Regístrese
Buscar en
Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
Toda la web
Inicio Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica Detección de Clostridium difficile toxigénico en pediatría
Información de la revista
Vol. 36. Núm. 6.
Páginas 357-361 (Junio - Julio 2018)
Compartir
Compartir
Descargar PDF
Más opciones de artículo
Visitas
1481
Vol. 36. Núm. 6.
Páginas 357-361 (Junio - Julio 2018)
Original breve
DOI: 10.1016/j.eimc.2017.05.006
Acceso a texto completo
Detección de Clostridium difficile toxigénico en pediatría
Detection of toxigenic Clostridium difficile in paediatric patients
Visitas
1481
Iker Falces-Romeroa, Paloma Troyano-Hernáeza, Silvia García-Bujalancea,c,
Autor para correspondencia
sgbujalance@salud.madrid.org

Autor para correspondencia.
, Fernando Baquero-Artigaob,d, María José Mellado-Peñab,c,d,e, Julio García-Rodrígueza,c
a Servicio de Microbiología y Parasitología Clínicas, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
b Servicio de Pediatría, Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c ERN TRANSPLANT-CHILD: European Reference Network of Transplantation in Children (SOT & HSTC), Hospital Universitario La Paz (coordinador)
d RITIP: Red Nacional de Investigación Traslacional en Infectología Pediátrica
e TEDDY Network: European Network of Excellence for Pediatric Clinical Research
Este artículo ha recibido
1481
Visitas
Información del artículo
Resumen
Texto completo
Bibliografía
Descargar PDF
Estadísticas
Tablas (2)
Tabla 1. Variables cualitativas y cuantitativas de los pacientes incluidos en el estudio
Tabla 2. Pacientes menores de 3 años con infección asociada a C. difficile
Mostrar másMostrar menos
Resumen
Introducción

Nuestro objetivo principal fue revisar los aspectos clínicos, microbiológicos y epidemiológicos de la infección asociada a Clostridium difficile en pediatría (2010-2015), comparando los diagnósticos realizados por detección de toxinas en heces y por PCR a tiempo real del gen de la toxina B.

Métodos

Este estudio retrospectivo incluyó a 82 pacientes pediátricos. La detección de C. difficile toxigénico se realizó de manera secuencial, en heces diarreicas y bajo solicitud expresa.

Resultados

El 39% de los pacientes procedían de Hemato-Oncología y >50% recibió previamente cefalosporinas. La presencia de fiebre asociada a diarrea fue más frecuente en el grupo de detección positiva de toxinas y no recibir antibioterapia específica fue más frecuente en el grupo con PCR positiva, sin diferencias estadísticamente significativas.

Conclusión

Destacamos la presencia de infecciones en niños menores de 2 años. Sería recomendable realizar un diagnóstico de infección asociada a C. difficile en pacientes pediátricos, siempre que la sospecha clínica lo requiera.

Palabras clave:
Clostridium difficile
Toxinas A/B
PCR gen toxina B
Pediatría
Abstract
Introduction

Our main objective was a revision of clinical, microbiological and epidemiological results of Clostridium difficile-associated infection in paediatric patients (2010-2015). We compared the diagnoses performed by detection of toxins in feces and those performed by real-time PCR.

Methods

This retrospective study included 82 paediatric patients. Detection of toxigenic C. difficile was performed sequentially, in diarrheal feces and under clinical request.

Results

A total of 39% of the patients were attended at Haematology-oncology Unit and >50% of them had previously received cephalosporins. Fever associated with diarrhea was more frequent in the group of toxin detection, whereas not receiving specific antibiotic treatment was more frequent in the group of positive PCR, without statistically significant differences.

Conclusions

We highlight the presence of C. difficile infection in children under 2years old. A diagnostic testing in selected paediatric patients would be advisable when there is clinical suspicion of infection.

Keywords:
Clostridium difficile
A/B toxins
PCR B toxin gene
Paediatric patients
Texto completo
Introducción

Clostridium difficile es un bacilo grampositivo, anaerobio estricto, formador de esporas y productor de toxinas A y B, que le confieren su virulencia1. Actualmente es uno de los principales microorganismos responsables de infección nosocomial y colitis asociada a antibioterapia de amplio espectro. En la población infantil, la epidemiología ha cambiado en la última década, con un aumento de casos nosocomiales y comunitarios2. Zilberberg et al. comunicaron que la tasa anual de hospitalización pediátrica por infección asociada a C. difficile (ICD) en EE. UU. aumentó entre 7,24 y 12,8/10.000 hospitalizaciones (1997-2006), según datos de más de 3.700 hospitales3, especialmente en niños entre 1 y 4 años. Otros autores han asociado la ICD en niños con una prolongada hospitalización y riesgo de muerte4. Por otro lado, se mantiene la problemática de la significación clínica del aislamiento de C. difficile toxigénico, sobre todo en menores de 2 años, por la elevada presencia de portadores asintomáticos y de infecciones víricas causantes de diarrea. Ha sido publicada una tasa de colonización del 14% entre los 6 y los 12 meses, que desciende a 0-3% en niños de 3 años5. En España existen pocos estudios acerca del diagnóstico de la infección por C. difficile en pacientes pediátricos. Nuestro objetivo principal es revisar los aspectos clínicos, microbiológicos y epidemiológicos de los casos de ICD en pediatría. Además, analizaremos las posibles diferencias entre los diagnósticos realizados mediante detección de toxinas en heces y detección del gen de la toxina B por PCR a tiempo real.

Material y métodos

Se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo de detección de C. difficile toxigénico en muestras de heces de pacientes pediátricos recibidas en el Servicio de Microbiología (mayo de 2010-mayo de 2015). Nuestro centro hospitalario de tercer nivel asiste a una población total de 519.300 habitantes y dispone de 1.153 camas funcionantes, de las cuales 216 son pediátricas.

La detección de C. difficile toxigénico se realizó en heces diarreicas de manera secuencial6 de la misma manera a lo largo de todo el periodo de estudio y solo bajo solicitud expresa. La presencia de heces sólidas fue criterio de rechazo. Se realizó un cribado con detección simultánea del antígeno glutamato deshidrogenasa (GDH) y de las toxinas A/B mediante enzimoinmunoanálisis (TechlabC. diff Quik Chek Complete). Con antígeno positivo pero detección de toxinas negativa, se realizó PCR del gen de la toxina B (Cepheid Xpert C. difficile) que incluyó la detección de cepas hipervirulentas ribotipo 027. La interpretación y emisión de los resultados al clínico y la división de los grupos de estudio se especifica a continuación: GDH-/Tox-: negativo, GDH+/Tox+: positivo (grupo 1) y GDH+/Tox-/PCRXpert+: positivo (grupo 2). La búsqueda de enteropatógenos bacterianos (Salmonella enterica spp., Campylobacter spp., Shigella spp., Yersinia enterocolitica, Aeromonas spp., Plesiomonas shigelloides) se realizó en 71 muestras mediante cultivo en medios selectivos y diferenciales. La detección de rotavirus y adenovirus se realizó en 72 muestras y el estudio de parásitos en 12 muestras. Se realizó cribado de Cryptosporidium/Giardia en todas las heces (<14 años) o en pacientes inmunodeprimidos por prueba rápida inmunocromatográfica, según rutina asistencial.

Definiciones:

  • I.

    Episodio de diarrea: presencia de al menos 3 deposiciones blandas/líquidas en 24h.

  • II.

    ICD asociada a cuidados sanitarios: diarrea en las 48 h posteriores al ingreso hasta el alta o en la readmisión dentro de las 4 semanas posteriores al alta.

  • III.

    ICD comunitaria: diarrea que ocurre en la comunidad o en las primeras 48 h de hospitalización, sin hospitalización previa en un periodo mayor a las 12 semanas.

  • IV.

    ICD indeterminada: diarrea que ocurre en la comunidad entre 4 y 12 semanas desde una hospitalización previa.

El procedimiento de obtención de datos clínicos fue la revisión de historias clínicas en formato físico y electrónico. El análisis estadístico de datos se realizó mediante SPSS v. 22. Las variables cualitativas se analizaron mediante chi cuadrado o test exacto de Fisher y las cuantitativas mediante U de Mann-Whitney, utilizando medianas (Me) y rangos intercuartílicos (RIC, percentil 75-percentil 25) como medidas de dispersión. El nivel de significación estadística fue p<0,05.

Este estudio ha obtenido la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario La Paz, con el código PI-2682.

Resultados

Se incluyó en el estudio a 82 pacientes: se descartó a 7 de ellos por presentar datos incompletos. La distribución fue de 2 casos en 2010 (mayo-diciembre), 10 casos en 2011, 12 casos en 2012, 19 casos en 2013, 26 casos en 2014 y 13 casos en 2015 (enero-mayo).

Sobre el total de 75 pacientes, la ICD asociada a cuidados sanitarios fue la más frecuente con 62 casos (82,7%) repartidos equitativamente entre los 2grupos. La incidencia anual de este tipo de infección fue de 5,75 episodios/10.000 estancias pediátricas (2011), 10,50 episodios/10.000 estancias pediátricas (2012), 21,75 episodios/10.000 estancias pediátricas (2013) y 20,19 episodios/10.000 estancias pediátricas (2014). Hubo 10 casos (13,3% del total) de ICD comunitaria distribuidos entre los 2grupos y 3 casos (4%) de ICD indeterminada.

Las variables analizadas se muestran en la tabla 1. En cuanto a variables de evolución, se presentaron 9 recurrencias, 2 admisiones en UCI, 9 fallecimientos (uno en los 30 días posteriores al diagnóstico), pero ninguno atribuible a la ICD, ningún íleo paralítico ni ningún caso de colitis pseudomembranosa.

Tabla 1.

Variables cualitativas y cuantitativas de los pacientes incluidos en el estudio

Variable  Total (N=75)  Grupo 1 (EIA positivo toxinas A/B) (N=37)  Grupo 2 (PCR positiva gen toxina B) (N=38)  p 
Edad en años Me; (RIC)  6; (11-3)  6; (12-2)  8,5; (11-3)  0,288
0-3  23  12  11 
4-7  19  11 
8-13  21  12 
14-18  12 
Sexo n (%)0,812
Hombre  48 (64)  23 (62,2)  25 (65,8) 
Mujer  27 (36)  14 (37,8)  13 (34,2) 
Estancias preepisodio (días) Me; (RIC)  61; (119-19)  61; (115-14)  61,5; (127-31)  0,633 
Enfermedades de base n (%)
Hematológica  21 (28,0)  8 (21,6)  13 (34,2)  – 
Digestiva  12 (16,0)  5 (13,5)  7 (18,4)  – 
Renal  12 (16,0)  4 (10,8)  8 (21,1)  – 
Cardiaca  5 (6,6)  3 (8,1)  2 (5,2)  – 
Metabólica  5 (6,6)  4 (10,8)  1 (2,6)  – 
Genética  5 (6,6)  2 (5,4)  3 (7,9)  – 
Otros  14 (18,6)  10 (27,1)  4 (10,5)  – 
Sin enfermedad de base  4 (5,3)  2 (5,4)  2 (5,2)  – 
Antibioterapia previa n (%)
Amoxicilina  8 (10,7)  4 (10,8)  4 (10,5)  1,000 
Amoxicilina-clavulánico  14 (18,7)  4 (10,8)  10 (26,3)  0,137 
Piperacilina-tazobactam  2 (2,7)  1 (2,7)  1 (2,6)  1,000 
Cefalosporinas 3.ª y 4.ª generación  39 (52,0)  19 (51,4)  20 (52,6)  1,000 
Meropenem  18 (24,0)  10 (27,0)  8 (21,1)  0,597 
Metronidazol  2 (2,7)  0 (0,0)  2 (5,3)  0,493 
Cloxacilina  3 (4,0)  1 (2,7)  2 (5,3)  1,000 
Teicoplanina  16 (21,3)  8 (21,6)  8 (21,1)  1,000 
Vancomicina  6 (8,5)  3 (8,1)  3 (7,9)  1,000 
Quinolonas  4 (5,3)  3 (8,1)  1 (2,6)  0,358 
Amikacina  7 (9,3)  3 (8,1)  4 (10,5)  1,000 
Otros  6 (8,0)  4 (10,8)  2 (5,3)  0,430 
Otros tratamientos previos n (%)
Quimioterapia  26 (34,7)  12 (32,4)  14 (36,8)  0,809 
Inmunosupresores  30 (40,0)  12 (32,4)  18 (47,4)  0,240 
Omeprazol  27 (36,0)  12 (32,4)  15 (39,5)  0,632 
Intervenciones n (%)
Trasplante de órgano sólido  24 (32,0)  10 (27)  14 (36,8)  – 
Trasplante hematológico  6 (8,0)  2 (5,4)  4 (10,5)  – 
Vías centrales  12 (16,0)  4 (10,8)  8 (21,1)  – 
Procedimientos invasivos no quirúrgicos  4 (5,3)  1 (2,7)  3 (7,9)  – 
Otras cirugías  17 (22,7)  11 (29,7)  6 (15,8)  – 
Sin intervenciones  12 (16,0)  9 (24,3)  3 (7,9) 
Servicios n (%)
Hemato-Oncología  30 (39,0)  15 (40,5)  15 (39,5)  – 
Nefrología  15 (20,0)  4 (10,8)  11 (28,9)  – 
Gastroenterología  10 (13,3)  4 (10,8)  6 (15,8)  – 
Hepatología  7 (9,3)  5 (13,5)  2 (5,3)  – 
Pediatría  5 (6,7)  2 (5,4)  3 (7,9)  – 
Cuidados Intensivos  5 (6,7)  5 (13,5)  0 (0)  – 
Cardiología  3 (4,0)  2 (5,4)  1 (2,6) 
Tipo de infección porC. difficilen (%)
Asociada a cuidados sanitarios  62 (82,7)  31 (83,8)  31 (81,6)  1,000 
Comunitaria  10 (13,3)  6 (16,2)  4 (10,5)  0,516 
Indeterminada  3 (4,0)  0 (0,0)  3 (7,9)  0,115 
Clínica n (%)
Inmunosupresión  58 (78,4)  26 (72,2)  32 (84,2)  0,264 
Coinfección  7 (9,3)  5 (13,5)  2 (5,2)  0,249 
Diarrea sin fiebre  48 (64,0)  20 (54,1)  28 (73,7)  0,095 
Diarrea con fiebre  27 (36,0)  17 (45,9)  10 (26,3)  0,465 
Recuento de leucocitos en sangre (×1.000/mL) Me; (RIC)  9; (15,7-3)  8,1; (16,4-1,4)  9,5; (15-4,6)   
Tratamiento antibiótico paraC. difficilen (%)
Monoterapia  40 (53,3)  23 (62,1)  17 (44,7)  0,370 
Metronidazol VO  22 (29,3)  11 (29,7)  11 (28,9)   
Vancomicina VO  18 (24,0)  12 (32,4)  6 (15,8)   
Terapia combinada (metronidazol iv+vancomicina VO)  13 (17,3)  5 (13,5)  8 (21,1)   
Sin tratamiento  21 (28,4)  8 (22,2)  13 (34,2)   
Estancias postepisodio (días) Me; (RIC)  7; (16-1)  10; (17-1)  5; (14-1)  0,411 

EIA: enzimoinmunoanálisis; Me: mediana; RIC: rango intercuartílico (p75-p25).

Por grupos diagnósticos, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre las variables analizadas. Los pacientes del grupo 1 presentaron fiebre asociada a diarrea con más frecuencia que los del grupo 2 (45,9 vs. 26,3%), aunque sin diferencias estadísticamente significativas. El RIC para el recuento de leucocitos en sangre (×1.000/mL) fue de 15,7-3, con leucocitopenia (<4.000/mL) en 20 pacientes (13 vs. 7), fundamentalmente hematológicos y trasplantados. En cuanto al tratamiento con metronidazol o vancomicina oral en monoterapia o combinada con metronidazol i.v., 8 pacientes del grupo 1 y 13 del grupo 2 no fueron tratados. Atendiendo a los grupos diagnósticos por años, hubo 37 casos para el grupo 1 distribuidos así: 2 (mayo-diciembre 2010), 4 (2011), 5 (2012), 9 (2013), 10 (2014), 7 (enero-mayo de 2015) y 38 casos para el grupo 2 distribuidos así: 2 (2011), 5 (2012), 10 (2013), 16 (2014), 5 (enero-mayo de 2015). Con estos datos encontramos que no se han diagnosticado más casos por PCR que por detección de toxinas en los 5 años.

Hubo 7coinfecciones, 5 en el grupo 1 (rotavirus, Aeromonas hydrophila, Cryptosporidium parvum y 2 Campylobacter jejuni) y 2en el grupo 2 (rotavirus y Aeromonas caviae). No se detectaron cepas hipervirulentas ribotipo 027 en el grupo 2 tras su análisis por PCR.

La tabla 2 muestra los 12 casos (de los 17 pacientes con detección de C. difficile toxigénico) en niños menores de 3 años con clínica y tratamiento con metronidazol o vancomicina.

Tabla 2.

Pacientes menores de 3 años con infección asociada a C. difficile

Caso  Servicio  Edad (meses)/sexo (H/M)  Patología de base  Diagnóstico microbiológico  Tratamiento C. difficilea  Evolución  Coinfecciones 
Nefrología  27/M  Síndrome nefrótico  EIA toxinas A/B (+)  Metronidazol oral 10 días  Favorable  Rotavirus 
Cuidados Intensivos  25/M  Mielitis  EIA toxinas A/B (+)  Metronidazol oral 14 días  Favorable  No 
3b  Cardiología  14/H  Insuficiencia mitral  EIA toxinas A/B (+)  Metronidazol oral 14 días  Favorable  No 
Hemato-Oncología  28/H  Neuroblastoma  EIA toxinas A/B (+)  Vancomicina oral 7 días  Favorable  No 
Gastroenterología  25/M  Cromosomopatía compleja  EIA toxinas A/B (+)  Metronidazol oral 14 días  Favorable  No 
Gastroenterología  24/H  No  EIA toxinas A/B (+)  Metronidazol oral 10 días  Favorable  No 
7b  Hepatología  16/H  Atresia biliar  EIA toxinas A/B (+)  Vancomicina oral 14 días  Favorable  No 
8b  Hemato-Oncología  11/H  Linfoma linfoblástico B  EIA toxinas A/B (+)  Vancomicina oral 7 días  Favorable  No 
Cuidados Intensivos  24/M  Proteinosis alveolar  EIA toxinas A/B (+)  Metronidazol intravenoso+vancomicina oral 14 días  Recidiva 2 meses después  No 
10b  Cardiología  12/H  Tetralogía de Fallot  PCR gen toxina B (+)  Metronidazol oral 10 días  Favorable  No 
11  Hemato-Oncología  31/H  Hepatoblastoma  PCR gen toxina B (+)  Metronidazol intravenoso+vancomicina oral 10 días  Favorable  No 
12b  Nefrología  17/M  Insuficiencia renal terminal  PCR gen toxina B (+)  Metronidazol oral 7 días  Favorable  No 

EIA: enzimoinmunoanálisis.

a

El tratamiento para C. difficile se realizó según pautas habituales en monoterapia y terapia combinada.

b

Pacientes menores de 2 años.

Discusión

A pesar de que sigue creciendo tanto el número de casos como la gravedad de la ICD7, es una causa infraestimada de diarrea en pacientes pediátricos. Una de las razones es la alta tasa de colonizaciones asintomáticas en lactantes menores de un año y la percepción de la falta de susceptibilidad a esta infección8, bien por inmadurez de los enterocitos o de sus receptores para las toxinas. En nuestra serie de casos, la incidencia anual ha ido en ascenso a lo largo del periodo estudiado, que podría ser debido a mejoras en el método diagnóstico y a una mayor sospecha clínica.

Entre los factores de riesgo analizados, resaltamos una prolongada hospitalización previa con un alto porcentaje de ICD asociada a cuidados sanitarios. Cabe destacar el elevado número de estancias previas (Me=6, RIC=119-19) y enfermedad de base mayoritariamente hematológica. Boyle et al. demostraron un alto riesgo de ICD en los 100 días posteriores al trasplante de médula ósea pediátrico9. La antibioterapia de amplio espectro, sobre todo cefalosporinas de 3.ª-4.ª generación (>50%), quimioterápicos, inmunosupresores y omeprazol fueron los fármacos más utilizados debido a las múltiples enfermedades asociadas. Las intervenciones previas principales fueron los trasplantes de órgano sólido, seguidas de trasplantes de médula ósea y cirugías abdominales, cardiacas, renales y de la canalización de vías centrales. Los pacientes estaban adscritos principalmente al Servicio de Hemato-Oncología (39%), Hepatología, Gastroenterología y Nefrología. Prácticamente todos nuestros pacientes presentaron los factores de riesgo descritos en la literatura. Comorbilidades, fundamentalmente hematológicas, inmunosupresión, enfermedad de Hirschprung y enfermedad intestinal de base son frecuentemente asociadas a ICD en pediatría10.

La presencia de fiebre asociada a diarrea fue más frecuente en el grupo 1 y no recibir tratamiento específico fue más frecuente en el grupo 2, pero sin diferencias significativas. Un uso elevado de vancomicina en ambos grupos podría explicarse por las graves enfermedades de base en estos pacientes.

Las distintas series describen menor gravedad y mortalidad en niños que en adultos, con un 88% de pacientes pediátricos sin complicaciones asociadas y un curso clínico benigno11. De los 17 pacientes menores de 3 años, 5 no fueron tratados. Por tanto, nuestro estudio presentó 12 casos de ICD en menores de 3 años tratados y todos con una respuesta favorable; el menor de ellos tenía 11 meses. Solo hubo una coinfección con rotavirus y una recidiva 2meses después, en una paciente de Cuidados Intensivos con proteinosis alveolar y tratada con terapia combinada.

Existen estudios que no recomiendan la realización sistemática de pruebas diagnósticas en menores de 2 años. A pesar de la interpretación incierta de los resultados debido a las altas tasas de colonización12,13, consideramos que sería recomendable realizar el diagnóstico de la infección por C. difficile siempre que la sospecha clínica lo requiera, independientemente de la edad10,14,15. Guías anteriores13 valoran que, aunque es prudente evitar los test diagnósticos para ICD en menores de un año, recientes datos han mostrado que el 26% de los niños hospitalizados con ICD fueron menores de un año y el 5% fueron neonatos, aunque sin posibilidad de determinar si eran verdaderas infecciones o portadores asintomáticos: se deben buscar etiologías alternativas. Se propone que un resultado positivo en niños de 2-3 años indica una posible ICD.

Son limitaciones del estudio su naturaleza retrospectiva y la difícil valoración del resultado microbiológico por PCR para diferenciar colonización de infección en esta población. Como ventajas destacamos un tamaño muestral elevado y 2grupos de diagnóstico representativos y homogéneos.

En conclusión, en nuestro medio observamos un ligero incremento de casos de ICD a lo largo del periodo analizado, lo que coincide con la literatura, que lo describe como una enfermedad emergente y en aumento en este tipo de población. En nuestra casuística, destacamos la presencia de infecciones en niños menores de 2 años y la ausencia de diferencias clínicas y epidemiológicas estadísticamente significativas entre los pacientes diagnosticados mediante enzimoinmunoanálisis de las toxinas A/B y los diagnosticados mediante PCR del gen de la toxina B.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Bibliografía
[1]
D.E. Voth, J.D. Ballard.
Clostridium difficile toxins: Mechanism of action and role in disease.
Clin Microbiol Rev, 18 (2005), pp. 247-263
[2]
B. Santiago, L. Guerra, M. García-Morín, E. González, A. Gonzálvez, G. Izquierdo, et al.
[Clostridium difficile isolation in children hospitalized with diarrhea] [artículo en español].
An Pediatr (Barc) [Internet]., 82 (2015), pp. 417-425
[Consultado 08 Feb 2017]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25217386
[3]
M.D. Zilberberg, G.S. Tillotson, C. McDonald.
Clostridium difficile infections among hospitalized children, United States, 1997-2006.
Emerg Infect Dis., 16 (2010), pp. 604-609
[4]
J.S. Sammons, R. Localio, R. Xiao, S.E. Coffin, T. Zaoutis.
Clostridium difficile infection is associated with increased risk of death and prolonged hospitalization in children.
Clin Infect Dis [Internet]., 57 (2013), pp. 1-8
[Consultado 19 Feb 2017]. Disponible en: http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&CSC=Y&NEWS=N&PAGE=fulltext&D=medl&AN=23532470
[5]
S. Jangi, J.T. Lamont.
Asymptomatic colonization by Clostridium difficile in infants: Implications for disease in later life.
J Pediatr Gastroenterol Nutr., 51 (2010 Jul), pp. 2-7
[6]
S.H. Cohen, D.N. Gerding, S. Johnson, C.P. Kelly, V.G. Loo, L.C. McDonald, et al.
Clinical practice guidelines for Clostridium difficile infection in adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA).
Infect Control Hosp Epidemiol [Internet]., 31 (2010), pp. 431-455
[Consultado 21 Abr 2017]. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20307191
[7]
M. Pokorn, A. Radsel, M. Cizman, M. Jereb, P. Karner, G. Kalan, et al.
Severe Clostridium difficile-associated disease in children.
Pediatr Infect Dis J., 27 (2008), pp. 944-946
[8]
D. Wultanska, P. Obuch-Woszczatynski, A. Banaszkiewicz, A. Radzikowski, H. Pituch, G. Mlynarczyk.
[Prevalence of Clostridium difficile in the gastrointestinal tract of hospitalized children under two years of age] [artículo en polaco].
Med Dosw Mikrobio Clostridium difficile., 62 (2010), pp. 77-84
[9]
N.M. Boyle, A. Magaret, Z. Stednick, A. Morrison, S. Butler-Wu, D. Zerr, et al.
Evaluating risk factors for Clostridium difficile infection in adult and pediatric hematopoietic cell transplant recipients.
Antimicrob Resist Infect Control., 4 (2015), pp. 41
[10]
K. Duleba, M. Pawlowska, M. Wietlicka-Piszcz.
Clostridium difficile infection in children hospitalized due to diarrhea.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis., 33 (2014), pp. 201-209
[11]
J. Kim, J.F. Shaklee, S. Smathers, P. Prasad, L. Asti, J. Zoltanski, et al.
Risk factors and outcomes associated with severe Clostridium difficile infection in children.
Pediatr Infect Dis J., 31 (2012), pp. 134-138
[12]
D.A. Enoch, M.J. Butler, S. Pai, S.H. Aliyu, J.A. Karas.
Clostridium difficile in children: Colonisation and disease.
J Infect., 63 (2011), pp. 105-113
[13]
G.E. Schutze, R.E. Willoughby.
Clostridium difficile infection in infants and children.
Pediatrics., 131 (2013), pp. 196-200
[14]
J.Y. Na, J.M. Park, K.S. Lee, J.O. Kang, S.H. Oh, Y.J. Kim.
Clinical characteristics of symptomatic Clostridium difficile infection in children: Conditions as infection risks and whether probiotics is effective.
Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr., 17 (2014), pp. 232-238
[15]
M.J.T. Crobach, T. Planche, C. Eckert, F. Barbut, E.M. Terveer, O.M. Dekkers, et al.
European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: Update of the diagnostic guidance document for Clostridium difficile infection.
Clin Microbiol Infect., 22 (2016), pp. S63-S81
Copyright © 2017. Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica
Opciones de artículo
Herramientas
es en pt

¿Es usted profesional sanitario apto para prescribir o dispensar medicamentos?

Are you a health professional able to prescribe or dispense drugs?

Você é um profissional de saúde habilitado a prescrever ou dispensar medicamentos

es en pt
Política de cookies Cookies policy Política de cookies
Utilizamos cookies propias y de terceros para mejorar nuestros servicios y mostrarle publicidad relacionada con sus preferencias mediante el análisis de sus hábitos de navegación. Si continua navegando, consideramos que acepta su uso. Puede cambiar la configuración u obtener más información aquí. To improve our services and products, we use "cookies" (own or third parties authorized) to show advertising related to client preferences through the analyses of navigation customer behavior. Continuing navigation will be considered as acceptance of this use. You can change the settings or obtain more information by clicking here. Utilizamos cookies próprios e de terceiros para melhorar nossos serviços e mostrar publicidade relacionada às suas preferências, analisando seus hábitos de navegação. Se continuar a navegar, consideramos que aceita o seu uso. Você pode alterar a configuração ou obter mais informações aqui.