La infección del dispositivo del marcapasos presenta una incidencia de 1-3 por 1.000 dispositivo-año, una mortalidad en torno al 30%1,2 y el 80-90% de los casos son producidos por Staphylococcus3,4. El tratamiento se basa en la antibioterapia prolongada junto con la extracción de todo el sistema del marcapasos, ya que el riesgo de recidiva y la mortalidad solo con tratamiento médico es mucho mayor1-3.
Presentamos el caso de una paciente con infección del electrodo del cable de marcapasos, que fue manejado de forma exitosa a pesar de extracción incompleta del electrodo.
Mujer de 82 años, con implante de marcapasos DDD hacía 8 años y antecedentes de hipertensión, dislipemia, cirugía de bocio e histerectomía con doble anexectomía.
Refería desde hacía dos meses escalofríos, sensación distérmica y posterior aparición de signos inflamatorios sobre el generador del marcapasos. En las pruebas realizadas destacaba: creatinina 3,10mg/dl (ClCr 15ml/min), PCR 6,9mg/dl, VSG 75mm, leucocitos 100.00μl, radiografía de tórax con imágenes compatibles con embolismos sépticos pulmonares (confirmados con gammagrafía de ventilación-perfusión), tres hemocultivos positivos para Staphylococcus epidermidis (S. epidermidis) resistente a meticilina y quinolonas, sensible a aminoglucósidos, vancomicina y linezolid, y ecocardiografía transesofágica con vegetación de 1,2cm en el electrodoventricular a nivel de la válvula tricúspide. Tras 18 días de tratamiento con vancomicina intravenosa (dosis ajustada para mantener niveles plasmáticos valle en torno a 10mg/l) y 13 días de rifampicina oral (300mg/8h) y ante persistencia de fiebre fue remitida a nuestro centro.
La paciente continuó con picos febriles, aumento de reactantes de fase aguda e insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina 22ml/min), por lo que, aunque los hemocultivos eran negativos, el día 25 de tratamiento se cambió a daptomicina (6mg/kg/48h, posteriormente 6mg/kg/24h al aumentar el aclaramiento de creatinina por encima de 30ml/min). A los dos días se le extrajo mediante tracción con guía de Cook y control radioscópico el generador y sólo parte de los electrodos auricular y ventriculares, ya que estos sufrieron una rotura y las partes distales quedaron alojadas en el tronco innominado y vena cava superior (fig. 1). El cultivo de los electrodos fue positivo para S. epidermidis con el mismo patrón de sensibilidad. En la ecocardiografía de control no había signos de endocarditis tricuspídea.
A la espera de nuevo dispositivo, la paciente permaneció con BAV con ritmo de escape a 60 lpm y 4 días tras la retirada del generador presentó trombosis venosa iliofemoral iniciándose anticoagulación.
Tras 4 semanas de tratamiento con daptomicina, desde la retirada del sistema y con hemocultivos negativos, se le implantó sin complicaciones, nuevo marcapasos a nivel contralateral. La paciente recibió 4 semanas más de tratamiento con linezolid 600mg vo cada 12h. Tras 24 meses se seguimiento con hemocultivos realizados los meses 3, 9 y 24, no presentó signos de recidiva.
Los estafilococos son capaces de adherirse a las superficies que recubren los electrodos, de formar microcolonias sobre el generador o los cables y de sintetizar un material extracelular resistente a la acción de los agentes antimicrobianos1,5. Por este motivo, en el caso de que un cable de marcapasos quede retenido durante su extracción, es preciso su retirada si persiste bacteriemia o signos de infección tras tratamiento antibiótico parenteral.
A pesar de que múltiples estudios sobre la infección de los cables del marcapasos han demostrado elevados índices de fracaso con tratamiento conservador3,6, existen casos descritos en la literatura que logran curación sólo con tratamiento médico7.
La retirada de unos cables implantados desde hace tiempo puede implicar graves complicaciones, ya que su trayecto endovascular suele estar englobado en un tejido fibroso endotelizado que lo atrapa. Hasta un 11% de las complicaciones observadas en la extracción percutánea (daño en válvulas cardíacas, laceraciones venosas, complicaciones hemorrágicas o rotura de los cables), técnica de elección para la retirada de los electrodos, requieren intervención quirúrgica y ésta conlleva una elevada morbimortalidad añadida (hasta 40%)3.
La aparición de nuevos antibióticos activos frente a bacterias gram-positivas, como daptomicina (autorizada para el tratamiento de endocarditis) y linezolid, ambos con actividad in vitro superior a la vancomicina frente a los biofilms de Staphylococcus8,9, ofrecen una alternativa con escasos efectos secundarios y con los que podría lograrse la curación completa.
En definitiva, aunque el tratamiento de elección en la infección del sistema de marcapasos continúa siendo actualmente la retirada del mismo10, existen casos con elevado riesgo de complicaciones en los que el tratamiento conservador adquiere un papel fundamental, sobre todo ante la aparición de fármacos novedosos, eficaces y con escasa toxicidad.
