. mucosa de materiales nobles como microorganismo capaz de producir infecciones graves, por lo que requiere un estudio microbiológico adecuado y una elección terapéutica acertada.

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