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Vol. 18. Núm. 7.
Páginas 367-368 (Agosto 2000)
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Candidiasis vulvovaginal resistente a azoles
Vulvovaginal candidiasis resistant to azoles
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Pedro García-Martosa, Inmaculada Domíngueza, Pilar Marína, Lidia García-Agudoa, José Miraa
a Servicio de Microbiolog??a. Hospital Universitario Puerta del Mar. C??diz.
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Sr. Director: La candidiasis vulvovaginal constituye uno de los principales motivos de consulta ginecológica y es cada vez más frecuente. La infección se asocia con la existencia de factores de riesgo como el embarazo, la fase premenstrual, la implantación de dispositivos intrauterinos, diabetes, antibioterapia prolongada, administración de corticoides, inmunodepresores y anticonceptivos orales, o simplemente el empleo de jabones con pH ácido. En un 60-80% de los casos se debe a Candida albicans, relacionándose con ciertas características de patogenicidad presentes en esta especie: formación de hifas, producción de proteinasas, toxinas y factores inmunodepresores, adherencia al epitelio vaginal y resistencia a antifúngicos. También se ha implicado en la vulvovaginitis a C. glabrata hasta en un 28% de infecciones y, en menor proporción, a otras levaduras como C. tropicalis, C. krusei, C. guilliermondii, C. kefyr, C. parapsilosis y C. famata.

Saccharomyces cerevisiae se ha referido como causante de vulvovaginitis en casos aislados, aunque algunos autores describen hasta un 16% de incidencia1-4. La vaginitis por S. cerevisiae suele asociarse con la existencia de factores de riesgo en las pacientes y con historia de vaginitis recurrente; la infección crónica es especialmente problemática por la resistencia de esta especie a los azoles.

Tomando en consideración estas premisas, seleccionamos 9 pacientes con signos y síntomas de vaginitis candidiásica, atribuida a S. cerevisiae tras descartar otros posibles patógenos bacterianos. Las cepas aisladas de estas pacientes fueron identificadas por el morfotipo colonial en el medio CHROMagar Candida y la asimilación de compuestos de carbono empleando el sistema ATB 32C (Biomérieux, Francia). Además fueron confirmadas taxonómicamente por su capacidad de producir ascosporas en agar acetato. En todas las cepas se realizó estudio de sensibilidad a antifúngicos utilizando el sistema comercial de microdilución Sensititre Yeast One (AccuMed International, Reino Unido), que presenta una buena correlación con el de referencia de microdilución en caldo recomendado por la NCCLS5. El sistema contiene 5 antifúngicos dispuestos en diluciones seriadas: anfotericina B (0,008-16 µg/ml), fluconazol (0,125-256 µg/ml), itraconazol (0,008-16 µg/ml), ketoconazol (0,008-16 µg/ml) y 5 fluorocitosina (0,03-64 µg/ml), y lleva incorporado un indicador de color (alamar blue) que facilita la lectura.

En la tabla 1 se muestran los porcentajes acumulativos de las cepas inhibidas por las diferentes concentraciones de antifúngicos. Todas las cepas mostraron la misma concentración mínima inhibitoria (CMI) frente a anfotericina B, fluconazol, itraconazol y ketoconazol. Con respecto a 5 fluorocitosina, 2 cepas tuvieron una CMI de 0,03 µg/ml, 5 cepas de 0,06 µg/ml, 1 de 0,125 µg/ml y 1 de 1 µg/ml. De acuerdo con estos resultados, la totalidad de las cepas fueron resistentes a los derivados azólicos.

Los estudios de susceptibilidad a antifúngicos en levaduras causantes de vaginitis han demostrado que, en comparación con C. albicans, otras especies presentan una sensibilidad disminuida a los azoles utilizados en el tratamiento tópico y sistémico de la candidiasis vulvovaginal6, aunque no existen muchos estudios de sensibilidad. Además, la carencia de actividad fungicida de los azoles podría ser responsable de los altos índices de recurrencia de la vaginitis, la cual se ha asociado, entre otras causas, con una menor actividad de los tratamientos antifúngicos habituales y resistencia de algunas especies a los azoles6-10. Aunque el carácter recurrente de la candidiasis vulvovaginal es un hecho conocido, su fisiopatología no está clara. Se ha demostrado que las recurrencias son debidas, generalmente, a una cepa específica que coloniza el área perianal de cada paciente, que persiste a pesar del tratamiento al modificar su fenotipo por la presión selectiva de los antifúngicos. En el caso de S. cerevisiae, de acuerdo con nuestros resultados, los derivados azólicos son totalmente ineficaces para el tratamiento, pues esta especie es completamente resistente a los mismos1, 8.

Creemos que la identificación de las levaduras causantes de vaginitis hasta el nivel de especie, práctica no realizada como rutina en muchos labora-torios, es muy importante para la instauración de un tratamiento empírico, dada la variable sensibilidad a los antifúngicos en las especies diferentes a C. albicans. En estas cepas sería aconsejable determinar el espectro de sensibilidad para detectar posibles resistencias y confirmar la idoneidad de un tratamiento ya prescrito.

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