La coartación de aorta aparece entre el 6,5 y el 7% de todas las malformaciones congénitas cardíacas produciendo un estrechamiento en la luz aórtica habitualmente distal al origen de la arteria subclavia izquierda1. Se presenta de forma aislada en el 82% de los casos y asociada a otras malformaciones en el 18% de los casos2. La infección de ésta es una complicación infrecuente, sobre todo si se asienta en la propia coartación.
A continuación presentamos el caso de una mujer de 66 años, que a los 57 años se le diagnosticó coartación aórtica desestimando intervención. La mujer ingresa por un cuadro de unas 4 semanas de duración consistente en astenia, fiebre y molestias en pierna derecha. En la exploración física destaca palidez mucocutánea, soplo sistólico a la altura panfocal e interescapular, edemas distales en ambos miembros inferiores y disminución de los pulsos con aparición de lesiones purpúricas no palpables en el dorso y en los pulpejos de los dedos del pie derecho. Presenta una hemoglobina de 8,3mg/dl, leucocitosis de 13.030×103/μl (el 85% de neutrófilos), proteína C reactiva de 15,09mg/dl y un sedimento de orina con hematuria microscópica.
En la radiografía de tórax se aprecia cardiomegalia y las muescas costales habituales en la coartación (signo de Roesler). La ecografía abdominal describe una lesión esplénica hipoecogénica de 29mm compatible con absceso. Los 3 hemocultivos resultan positivos para estreptococos del grupo viridans con concentración mínima inhibitoria de 0,047μg/ml para penicilina. La ecocardiografía transesofágica muestra imágenes indicativas de vegetaciones de 1,2cm (fig. 1) en la coartación. Se realiza angioresonancia que muestra la zona estenótica (fig. 2).
En nuestro caso realizamos tratamiento con 2g de ceftriaxona por día por vía intravenosa durante 6 semanas asociado a 300mg de gentamicina por día por vía intravenosa durante las 2 primeras semanas. Se desestima intervención quirúrgica por el Servicio de Cirugía Cardíaca debido al estado clínico, a la negativización precoz de los hemocultivos, a la ausencia de progresión del aneurisma y al alto riesgo de hemorragia de una toracotomía en una paciente con la circulación colateral tan desarrollada. La evolución es excelente y al año de la conclusión del tratamiento la mujer permanece asintomática, siendo los hemocultivos de control negativos.
Los defectos cardiovasculares congénitos predisponen entre el 6 y el 24% de las endocarditis. En la coartación hay una zona de alta velocidad de flujo en la estenosis y un área distal de baja presión que favorecen las turbulencias, el daño endotelial y el desarrollo de la infección3. La válvula aórtica es la más frecuentemente afectada, por la asociación de coartación y válvula aórtica bicúspide, y sólo en esporádicas ocasiones la infección se asienta directamente sobre la propia coartación causando una endoarteritis que suele acompañarse de un aneurisma micótico. Anderson et al4 revisaron la literatura médica encontrando únicamente 13 pacientes adultos con endoarteritis sobre una coartación. Sólo el 38% tenía más de 30 años y el 92% se asociaba a un aneurisma micótico postestenosis. Los microorganismos más frecuentemente aislados son los estreptococos del grupo viridans seguidos por estafilococos coagulasa negativos y Staphylococcus aureus. Posteriormente aparecen 2 nuevos casos en pacientes de 18 y 40 años5,6.
El tratamiento consiste en un tratamiento antibiótico prolongado en función del germen aislado y posterior corrección quirúrgica del defecto, habitualmente con la inserción de un injerto.
El caso nos parece interesante por varios motivos: por un lado, no hemos encontrado en la literatura médica una paciente de la edad de la nuestra, pues lo habitual en la cronología de la coartación es el fallecimiento precoz si no se corrige la malformación7 y, por otro lado, hay muy pocos casos en la literatura médica mundial de endoarteritis sobre la propia coartación que han evolucionado de forma correcta sin requerir cirugía. Pensamos que en cualquier paciente en el que se desarrolle una endocarditis sin que haya material protésico u otra situación predisponente se debe sospechar la posibilidad de algún tipo de malformación cardiovascular. A excepción de las cardiopatías congénitas cianóticas complejas, la mayoría de las anomalías estructurales cardíacas no son consideradas por las guías más recientes como de alto riesgo para el desarrollo de endocarditis infecciosa8. En los últimos años, hemos apreciado en varias ocasiones que cuando diagnosticamos una endocarditis subyace una malformación que el paciente puede no conocer. Esto hace que nos preguntemos, a pesar de lo que dicen las guías más recientes, claramente avaladas por las sociedades más prestigiosas, si merece la pena realizar profilaxis en determinadas situaciones de alto riesgo para el desarrollo de una bacteriemia.
