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Vol. 16. Núm. 3.
Páginas 114-120 (Septiembre - Diciembre 2017)
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Vol. 16. Núm. 3.
Páginas 114-120 (Septiembre - Diciembre 2017)
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DOI: 10.1016/j.eii.2016.12.007
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Papel de las pruebas funcionales anorrectales en la enfermedad perianal: implicaciones para la práctica clínica
The role of anorectal functional testing in perianal disease: Implications for clinical practice
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P. Mas Mercader
Autor para correspondencia
pmasmercader@gmail.com

Autor para correspondencia.
, M. Mínguez Pérez
Servicio de Medicina Digestiva, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
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Tabla 1. Enfermedad perianal. Tipos de lesiones
Tabla 2. Clasificación de la American Gastroenterological Association (AGA) de las fístulas perianales
Tabla 3. Índice de actividad de la enfermedad perianal (PDAI)
Tabla 4. Índice de Present-Rutgeerts
Tabla 5. Índice de Van Assche
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Resumen

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal y enfermedad perianal concomitante pueden presentar urgencia y/o incontinencia fecal tanto por el proceso inflamatorio subyacente, como por posibles alteraciones en la competencia anorrectal o por afectación de la complianza rectal. Los estudios de función anorrectal demuestran que en la enfermedad de Crohn la presión anal de reposo y la presión de contracción voluntaria están disminuidas en los pacientes con cirugía previa sobre la región perianal. En la colitis ulcerosa no existen datos publicados acerca de la competencia del esfínter anal en pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad perianal. Las presiones anales son normales en los pacientes con colitis ulcerosa incluso durante los brotes de actividad, con una drástica disminución de la complianza rectal que contribuye a la urgencia y a la incontinencia en estos pacientes. Asimismo, el aumento de la fatigabilidad de la musculatura estriada del esfínter, observada tanto en pacientes con enfermedad de Crohn como con colitis ulcerosa, se asocia con urgencia fecal o incontinencia. En conclusión, podría ser útil evaluar la función anorrectal en aquellos pacientes que van a ser intervenidos por lesiones en la región perianal y previamente a la cirugía restauradora del tránsito intestinal.

Palabras clave:
Manometría rectoanal
Función anorrectal
Enfermedad perianal
Enfermedad inflamatoria intestinal
Abstract

Patients with inflammatory bowel disease and concomitant perianal disease may present with urgency and/or faecal incontinence due to both the underlying inflammatory process and possible abnormalities in anorectal function, or by affecting rectal compliance. Anorectal function studies show that in Crohn's disease anal resting pressure and squeeze pressure are decreased in patients with previous surgery on the perianal region. In ulcerative colitis there is no published data on the capacity of the anal sphincter in patients with ulcerative colitis and perianal disease. Anal pressures are normal in patients with ulcerative colitis even during flare-ups with a dramatic decrease in rectal compliance contributing to urgency and incontinence in these patients. Likewise, increased fatigability of the striated sphincter muscle, observed in both patients with Crohn's disease and with ulcerative colitis, is associated with faecal urgency or incontinence. In conclusion, it might be useful to evaluate anorectal function in those patients who will be operated on due to injury in the perianal region and prior to bowel transit restorative surgery.

Keywords:
Anorectal manometry
Anorectal function
Perianal disease
Inflammatory bowel disease
Texto completo
Introducción

El objetivo de esta revisión es exponer los hallazgos más relevantes acerca de las alteraciones en la función anorrectal en la enfermedad perianal (EPA).

La EPA en el contexto de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) incluye las siguientes lesiones: los pliegues hipertróficos (skin tags), las erosiones superficiales, las fisuras, la ulceración, las fistulas, los abscesos y la estenosis1 (tabla 1).

Tabla 1.

Enfermedad perianal. Tipos de lesiones

Enfermedad perianal. Tipos de lesiones
Lesiones primarias  Lesiones secundarias  Lesiones concomitantes 
Fisuras anales  Fístulas perianales  Todas las anteriores con independencia de la propia enfermedad 
Úlceras cavitadas  Fístulas ano/rectovaginales   
Colgajos cutáneos edematosos  Fístulas rectouretrales
Estenosis anal
Absceso perianal
Colgajos cutáneos 
 

Aunque la EPA se asocia con más frecuencia a la enfermedad de Crohn (EC) (20-30%) o a la colitis indeterminada, también está presente en la colitis ulcerosa (CU)2.

Los primeros estudios que evaluaron la EPA en CU encontraron que la tasa de complicaciones perianales era del 20 al 25% de los casos. Sin embargo, estas frecuencias estaban sobrevaloradas dado que muchos de estos pacientes que en el pasado se pensaba que padecían una CU realmente tenían una EC o una colitis indeterminada3. En un estudio reciente caso-control se ha observado que el 5% de los pacientes con CU desarrollaron EPA y que las lesiones perianales aparecieron previamente al inicio de la enfermedad intestinal en el 24% de los casos4.

El manejo de la EPA es complejo, por ello se han propuesto diversas clasificaciones e índices de actividad para ayudar al clínico a determinar la estrategia más óptima y evaluar la respuesta al tratamiento.

La clasificación anatómica de Parks describe la localización de las fístulas tomando como referencia el esfínter anal interno y el externo, considerando 5 tipos: superficial, interesfinteriana, transesfinteriana, supraesfinteriana y extraesfinteriana. Sin embargo, esta clasificación no incluye las conexiones de los abscesos o fístulas a otras estructuras vecinas como la vejiga o la vagina5,6. La American Gastroenterological Association (AGA) propone una tipificación de la EPA más sencilla basada en la exploración física y la evaluación endoscópica clasificando las fistulas en: fistulas simples y fístulas complejas1 (tabla 2).

Tabla 2.

Clasificación de la American Gastroenterological Association (AGA) de las fístulas perianales

Clasificación de la AGA de las fístulas perianales
Fístulas simples  Fístulas complejas 
Bajas (superficial, interesfinteriana, transesfinteriana baja)  Altas (transesfinteriana alta, supra o extraesfinteriana) 
Un único orificio externo  Múltiples orificios externos 
No dolor ni fluctuación  Dolor o fluctuación 
No actividad rectal  Actividad rectal 
  Fístula rectovaginal 
  Estenosis anal 

Entre los índices clínicos, los más utilizados en las últimas 2 décadas en los ensayos clínicos que evalúan la eficacia de los fármacos biológicos en esta patología son el perianal disease activity index (PDAI) y el índice de Present-Rutgeerts. El PDAI se basa en el tipo y la gravedad de la EPA e incluye aspectos funcionales como la restricción en la actividad general y sexual del paciente7 (tabla 3). Por otra parte, el índice de Present-Rutgeerts valora si los orificios fistulosos permanecen abiertos con supuración espontánea o a la presión digital o se encuentran cerrados8 (tabla 4). En cuanto a los índices radiológicos, hay que destacar el desarrollado por Van Assche et al. (tabla 5) basado en los hallazgos de la RMN, combinando aspectos anatómicos del trayecto fistuloso y la actividad inflamatoria medida por su hiperintensidad en T29.

Tabla 3.

Índice de actividad de la enfermedad perianal (PDAI)

Drenaje de la fístula 
0. Sin drenaje 
1. Mínimo 
2. Moderado 
3. Importante 
4. Fecaloideo 
 
Dolor/restricción de la actividad 
0. Sin restricción 
1. Leve disconfort, sin restricción 
2. Disconfort moderado, sin restricción 
3. Marcado disconfort, con limitación de la actividad 
4. Dolor e importante limitación de la actividad 
 
Restricción de la actividad sexual 
0. Sin restricción 
1. Restricción ocasional 
2. Restricción moderada 
3. Restricción importante 
4. Incapacidad para la actividad sexual 
 
Tipo de enfermedad perianal 
0. Ausente o colgajos cutáneos 
1. Fisura anal o desgarro mucoso 
2. Menos de 3 fístulas perianales 
3. Tres o más fistulas perianales 
4. Úlcera perianal 
 
Grado de induración 
0. Sin induración 
1. Induración mínima 
2. Induración moderada 
3. Induración marcada 
4. Fluctuación o absceso 
Tabla 4.

Índice de Present-Rutgeerts

Evaluación  Definición 
Mejoría  Cierre de las fístulas: sin drenaje a pesar de presión digital suave. Con disminución ≥50% del número de orificios fistulosos que se encontraban drenando inicialmente al menos en 2 visitas consecutivas (al menos 4 semanas) 
Remisión  Cierre de las fístulas: sin drenaje a pesar de presión digital suave con cierre de todos los orificios fistulosos que se encontraban drenando inicialmente durante al menos 2 visitas consecutivas (al menos 4 semanas) 
Tabla 5.

Índice de Van Assche

Parámetros a evaluar  Puntuación 
Número de trayectos fistulosos
Ninguno 
Sencillo sin ramificaciones 
Sencillo con ramificaciones 
Múltiple 
Localización
Extra o interesfinteriana 
Transesfinteriana 
Supraesfinteriana 
Extensión
Infraelevador 
Supraelevador 
Imágenes hiperintensas en T2
Ausentes 
Discretas 
Pronunciadas 
Colecciones (cavidades de >3mm de diámetro)
Ausentes 
Presentes 
Afectación de la pared rectal
Normal 
Engrosada 
Puntuación total   

Por tanto, el diagnóstico de la EPA se fundamenta en la exploración física exhaustiva de la región perineal, la rectosigmoidoscopia para determinar el grado de afectación rectal y en las técnicas de imagen. La exploración realizada bajo anestesia por un cirujano experto se considera el patrón oro, con una precisión del 90% en la identificación de las lesiones. Las técnicas radiológicas más relevantes son la ecografía endoanal y la RMN de la pelvis, alcanzando una sensibilidad próxima al 100% cuando se combina una de ellas con la exploración física10.

Síntomas anorrectales en la enfermedad inflamatoria intestinal

La inflamación presente en la EII es la causante de los síntomas intestinales más frecuentes de la enfermedad durante los brotes de actividad. La CU se manifiesta principalmente con diarrea sanguinolenta y dolor abdominal tipo cólico asociado a síntomas de urgencia, tenesmo e incontinencia anal por la afectación rectal. En la EC el espectro de síntomas es variable y se relaciona con la región del tracto digestivo afecta y con la extensión de dicha afectación. La diarrea crónica es el síntoma más frecuente en el momento del diagnóstico, seguido del dolor abdominal y de la pérdida ponderal. Además de los síntomas intestinales producidos por el proceso inflamatorio, la presencia de EPA condicionará síntomas relacionados con el tipo de lesión, como supuración y dolor, fundamentalmente en las fístulas y los abscesos.

En los pacientes con EII pueden presentarse, en los periodos de quiescencia, síntomas superponibles a los que aparecen durante los brotes de actividad. Varios mecanismos patogénicos pueden explicar la aparición de estos síntomas. Entre los mejor estudiados se encuentran la inflamación microscópica de la mucosa en apariencia normal, las alteraciones de la motilidad colónica, la hipersensibilidad visceral y el aumento de la permeabilidad de la mucosa que explicarían la aparición de dolor abdominal y/o diarrea en pacientes con EII en remisión11.

Junto con los síntomas propios de la EII o de la EPA, con frecuencia existe urgencia e incontinencia fecal (IF). Se estima una prevalencia de IF en la EII del 22 al 33,5%, la cual se asocia a una peor calidad de vida independientemente de si se trata de una CU o de una EC12-14.

La IF, atribuida fundamentalmente a la presencia de diarrea durante los brotes, puede ser secundaria a daño en el complejo esfinteriano por fistulas perianales, fibrosis de canal anal o lesiones quirúrgicas, o estar relacionada con la disminución de la complianza rectal que condiciona la proctitis13,15. Asimismo, la IF parcial o completa está presente hasta en un 14% de los pacientes sin EII activa (14% en CU y 11% en EC), una frecuencia superior a la observada en la población general16,17.

Como hemos mencionado previamente en la EPA, la exploración física y las técnicas de imagen delimitarán la afectación morfológica y establecerán la estrategia terapéutica a seguir. En pacientes con urgencia/IF, junto con la historia clínica, la implementación de cuestionarios específicos validados de IF que evalúen la intensidad de los síntomas y el impacto en la calidad de vida permiten a priori la estandarización y reproductibilidad tanto en la práctica clínica habitual como en la investigación. Estos instrumentos se basan en la experiencia subjetiva de los pacientes y ninguno se correlaciona bien con parámetros objetivos. La puntuación de Wexner es uno de los más utilizados, permitiendo una medida de la gravedad inicial y de la respuesta al tratamiento rehabilitador o quirúrgico18. En los pacientes con EII y EPA la diarrea presente, incluso en los periodos de quiescencia, puede ser un factor limitante añadido para la aplicabilidad de los índices de IF. En general, las investigaciones publicadas de función anorrectal en la EPA no incluyen escalas validadas en la evaluación de la IF. Las pruebas complementarias en el estudio de la IF ofrecen información objetiva sobre la estructura y la función anorrectal. La manometría anal permite de forma directa evaluar los mecanismos de continencia y las alteraciones funcionales asociadas, información que es útil para explicar los síntomas o para modificar el tratamiento.

Estudios de la función anorrectal en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal

El objetivo de los estudios publicados que evalúan la función anorrectal en la EII es conocer las alteraciones fisiopatológicas en la competencia del canal anal y la coordinación sensitivo-motora rectoanal con el fin de dilucidar los mecanismos que conducen a la urgencia y a la IF. Se trata habitualmente de investigaciones heterogéneas, que incluyen un escaso número de pacientes y que, en general, no se centran específicamente en el subgrupo de pacientes afectados por EPA. Los estudios iniciales se realizaron desde una perspectiva quirúrgica, en una etapa en la que no se disponía de tratamientos médicos eficaces. Hay que destacar, que no hay ningún estudio que valore el impacto que sobre la función anorrectal haya podido tener la introducción hace casi 2 décadas del tratamiento con fármacos biológicos.

Los parámetros funcionales más frecuentemente utilizados para medir la competencia anal incluyen la presión máxima de basal reposo (PMB) y la presión máxima de contracción voluntaria (PMCV). En cuanto a la sensibilidad percibida por el sistema nervioso central ante la distensión rectal se valora la mínima sensación detectada por el paciente, la sensación de deseo defecatorio y la sensación máxima tolerable. Los estudios publicados hasta el momento actual utilizan la manometría convencional. En los últimos años se han introducido 2 nuevos sistemas de manometría: la manometría anorrectal de alta resolución de estado sólido (HRAM) y la manometría anorrectal de alta definición (3D-HDAM). Desde comienzos de 2015, 6 estudios incluyen pacientes con IF evaluados con los sistemas mencionados anteriormente, ninguno de ellos afectado por EPA19-24.

Enfermedad de Crohn

En los años 80, Buchmann et al.25,26 y Keighley et al.27 publicaron 3 estudios en los que se analizaba la función anorrectal en pacientes con EC. En el primero de ellos25 observan una relación inversa entre la capacidad rectal y el grado de proctitis en 25 pacientes con EC y afectación rectal en comparación con EC sin afectación rectal y controles sanos en quienes la capacidad rectal fue similar. Atribuyen sus hallazgos, por un lado, al aumento de la sensibilidad por daño en el plexo nervioso entérico por la afectación transmural de la EC y, por otro lado, al aumento de la rigidez de la pared rectal que produce la enfermedad.

Estos resultados contrastan con los obtenidos posteriormente por los mismos autores26 en un estudio de 39 pacientes con EC (20 con colectomía y anastomosis ileorrectal y 19 con colon «in situ») diseñado con el objetivo de correlacionar la urgencia defecatoria con el grado de proctitis. El 51% de los enfermos presentaban urgencia defecatoria. En este estudio no se encontró correlación entre la presencia de proctitis o la capacidad rectal y la urgencia defecatoria. Sin embargo, los casos con capacidad rectal muy disminuida (≤100ml) se observaron exclusivamente en el grupo de pacientes con urgencia. El número y consistencia de las deposiciones y la extensión de la enfermedad, con afectación siempre del intestino delgado, sí se correlacionaron con la existencia de urgencia defecatoria. En cuanto a las presiones del canal anal, no diferían entre los controles (20 sujetos sin clínica digestiva) y los enfermos. En este estudio, 15 de los 39 pacientes incluidos estaban afectados de EPA y, de estos, el 46% referían urgencia; sin embargo, no se describe en esta publicación un análisis de la función anorrectal ni de la sensibilidad de este subgrupo.

Keighley et al.27, en un estudio de función anorrectal en 33 pacientes con anastomosis ileorectal por colitis de Crohn, incluyeron 4 pacientes que posteriormente requirieron ileostomía definitiva por su grave afectación perianal. En este trabajo, 20 pacientes fueron evaluados con manometría anorrectal y estudio del volumen máximo tolerable previo a la intervención quirúrgica y 13 tras un periodo variable de 1 a 8 años después de la cirugía. En los resultados no se discrimina por la presencia o no de EPA. Los valores de PMB y PMCV fueron similares antes y después de la cirugía, así como el volumen máximo tolerado, a excepción de los pacientes que aún mantenían el estoma ileal con un volumen tolerable muy bajo. En este mismo trabajo se estudia además la función de otros 20 pacientes con colitis de Crohn sin anastomosis ileorrectal (7 con resección ileal o ileocecal, 5 previa a panproctocolectomía y 8 sin cirugía). La PMB y la PMCV eran similares en los 3 subgrupos (intervenidos, previo a cirugía y aquellos con tratamiento médico), observando una disminución en el volumen máximo tolerable en 5 de los pacientes que iban a recibir una panproctocolectomía, un paciente con resección ileocecal con marcada proctitis y un paciente sin cirugía pero con enfermedad extensa y afectación perianal. Los autores sugieren que el volumen máximo tolerable puede ayudar a predecir qué pacientes se pueden beneficiar de una colectomía total con anastomosis ileorrectal, puesto que los que tuvieron un volumen máximo tolerable menor de 150ml requirieron de estoma por enfermedad anorrectal progresiva sin que estuviesen afectadas las presiones del canal anal.

El estudio de Mareschal et al. evalúa específicamente 105 pacientes con EPA en la EC. En 31 de estos pacientes realizan un análisis del perfil presivo del canal anal antes y después de la cirugía de las lesiones perianales sin encontrar cambios ni en la PMB ni en la PMCV. Sin embargo, ambas eran significativamente más bajas ya antes de la cirugía que las obtenidas en un grupo control de 40 sujetos sin afectación intestinal ni anorrectal28.

En otro estudio, Kangas et al. valoran la capacidad esfinteriana funcional en 3 grupos de sujetos: 17 pacientes con EC y lesiones perianales, 46 sin EPA y 10 controles. El 22% del total de pacientes presentaban incontinencia parcial (heces líquidas o gases) o total; de ellos, el 41% presentaban lesiones anales y el 15% EC sin lesiones anales. La PMB y la PMCV estaban disminuidas en 3 pacientes con incontinencia permanente. Estos 3 pacientes habían sido sometidos a cirugía intestinal, además, uno de ellos a cirugía anal y otro tenía una estenosis anal. Los pacientes sin incontinencia o con incontinencia parcial tenían presiones similares a las del grupo control. El estudio de la sensibilidad y capacidad rectales no mostró diferencias entre pacientes incontinentes, continentes y sujetos control29.

Más recientemente, se ha publicado un estudio30 diseñado para detectar diferencias en la motilidad anorrectal entre los pacientes con y sin enfermedad anorrectal microscópica de Crohn, además de los cambios de la motilidad inducidos por la presencia de la enfermedad macroscópica. Los resultados muestran que la IF era más frecuente y grave en los pacientes con lesión micro o macroscópica frente a los que no tenían lesión. Asimismo, en 4 pacientes con afectación rectal y perianal, existía un acortamiento de la zona de alta presión y disminución de las presiones del canal anal, junto con alteración en la sensibilidad rectal y una disminución del umbral del dolor.

Además de los estudios de función anorrectal cuyo objetivo primario o secundario es establecer la relación de la afectación de la función esfinteriana o de la capacidad rectal con la urgencia y/o incontinencia en pacientes con diversos de grados de afectación rectal y perianal en la EC, se han explorado otros mecanismos que podrían estar implicados en la aparición de síntomas rectales.

Diversas observaciones han identificado mediante inmunohistoquímica y microscopia electrónica la afectación neurohumoral y morfológica del sistema nervioso entérico en la EC. La exploración de la integridad del sistema nervioso entérico es sencilla utilizando el reflejo rectoanal inhibitorio (RRAI). Un estudio en enfermos de Crohn sin afectación rectal ni perianal pone de manifiesto la pérdida del RRAI en el 44% de los pacientes, así como una disminución de la sensibilidad rectal sin afectación de las presiones del canal31.

La fatigabilidad del esfínter anal externo (EAE) es otro de los mecanismos implicados en la continencia que, a diferencia de la presión máxima de contracción que refleja la fuerza de contracción de EAE, ha sido poco estudiada. Los pacientes con EII (EC y CU) presentan un incremento de la fatiga del EAE, que es mayor en aquellos con incontinencia y urgencia anal, sin diferencias en la PMB ni en la PMCV32. Asimismo, la actividad inflamatoria evaluada con índices de actividad clínicos se asocia a mayor fatiga e IF33.

Si bien los estudios previos indican que la competencia esfinteriana está preservada en pacientes con EC sin cirugía de la región perianal, los datos sobre sensibilidad y capacidad rectal son contradictorios.

Colitis ulcerosa

No se ha publicado ningún estudio en el que se analice la alteración de la función anorrectal en los pacientes con CU y EPA. Sin embargo, la afectación rectal es la norma en estos pacientes, manifestándose con aumento de la frecuencia defecatoria, urgencia y en ocasiones IF que se ha relacionado con un aumento de la sensibilidad a la distensión rectal con preservación del RRAI, una baja complianza rectal determinadas con test isovolumétricos y un recto que responde con contracciones de alta presión a la infusión de líquido15,34,35. Esta respuesta rectal alterada a los estímulos estaría en relación con la gravedad de la actividad inflamatoria15, pero también con los cambios crónicos generados por sucesivos brotes de actividad36.

Un estudio reciente en pacientes con CU activa utilizando el baróstato rectal para conseguir una distensión isobárica confirma la disminución drástica de la complianza rectal (sin alteración de la respuesta sensitiva) y alteración en el RRAI, lo cual sugiere que no solo existen cambios en las propiedades viscoelásticas de la pared rectal, sino que estas se acompañan de afectación del sistema nervioso entérico, al menos durante los brotes de actividad inflamatoria37.

En los pacientes con enfermedad activa no hay anomalías de las funciones del esfínter, como ha quedado demostrado en varias publicaciones34,36-38.

Enfermedad perianal en la enfermedad inflamatoria intestinal. Seguimiento a largo plazo

Los datos de un estudio de 56 enfermos de EC o CU con EPA, con un seguimiento medio de 14 años, demuestran que a lo largo del tiempo la función anorrectal individual permanece estable. Las presiones esfinterianas, valoradas de forma global, fueron normales pero se observó una gran variabilidad en los valores individuales. De hecho, el 25% de los pacientes tenían una función anorrectal alterada, lo cual contribuía en estos casos a la presencia de incontinencia39.

Conclusiones

Los estudios de función anorrectal en pacientes con EPA y EII crónica muestran que en la EC cuando las presiones del canal anal están gravemente disminuidas se relacionan con la necesidad de cirugías sobre la región perianal y condicionan la presencia de IF. En los pacientes con CU las presiones anales son normales, incluso en los brotes de actividad, sin que existan datos concluyentes en la literatura sobre la competencia de los esfínteres en los casos de lesiones perianales. Se ha demostrado que en la EII la fatigabilidad de la musculatura estriada del EAE está incrementada, lo cual contribuye a la urgencia y a la incontinencia en estos pacientes.

El estudio de la percepción sensorial rectal muestra resultados más dispares en la EC, posiblemente por el diseño heterogéneo de las investigaciones llevadas a cabo en las cuales se incluyen pocos pacientes con EPA o bien no se analizan de forma separada. Por otro lado, la afectación del recto inherente a la CU condiciona una alteración manifiesta de las propiedades viscoelásticas de la pared rectal con disminución de la complianza.

Así pues, no existen datos en la literatura publicada hasta el momento que avalen la exploración sistemática con manometría anorrectal en los pacientes con EII y EPA. En la práctica clínica habitual, sería aconsejable la valoración funcional anorrectal en pacientes seleccionados o con IF que van a ser intervenidos de lesiones en la región anal, y antes de la cirugía restauradora del tránsito intestinal en aquellos con cirugía resectiva intestinal o cólica previa.

Responsabilidades éticasProtección de personas y animales

Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado

Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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