Caso clínico
Varón de 19 años de edad, natural de Guinea-Bissau y residente en España desde hacía 2 meses, que acudió al servicio de urgencias por cuadro constitucional con astenia marcada y pérdida de peso no cuantificada, tos productiva y dolor torácico. En la exploración física, el paciente estaba bien hidratado y perfundido, afebril y destacaba únicamente un soplo sistólico polifocal. Entre las pruebas complementarias destacaban: hemoglobina 4,8 g/dl, hematócrito 18,9%, VCM 65,9 fl, CHM 16,6 pg, leucocitos 9,7 * 109/l con eosinófilos totales 1.794 * 109/l, hierro 32 µ g/dl, transferrina 436 mg/dl, índice de saturación de transferrina 5,3%, proteínas totales 6,8 mg/dl y albúmina 2,7 mg/dl. Los tiempos de coagulación y determinaciones de glucosa, perfil renal y hepático se encontraban dentro de la normalidad. En la radiografía de tórax se observó una dudosa condensación paracardial derecha. La ecocardiografía fue normal. Se solicitó estudio de parásito en heces (fig. 1).
Evolución
En el examen microscópico directo de las heces teñidas con lugol se observó la presencia de huevos de uncinarias. Se visualizaron de 1-2/campo. Se transfundieron 3 concentrados de hematíes y se inició tratamiento con mebendazol 100 mg/12 h, durante 3 días, junto con ascorbato ferroso a dosis de 1 comprimido/12 h. El paciente evolucionó favorablemente y fue dado de alta hospitalaria a los 4 días del ingreso. Al mes se realizó control evolutivo, apreciándose mejoría clínica, discreta anemia microcítica hipocroma y ausencia de parásitos en heces. Actualmente sigue tratamiento con ascorbato ferroso.
Comentario
La uncinariasis está causada por Ancylostoma duodenale y Necator americanus (viejo mundo frente a nuevo mundo)1. La infección por gusanos gancho (hookworm) afecta aproximadamente a una cuarta parte de la población mundial en zonas tropicales y subtropicales. Las formas adultas son nematodos pequeños, cilíndricos y de color blanco grisáceo. Habitan principalmente en las porciones superiores de intestino delgado, fijadas en la mucosa por sus fuertes cápsulas bucales. Ponen un promedio de 7.000 huevos/día y pueden vivir hasta 5 años.
Sus huevos son ovoides, de pared delgada y miden 58 * 36 µ m; se excretan por las heces y, en condiciones apropiadas de temperatura y humedad del suelo, producen larvas rabditiformes que, tras madurar a la forma infectiva, larva filariforme, penetran a través de la piel de los seres humanos que contacten con ella. Llegan por el torrente circulatorio al corazón derecho y al pulmón, donde penetran en los alvéolos; ascienden por el tracto respiratorio por efecto de la tos y son deglutidos, alcanzando su hábitat definitivo en el intestino delgado. La hembra grávida comienza la puesta de huevos de 4 a 6 semanas desde la penetración a través de la piel2,3.
Las manifestaciones clínicas pueden aparecer de forma temprana en el curso de la infección; en relación con la penetración a través de la piel, aparece un eritema pruriginoso y edematoso que se conoce como «picor del suelo». La migración de las larvas a través del pulmón puede simular un síndrome de Löffler, con síntomas torácicos transitorios, opacidades difusas en la radiografía y eosinofilia en esputo y sangre periférica. Los síntomas de la fase intestinal son debidos a la necrosis intestinal y a la pérdida de sangre. Los pacientes con infección aguda presentan síndrome constitucional, náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea con leucocitos y hematíes en heces. Durante esta fase intestinal se observa eosinofilia periférica.
En la infección crónica, los síntomas principales son los propios de anemia crónica por déficit de hierro, junto con palidez, edema de cara y pies. Las cifras de hemoglobina pueden llegar a valores por debajo de 5 g/dl y, junto con la hipoalbuminemia, pueden conducir a una cardiopatía hipercinética y fallo cardíaco4.
El diagnóstico se realiza mediante la visualización en heces de huevos en fresco o mediante técnicas de concentración. Los huevos son ovoides, con pared delgada, y presentan un embrión en desarrollo con un número variable de células (de 8 a 32), observándose un espacio claro entre la delgada pared y el embrión2. Morfológicamente no se puede diferenciar N. americanus de A. duodenale (los huevos de Ancylostoma son algo más largos que los de Necator), debiendo informarse como presencia de «huevos de uncinarias»5. Los huevos de Trychostrongylus pueden ser confundidos fácilmente, pero éstos son más grandes (73-95 µ m), diferenciándose principalmente por su extremo puntiagudo (a veces pueden presentar ambos extremos en punta). En el caso de Strongyloides stercoralis, los huevos miden 40-50 µ m, son ovales, de cáscara delgada y en su interior podemos observar un estadio larvario; habitualmente, la eclosión del huevo se produce en el interior del tracto gastrointestinal y pasan a las heces en forma de larva rabditiforme6.
En el diagnóstico diferencial, también se deben tener en cuenta aquellos seudoparásitos que pueden ser confundidos con granos de polen, huevos de ácaros y huevos de nematodos de vida libre como Heterodera, por ingestión accidental de aguas o alimentos contaminados7.
El tratamiento se realiza con mebendazol, albendazol en dosis única, o pamoato de pirantel, obteniendo un 95% de curación y un 99% de reducción en el recuento de los huevos3,4.
Una de las causas de anemia más frecuentes en el trópico, sobre todo en las zonas de más bajo nivel socioeconómico, son las uncinariasis. Dado el alto número de personas procedentes de zonas tropicales y subtropicales que actualmente acuden a nuestro entorno, hemos de tener en cuenta estas parasitosis8.
