Sr. Director: Gemella morbillorum (anteriormente Streptococcus morbillorum) es un coco grampositivo anaerobio facultativo comensal de la flora orofaríngea, tubo digestivo y tracto genital femenino1, que puede causar infecciones sistémicas2-4, endocarditis5-7 y shock séptico irreversible8. Comunicamos el caso de un varón de 54 años, etílico crónico, remitido a urgencias tras ser hallado en su domicilio con una herida incisocontusa en la región temporal derecha. En el momento del ingreso el paciente estaba consciente y desorientado en el tiempo, con febrícula (37,4 °C), desnutrido, con deficitario estado higiénico, boca séptica, ausencia de dientes en arcada superior, herida incisa en la región frontotemporal; soplo sistólico II/VI en foco aórtico, hepatomegalia dolorosa de 3-4 cm. Tenía una hemoglobina de 7,6 g/dl; hematócrito 22%, VCM 94,8 fl; VSG 131 mm/h; leucocitos 12.300/µl (N 65,6% y L 20,7%), glucosa 273 mg/dl; albúmina 2,6 g/dl; glucosuria de 7,2 g/l. En la radiografía de tórax no se observaban signos de insuficiencia cardíaca; en el ECG había ritmo sinusal a 100 lat/min y signos de hipertrofia ventricular izquierda; en la TAC de cráneo se apreciaba atrofia cortical importante, y en un estudio electrofisiológico se halló neuropatía sensitivo-motora, axonal y desmielinizante intensa. Las serologías para el virus de la inmunodeficiencia humana y VDRL fueron negativas.
Al ingreso presentaba febrícula. Se realizaron hemocultivos, aislándose en uno de ellos un estreptococo *-hemolítico que se identificó como G. morbillorum (este hemocultivo positivo se extrajo 6 días después del ingreso; otros dos, posteriores, fueron uno negativo y el otro positivo para Staphylococcus epidermidis). G. morbillorum se aisló también en un urinocultivo extraído 3 días más tarde, pautándose ciprofloxacino. Un día después el paciente presentó picos febriles, apareciendo un soplo diastólico aórtico. Se extrajeron nuevos hemocultivos (uno positivo para G. morbillorum); un ecocardiograma mostró vegetación sobre la válvula aórtica, insuficiencia aórtica importante e insuficiencia mitral ligera. Se diagnosticó de endocarditis y se instauró tratamiento con ampicilina y gentamicina, según sensibilidades indicadas en el antibiograma (E-test). Cinco hemocultivos posteriores fueron negativos. El paciente desarrolló un cuadro de insuficiencia cardíaca con edema agudo de pulmón, por lo que fue intervenido quirúrgicamente. En este acto operatorio se resecó la válvula aórtica (cuyo cultivo fue negativo) y se desbridó un absceso existente ente esa zona, rellenándose con cefazolina pura, y se implantó una bioprótesis Stenteless Freestyle Medtronic de 27 mm. El paciente evolucionó favorablemente tras 5 semanas, tratado con ampicilina y gentamicina, y luego ampicilina sola.
En este paciente no está claro cuándo comenzó la endocarditis. Tras ingresar por un traumatismo leve desarrolló un síndrome de abstinencia, con febrícula, hallazgo habitual en este tipo de situaciones. Tras unos 14 días tras el ingreso apareció el soplo diastólico y la clínica de insuficiencia cardíaca. Tal vez la endocarditis se desarrolló durante el ingreso, como una complicación infecciosa del síndrome de abstinencia; de hecho, la evolución de este síndrome se complica frecuentemente con procesos infecciosos, derivados del efecto inmunodepresor del alcohol9, y ha sido constatada la presencia de Gemella spp. en otras situaciones de inmunodepresión8. No obstante, el estado inmunológico en este paciente no fue estudiado, aunque también era diabético y estaba malnutrido. Probablemente el urinocultivo positivo para G. morbillorum fue secundario a la diseminación hematógena de la bacteria desde el foco endocárdico. Dos motivos pueden explicar la negatividad de los hemocultivos segundo, tercero y quinto a noveno para G. morbillorum (pese a la existencia de uno positivo previo): los primeros fueron seriados, no coincidentes con picos febriles de hecho sólo había febrícula y no diaria por lo que tal vez no coincidieron con crisis de bacteriemia; con respecto a los últimos, aunque había fiebre en picos, el paciente estaba ya tratado. Se han descrito resistencias a la penicilina en algunas cepas de Gemella spp.8; en nuestro caso, la concentración mínima inhibitoria para penicilina fue de 0,06 µg/ml, y el paciente evolucionó bien con ampicilina.
En resumen, se trata de un paciente alcohólico y diabético que durante el síndrome de abstinencia desarrolló un cuadro de endocarditis aórtica por G. morbillorum que requirió sustitución quirúrgica valvular.
